Escritos de la infancia – Volumen 2

Escritos de la infancia - Volumen 2

Escritos de la infancia - Volumen 2

Sumario

Sección I

CLINICA DE LOS PROBLEMAS DEL DESARROLLO

Nora Mokotoff / Patricia Enright / Stella M. Cañiza de Páez

Psico-pedagogía inicial.

De ser bebé a ser nene

Adriana Suliansky / Irene Wainztein

Lenguaje y psicopedagogía:

De disciplinas e interdisciplina. El caso Luis

Fernando Baralo

Lo que dicen los chicos que no hablan

Evelyn Levy

De las relaciones entre psicoanálisis y educación a la mediatización del aprendizaje del niño

Esteban Levin

La clínica psicomotriz

Alfredo País

Del lugar del analista en la clínica con niños discapacitados

Reportaje a Jorge Fukelman

Psicosis infantil: ¿un problema nosológico o un problema para los analistas?

Alfredo Jerusalinsky

Autismo: la infancia de lo real

Masaya Segawa

Patogénesis del autismo infantil temprano

Ernesto O. YValhberg

Psicofarmacología en niños, hoy (II)

Sección II

MIRADAS Y RECORTES DE DIVERSAS DISCIPLINAS

Mariana Páez

Reflexiones para compartir


Sección I

CLINICA DE LOS PROBLEMAS DEL DESARROLLO

Psico-pedagogia inicial

De ser bebé a ser nene

Nora Mokotojf

Patricia Enright

Stella M. Cañiza de Páez

Introducción. ¿ De dónde venimos?

Hace ya más de veinticinco años el equipo entonces dirigido por la Dra. Lydia Coriat, comenzó a preguntarse acerca de los avatares del ser bebé —bebé o nene chiquito, sin más calificativos— y de la multiplicidad de cuestiones que se le plantean a una pareja de padres, en particular, cuando los niños son portadores de déficits orgánicos capaces de producir discapacidad.

En el inicio muchas de estas preguntas no tuvieron respuesta. Pero acompañando a los papas en el sostenimiento de sus hijos y a éstos en su desarrollo, las respuestas que se armaron fueron tejiendo una red flexible y dinámica que constituyó el sostén teórico de una especificidad clínica: la estimulación temprana.

“Temprana” en la vida de los niños, en los comienzos de su desarrollo. “Estimulación”, no en el sentido de la búsqueda de determinadas respuestas o de bombardeo sensorial sino en cuanto a “alimento” para la actividad del niño, enmarcada en el deseo de los padres hacia ese hijo.

Por muchos años la estimulación temprana sostuvo a los bebés y a los niños pequeños hasta que su tratamiento pudiese articularse con otras prácticas pedagógicas o clínicas ya existentes, particularmente el ingreso a la preescolaridad o a la escolaridad y el abordaje desde disciplinas terapéuticas a ellas asociadas.

El incipiente corpus teórico no permitía aún fundamentar acabadamente las diferencias que ya se intuían entre distintas concepciones que circulaban denominándose de modo similar aunque enunciando prácticas distintas. Estimulación temprana, intervención temprana, educación temprana, estimulación precoz, fueron definiendo ofertas de abordaje en distintos ámbitos e instituciones. Otros en su deslizamiento, comenzaron a considerar “temprana” a toda intervención que se efectuara hasta el comienzo de lo que se consideraba aprendizaje sistemático, es decir, hasta la edad escolar.

Nuestro equipo mantuvo la preocupación de sostener teóricamente la práctica clínica de la estimulación temprana dirigida específicamente a niños de hasta tres años, con la participación directa de sus padres. Es decir, planteada a modo de abordaje de los pequeños a través de sus padres o de quienes cumpliesen su función.

La experiencia clínica y la reflexión teórica nos permitieron ir elaborando hipótesis y estrategias. Comprendimos que. para que un bebé pueda desarrollarse armónicamente, tiene que ir constituyéndose como sujeto deseante. Es como tal que emergerá quien desee jugar, moverse, comunicarse, interactuar con los objetos y con los otros, aprender…

Son los padres quienes arman el espacio que permitirá al niño posicio-narse en este lugar de sujeto deseante, ofreciéndole una red simbólica tejida con significantes que lo sostienen como hijo.

Los terapeutas acompañan este proceso y ofertan al niño situaciones que favorecen el desarrollo de sus potencialidades.

De acuerdo con lo planteado, la Estimulación Temprana tiene por objetivo fundamental intervenir para que aquel bebé que llegó a una familia portando una”dcficicncia” que lo aleja en lo real del hijo deseado, y que es “lomado” por esta diferencia que lo ubica como “ajeno” para estos padres, sea “adoptado” por ellos como hijo, es decir puedan recorrer el camino de la filiación.

Los diagnósticos tempranos, imprescindibles como sustento para iniciar los tratamientos, pueden provocaren este sentido “fracturas” tan expuestas que en ocasiones son muy difíciles de revertir. Depende en gran medida de cómo sea manejada la información, de la modalidad con que se intervenga desde la clínica, el que el bebe con patología pueda ser filiado, tener un nombre propio, volviendo a ocupar el lugar de hijo a pesar de la diferencia marcante respecto del hijo soñado.

Pero, ¿ qué pasa con este bebé a medida que va creciendo?

Este bebé mirado, hablado, movilizado y jugado desde el otro sin poder diferenciarse de éste, paulatinamente comienza a saberse distinto de su mamá, de quien lo mueve, del objeto que tiene en su mano. Empieza a discriminar yo y no yo, a presentarse como un otro, a hablar desde si mismo, a ser un nene al que ya no le basta que “se le” otorgue un lugar de hijo sino que pugna por posicionarsc en él. Como tal, comenzará a reconocerse como miembro de una parentela ampliada, a circular por su comunidad, transitará el proceso de las identificaciones.

De la filiación a la identificación… de ser bebé a ser nene.

De Estimulación Temprana a Psico-pedagogía Inicial

Llegamos entonces a reconocer en la práctica clínica de la Estimulación temprana momentos con especificidades propias que señalaban etapas diferentes en el proceso de desarrollo de los

niños, en los cuales el posicionamiento de cada uno de los protagonistas presenta características peculiares.

Estas diferencias plantearon la necesidad de proponer abordajes distintos nominados como Estimulación Temprana y Psico-pcdagogía Inicial, entendiendo a ésta última como la intervención pedagógico-terapéutica que sostiene al niño pequeño constructor de conocimientos y sujeto descante en constitución, en este proceso de apropiación de los valores de la comunidad de pertenencia.

Desarrollo

Dónde estamos? Hacia dónde vamos?

El lugar de la escena

La Psico-pcdagogía Inicial como intervención terapéutica de un niño pequeño con problemas de desarrollo es para nosotros el “annado de una escena” diferente a la de la Estimulación Temprana.

Escena en que el niño y sus padres tienen una posición distinta, que reconocemos y una intervención del terapeuta que articula una mirada especial en un momento que expresa diferencias.

Volviendo nuestra mirada a la Estimulación Temprana, en términos de proceso dinámico, constructivo, constitutivo, hablamos de un progresivo camino que va “desde la filiación a la identificación”, “del ser hijo de… a ser miembro de una familia” “a ser un niño que comienza a circular por su comunidad”, “de ser bebé a ser nene”, “de ser filiado con un nombre propio a ser identificado con un apellido”.

La modalidad propia con la que un niño y su familia pivotea entre estas posiciones en este proceso en que confluyen su constitución subjetiva, su construcción cognitiva, su incipiente socialización, define las características con que se efectuará la apertura hacia el nuevo espacio que propone la Psico-pedagogía Inicial.

El nene de la Psico-pedagogía Inicial

“Julieta le dice ‘tau’ a su mamá y entra sola al consultorio (…) Saca un recipiente con plastilina c intenta moldearla; ‘papa’ dice mientras señala la cocinita: coloca trocitos de plastilina en una cacerola, revuelve con una cucharita, ‘enciende’ la cocina manipulando las perillas y coloca la olla al fuego. Continúa revolviendo (…)

Posteriormente, toma una cartuchera, abre el cierre y saca marcadores. Garabatea con distintos colores. Toma una serie de dibujos, entre ellos, algunos realizados por ella en la sesión anterior y verbaliza ante cada uno ‘mío’. Luego indaga a la terapeuta sobre cada uno de ellos: ‘¿mío?’. Cuando se le contesta que ‘esc es de otro nene’, lo loma, realiza en su parte superior trazos mientras los corresponde fonéticamente con un ‘c-to-c-mí-o’. Toma algunos dibujos y los coloca vcrticalmcntc sobre el armario, exhibiéndolos…”. (Julieta, 3;1- Segunda sesión de Psicopcdagogía Inicial).

“Juan entra al consultorio con el terapeuta pero no permite cerrar la puerta. Lanza las pelotas y arrastra una tortuga de manera tal que hacc desplazar sistemáticamente dichos objetos fuera del consultorio, hacia la sala de espera. Se dirige tras ellos en su búsqueda y, en la sala de espera, desvía su mirada hacia su madre que tiene fija su vista en él. Desde allí, vuelve al consultorio”. (Juan 2; 10)

Nos referiremos al niño de la PI intentando generalizar ciertos conceptos pero enfatizando en la singularidad con que cada nio y su familia se ubican en esta situación.

Tanto Julieta como Juan entran solos, con su terapeuta de PI, al consultorio. Durante los últimos tiempos de Estimulación temprana ha venido “jugándose” este cambio y continúa haciéndolo durante el tratamiento de PI.

Comenzando a apropiarse de la función simbólica, o en los últimos estadios de la inteligencia sensorio motriz, estos niños ya conciben un universo con objetos sólidos, móviles independientes de su propia acción que se desplazan en un espacio y un tiempo próximos homogéneos y coherentes.

“En tanto la interacción del sujeto y el objeto se presenta bajo la fonna de intercambios de débil amplitud en una zona de indiferenciación, el universo aparece como dependiente de la actividad propia, aunque esta se ignore a si misma como subjetividad. Por el contrario, en la medida en que se amplía la interacción, el progreso del conocimiento en las dos direcciones complementarias, de las cosas y del sujeto, permite a éste situarse entre ellas como una paite en un todo coherente y permanente”. (Piaget, 1985)

Es en este espacio en que, entonces, pueden separarse de su mamá para volver a reencontrarla regresando un trayecto en su sentido inverso, apropiándose de recorridos, armando un mundo cada vez más amplio en el que pueden desplazarse, descubrir caminos, combinarlos, efectuar rodeos.

Observamos que el niño en determinado momento de su historia cambia sustancialmente la esencia de su actividad. Aunque sin abandonar las estrategias que empleaba hasta el momento, para esta etapa ya afianzadas, incorpora paulatinamente un nuevo modo de accionar sobre el mundo que lo rodea: la representación mental, la simbolización.

Ya no se limitará a usar esquemas de acción simples, complejos o su combinación sino que comenzará a manejarse a través de esquemas representativos. Transcenderá el límite de la acción inmediata sobre los objetos, las personas, los espacios porque podrá, si lo desea, representarse a través de imágenes mentales los pasos necesarios para resolver una situación o evocar a través de significantes diferenciados que hagan referencia a esos objetos, personas o situaciones.

Esta nueva posibilidad que, al comienzo, permanece muy “pegada” a la acción propia y teñida de la subjetividad y egocentrismo característicos del niño en esta etapa, es parte de lo que marca y posibilita un cambio: cambia el tratamiento, cambia el nombre de la especialidad, cambia el terapeuta, cambia la mirada de los padres. Y es, a su vez, este cambio de mirada lo que posibilita este despegue en la actividad del niño, este otro posicionamicnto que implica una posibilidad de autonomía creciente, una separación paulatina y cada vez más real del adulto.

Ya diferenciado de su mamá, en una estructura familiar que ha podido articular este “corte” que le pennite decir “chau” y reencontrarse con un “hola”, puede simbolizar esta desaparición, dar representación a esta ausencia poniéndola en juego con sus propios contenidos.

Para poder soportar esta ausencia, este corte, para poder ser él quien dirija su accionar, es necesaria una transformación de su pensamiento que no se restringirá al presente sino que se extenderá en la evocación, en una incipiente anticipación que lo conducirá a un “encuentro con la realidad en niveles cada vez más profundos de comprensión y aprehensión” (Radrizzani G.A.M, González, A., 1987). Es así que el lenguaje, el juego simbólico, la imitación diferida, la imagen mental, el dibujo, constituyen el bagaje cognitivo con el que comenzará a contar para nombrar, jugar o dibujar esa realidad no presente, para anticipar procedimientos no creados aún.

Juego

Nos encontramos entonces con niños que, en transición desde los rituales lúdicos sensorio motrices o ya instalados en un juego simbólico de determinada complejidad, nos muestran que un corte se está operando dando lugar a un progresivo desplazamiento simbólico sobre objetos sustitutos que aluden a un “objeto ausente”.

Que comienzan a poner en escena los significantes que ellos mismos crean: ya no se trata de “ser jugados” sino de proponer un jugar, de “ser hablados” sino de proponerse hablar, de ser sólo “objeto del deseo del otro” sino de comenzar también a apropiarse de “sus” deseos, despegándose paulatinamente de un juego que es mera imitación.

Volviendo a los ejemplos, si seguimos a Piaget, Juan desarrolla un juego netamente de ejercicio (lanzar, arrastrar objetos). No obstante, si nos centramos en su significación (articulada con otras sesiones con juegos similares), propone un encuentro/desencuentro con la madre de cuya mirada no logra aún desprenderse.

Julieta realiza un juego claramente simbólico, con escenas armadas con cierta complejidad y una representación gráfica en la que se esboza cierto simbolismo. Manifiesta con su “eto-e-mi-o” la necesidad de apoderarse de un espacio propio, particularmente significativo en un momento de reciente pasaje en que terapeuta, sala, materiales, deben ser apropiados por ella.

Dibujo

Los chicos comienzan a realizar trazos gráficos en distintos planos (papel, pizarrón, mesa) sin darles significación primero, otorgándosela después.

Estas primerísimas producciones gráficas “formaciones figúrales aún no figurativas, compuestas por trazos que en su futura gcometrización se volverán líneas y círculos, masas que tienden al óvalo, vacías a veces, llenas otras pero siempre sin diferenciación interna” (Rodulfo, M., 1992) significan el comenzar a dejar marcas propias en un espacio que se abre, el del papel, y cuya lectura nos permite ir acompañando este proceso de apropiación simbólica que realiza el niño.

“Espacio blanco que se poblará de marcas, trazos, archiescrituras, letra, en fin, bajo las apariencias del mamarracho en desorden. ¿Hecho simple del crecimiento? Antes bien, resonante acontecimiento vital, he aquí la pulsión encamada en lo que antes de su paso era una simple caja de pinturitas”. (Rodulfo, M. 1992)

Estos dibujos, desde el punto de vista de la construcción del espacio gráfico, tiene sus raíces en la pura acción sensorio-motriz emparentada con un juego de ejercicio (Piagct) c irá transformándose hacia lo representativo, significante que aludirá a diferentes contenidos o significaciones.

Este nuevo hecho de transponer en el papel un determinado contenido se irá enriqueciendo con la representación de relaciones topológicas —primero aisladas y que luego irán coordinándose— que caracterizará las primeras figuras “diferenciadas”. Así, desde la aparición del garabato nominado, se abstraerán formas, se inaugurarán figuras humanas, monigotes en los cuales ojos, boca serán incluidos en la cara, y se esbozarán prolongaciones: piernas, luego brazos, luego tronco. El dibujo pasará a ser un medio para expresar cierta significación.

Lenguaje

Se nos presenta un niño “en búsqueda de la lengua, para apropiarse de su lenguaje” (Giuliani, N., Baralo, F., 1993).

Con una jerga que incorpora cierta entonación y comienza a dirigirse a un otro, como interlocutor válido incluido en un diálogo, en tanto previamente haya sido colocado en esc lugar.

Jerga que irá diferenciándose en deícticos, en el intento de nominación, en el armado de frases sencillas … Complicado proceso que cada niño recorrerá desde su singularidad. Y que, con la aparición del primer pronombre, expresa el encuentro de una nueva posición: ya podrá nombrarse, autonominarsc como “yo”.

“De las cosas y su denominación a nombrarse a sí mismo como una cosa más en el mundo. Alejarse paulatinamente de la concrctud para ir apropiándose con un “mi-mío” de los objetos del mundo para indicar su particular posición con respecto a los objetos, para marcar entonces su lugar”. (Giuliani, N., Baralo, F. 1993)

—¿Mío? —pregunta Julieta acerca de uno de los dibujos.

—No. Esc es de otro nene.

—“E-to-e-mí-o!” —dice, mientras lo reafirma con los trazos que “escribe” en la parte superior de la hoja.

Los papás

La participación de los papas en el abordaje específico del niño que propone la Psico-pedagogía inicial, aparece expresada en una modalidad de intervención que se va armando desde las últimas etapas de la ET.

La posibilidad de corte, de discriminación que se opera en la relación del niño con el otro, se plasma en la práctica clínica en una diferenciación de espacios: el niño sólo con la terapeuta y los papás, que ya no compartirán sus sesiones, con un ámbito y tiempo propios en reuniones periódicas con el terapeuta de PI.

Esta modalidad de participación, que apunta a mantener y enriquecer el compromiso de los padres como sosten del crecimiento y desarrollo de sus hijos, podrá tomar diferentes características que dependerán de lo que cada situación requiera.

En este momento especial del devenir del niño y su familia, los padres abren nuevas preguntas, irrumpen en ellos nuevos temores, viejos fantasmas: “¿va a hablar bien?”, “¿logrará hacerse entender?”, “¿hasta dónde va a aprender?”, “ ¿podrá ira escuela común?”, “¿va a lograr pedirme ‘caca’?, “¿cuándo va a dejar de usar los pañales?”, “¿y jugar con los otros chicos?”, “¿lo discriminarán?”, “¿lo aceptarán en la escuela con ‘su problema’?” …

Momentos en que nuevamente irrumpe lo desconocido en este chico, la diferencia, que “invade” su singularidad y la oculta bajo “su problema” cuando se le imponen nuevas pruebas: adquisiciones propias de su crecimiento, de su autonomía, cuando “se sale” a la comunidad. Interrogantes, dudas que reaparecerán expresadas en diferentes versiones en cada uno de los momentos críticos del desarrollo y que el terapeuta ayudará a desplegar para comenzar a buscar respuestas.

El nene y los otros-pares

Los otros niños pares comienzan a cobrar un significado diferente en la vida del pequeño. Este comienza a circular por la comunidad, sale al encuentro de los otros chicos en la plaza, en las reuniones infantiles y también en ámbitos más formales: el grupo de socialización, el jardín.

¿Qué le propone este otro-par en este momento de su desarrollo?

Le ofrecerá una imagen especular que lo refleja, reafirmando su posición subjetiva como discriminado del otro. Otro que será recortado desde una semejanza con el niño mismo, como un intento de reconocimiento desde identificaciones narcisísticas.

Le presentará límites a su acción, a su espacio, proponiéndole (o imponiéndole) demarcar lugares diferenciados para cuyo annado deberá competir… y compartir.

Se ofrecerá como modelo a observar, a imitar invitándolo a verdaderos procesos de interacción imitativa.

Representará una fuente de perturbaciones que lo lanzará a la búsqueda de procedimientos para compensarlas.

Comenzará a ser nominado por otros diferentes a su familia: con su nombre, con un gesto significante.

Lo incitará a un “diálogo” corporal, gestual, de miradas o de palabras que representan un “ida y vuelta” de mensajes dirigidos a un otro.

“Los estudios psicogcnéticos muestran a los niños como sujetos que construyen sus objetos en diferentes dominios.

Ahora bien, dicha construcción se lleva a cabo en la interacción social con un otro, discutidor o contrincante y, además, en condiciones sociales e históricas precisas”. (Castorina, J., 1990)

Con las particularidades de este momento de la historia del nio, en que el otro comienza a ser recortado desde el compartir un espacio, un tiempo, los materiales, iniciándose un camino hacia la reciprocidad y hacia la cooperación en sentido estricto, el otro par se ofrece en una interacción que contribuye a las “construcciones individuales” (Castorina, J., 1990) y a su “constitución como sujeto”.

La intervención terapéutica

Una vez que hemos descrito al niño de la Psicopcdagogía Inicial, nos es necesario definir nuestra intervención específica como terapeutas de niños que, además de atravesar esta etapa tan particular, portan sobre sí el peso de sus trastornos de desarrollo, de “no responder del modo csperablc” para su edad cronológica, de ver lcntificado o “empastada” la adquisición de estrategias más complejas. Y que, por otro lado, muestran a través de su juego la problemática particular que los aqueja.

Nuestro modo de acercamiento a los niños es a través del juego: juego diagnóstico en las primeras entrevistas, juego terapéutico en las siguientes.

En esc “jugar” en sesión, en el cual se reproducen modelos imitados, se incluyen dibujos y palabras, el niño plasma sus propios fantasmas, crea activamente sus versiones para enfrentarse a lo que lo rodea, para elaborar y acortar la distancia entre lo que sus padres esperan de él, soñaron para él y lo que su realidad y su presente le imponen. “Asimila deformantcmcntc” el mundo como manera de dominarlo, de recrearlo.

Y en este “transponer simbólico” utiliza sus esquemas de conocimiento, los objetos le oponen resistencia, se perturba, intenta reequilibrarse.

Como terapeutas observamos, adoptamos los roles que los chicos nos adjudican transformándonos en juguetes (juguetes-objetos, juguetes-personajes), formulamos hipótesis acerca de la significación subjetiva de esc jugar, de los procesos cognitivos que subyaccn a las estrategias y procedimientos que despliega y, en base a ellas, nos proponemos como interlocutores participantes enmarcados en un proceso de “demanda-interpelación”.

“La formulación demanda-interpelación” supone intervenciones específicas en relación a los distintos objetos y sistemas de conocimiento y retrabaja aspectos del movimiento de la transferencia, diferenciándose de una clínica de la abstención o de la planificación” (Lcvy E. 1990).

El equipo de Psicopcdagogía Inicial retrabaja en conjunto en forma constante las alternativas del proceso terapéutico de cada niño y es sostenido por el equipo intcrdisciplinario institucional. Este,desde la especificidad de cada uno de sus miembros, aporta elementos para responder aquellas preguntas que nos aparecen sin respuestas y promueve a la reflexión acerca del niño y del lugar que cada profesional ocupa en relación con los pacientes y su familia facilitando los corrimientos que puedan ser necesarios cuando algún deslizamiento se detecta en la intervención terapéutica.

A modo de aclaración

Este desarrollo ha intentado esbozar, como introducción, la problemática que nos ocupa en la especificidad de la tarea de la Psicopcda-gogía inicial.

Por pretender ser sólo una introducción, el contenido esbozado podría extenderse en cada pregunta que nos hacemos a diano, en cada reflexión teórica a que nuestra práctica clínica con cada paciente, nos lanza.

Con estas precauciones pretendemos sea leído este artículo: hemos puesto en palabras el acontecer del nacimiento de nuestro equipo, de su crecimiento c intentamos seguir construyendo un camino. Camino no lineal ni predeterminado que, en ocasiones, nos obliga a detenemos para repensar nuestro recorrido antes de decidir con qué rumbo proseguiremos nuestra marcha.

Bibliografía

Castorina, J.: Problemas en psicología genética, Ed. Miño y Dávila, Buenos Aires, 1990. Cap.”La posición del objeto en el desarrollo del conocimiento”, pág. 53.

Freud, S.:Más allá del principio de placer, punto II, Ed. Biblioteca Nueva, Madrid, 1973.

Giuliani, N., Baralo, F.: “Reflexiones sobre la adquisición del lenguaje. Camino hacia los pronombres personales”. Publicación FEPI 1993 Escritos de la Infancia N9 1, pág. 76.

Levy E.: “Posición e intervención en la dirección del tratamiento psicopedagógico”. Panel 3er. Congreso Nacional sobre Aprendizaje – 7mas. Jomadas Nacionales, Septiembre de 1990.

Piaget, J.: La formación del símbolo en el niño, Ed. Fondo de Cultura Económica, Buenos Aires, 1961.

___:    El nacimiento de la inteligenc ia en el niño, Ed. Aguilar, Buenos Aires, 1974.

___:    La construcción de lo real en el niño, Ed. Psique, Buenos Aires 1985. Cap. “La elaboración del universo”, pág. 320.

Radriz/.ani Goñi, A.M. y González, A.: El niño y el juego, Ed. Nueva Visión, 1987, Cap. “Significación cognitiva del juego”, pág. 21.

Rodulfo, M.: El niño y el dibujo. Estudio psicoanalítico del grafismo y sos funciones en la construcción temprana del cuerpo, Ed. Paidós, 1992. Cap. “La formación de la subjetividad y sus tiempos”, pág. 75.


Lenguaje y psicopedagogia: de disciplinas e interdisciplina. El caso Luis

Adriana Suliansky

Irene Wainsztein

Presentación

En el presente escrito intentaremos conccptualizar las intervenciones realizadas en el marco de los tratamientos de lenguaje y psicopedagogía con nuestro paciente Luis.

Este niño que padece síndrome de Down tiene actualmente 10 años. Su madre Mana tiene 35 años y es asistente social. Su padre, Luis tiene 45 y es empleado. Luis tiene dos hermanos, Leonor y Juan de 12 y 7 años respectivamente.

A partir de las interconsultas llevadas a cabo, en las que confrontábamos y analizábamos la evolución del niño, surgió nuestra inquietud de transmitir esta experiencia compartida.

Los logros alcanzados por Luis nos llevan a corroborar y a seguir sosteniendo determinada posición teórica en relación al trabajo con niños con problemas del desarrollo.

Introducción

Síndrome de Down. Una patología. En derredor muchas “frases hechas”. Tabúes y prejuicios: “son niños alegres”, “son cariñosos”, “les gusta la música”, “no se alfabetizan”.

Creer esto cierra la posibilidad de descubrir a cada niño en su singularidad. Sin embargo, nada está fijado de antemano y saberlo nos permite recorrcr un camino cuya dirección es dibujada por el niño y las vicisitudes de su crecimiento.

Sabemos que el nacimiento de un niño con síndrome de Down implica una ruptura en la ilusión de una pareja acerca del lugar que este hijo vendría a ocupar. Una herida, un dolor, un descncuentro que de un modo u otro deberá resolverse. A veces, la negación determina una posición sobre-exigente: se abruma al niño con expectativas desmedidas. Otras, centrados en la falta, se le niegan sus posibilidades de desarrollo y crecimiento.

Sea como fuera, esto hará marcas en el proceso de constitución subjetiva del niño.

El sujeto se constituye en el campo del otro y es allí también donde quedan jugados sus aprendizajes, ya que éstos forman parte de su constitución. Si no hay un otro que espere que un niño aprenda (a hablar, a vestirse, a escribir), difícilmente estos aprendizajes puedan ser incorporados.

La posibilidad de aprender estaría determinada por el hecho de que haya alguien (madre, institución, escuela), que demande adecuadamente.

Se podrá aprender si el otro no lo sabe todo; no puede decirlo todo. Si el otro está incompleto y permite la constitución de un sujeto deseante.

“Un sujeto con síndrome de Down puede no presentar trastornos, entendidos como conflictos con el aprendizaje, si su entorno demanda proporcionalmcnte”.

Aprenderá con su ritmo, más lentamente, sin sepultar su deseo de saber. Su deficiencia podrá poner límite al quantum de su conocimiento pero no a las posibilidades de buscarlo y utilizarlo inteligentemente (Baraldi, 1989).

La llegada de Luis

Los padres llegaron a la consulta en el centro Dra. Lvdia Coriat en diciembre de 1983, cuando Luis era un bebé de un mes. Habían recibido el diagnóstico cinco horas después de su nacimiento.

Durante el primer año de vida las cosas no fueron fáciles: bronquitis a repetición, problemas de alimentación, un soplo funcional, pasividad y cansancio, lentitud en la adquisición de las pautas madurativas.

El impacto, la repercusión de su nacimiento y de las visicitudes que lo acompañaban comenzaron a trabajarse en el tratamiento de estimulación temprana.

A los 3 años, dado el retraso y la inhibición que se observaba en el desarrollo psicomotor, se consideró necesario realizar una intervención en este campo. En el transcurso de este tratamiento, Luis fue pasando de la

inhibición a la exploración y de la pasividad al despliegue de situaciones lúdicas.

El nacimiento de su hermano Juan, cuando Luis tenía 3 años, el aprendizaje del control de esfínteres y la integración a un grupo de socialización, fueron instancias importantes en este período.

Las adquisiciones de Juan en su desarrollo, fueron enfrentando a Luis con sus limitaciones. Sin embargo, estos logros lo lanzaban a la búsqueda de nuevos aprendizajes. Así fue como la rápida adquisición del lenguaje en Juan, planteaba diferencias. En un comienzo, Luis participaba del festejo de los padres hacia Juan, ante la aparición de sus primeras palabras; luego se fue quedando callado y triste. Luis que hasta ese momento se expresaba aún corporalmente, se sentía interpelado por este hermano que ahora introducía la palabra entre sus cuerpos y sus juegos.

Este lugar, Juan lo jugó nuevamente, algunos años mas larde, cuando ingresó a la escuela primaria. En esc momento, “casualmente” Luis comenzó a interesarse y a preguntar por la lcclo-cscritura. Así, juntos, iniciaron el proceso de alfabetización.

En su competencia con Juan, había un punto en el que Luis se sentía ganador; el, y no su hermano, se llamaba Luis como el padre.

Los padres presentaban a Luis como un niño creativo, conciliador, interesado por la cosas. Valoraban y reconocían cada nueva adquisición, respetaban sus tiempos y lo acompañaban en sus procesos lcntificados. Mostraban una actitud de apertura y respeto hacia aquello que se les ofrecía. Su capacidad de reflexión y autocrítica revelaba un registro poco común. Esto les permitía ver a Luis con sus posibilidades y limitaciones.

En las entrevistas dccían:“Nosotros intelcctualizábamos, veníamos, aceptábamos pero ahora vemos que en realidad no lo sentíamos”…; “el cambio de Luis fue nuestro cambio…Nosotros nos conectamos con el y le dimos la posibilidad de ser”: “Al año y medio se despabiló… nosotros nos despabilamos”; “No esperamos que sea un orador. No somos sobreexigen-tes. La expectativa es que se destrabe, que se pueda largar a hablar. Nos importa que pueda estar más cómodo, que logre fluidez para comunicarse con nosotros y con los otros. ¿Será eso la sobreexigencia?”

Estas frases fueron marcando un lugar para Luis, posibilitándole constituirse como un sujeto independiente y autónomo.

En los tratamientos de lenguaje y psicopcdagogía, Luis se caracterizó por ser un niño con posibilidades de lograr un encuentro con el otro sin distancias excesivas ni pegoteos. Con soltura y confianza, podía llevar adelante sus propuestas c ideas. Ante la presentación de distintos elementos, Luis desplegaba riqueza y creatividad en el desarrollo del juego simbólico.

Los títeres, autos, muñecos, animales… le permitían armar secuencias novedosas que se enriquecían con nuevas asociaciones. Desfilaban por este escenario diversos personajes: el papá, los hermanos, el doctor y otras figuras que surgían de su vida cotidiana. La familia Simpson, las Tortugas Ninja, los Ca/,afantasmas, Carlín, entre otros, tomaron pane de nuestras sesiones.

Los detalles que aparecían, tanto en el juego como en sus dibujos, revelaban su capacidad de observación y el buen nivel en el área de la representación gráfica.

Una pregunta se mantuvo abierta mucho tiempo. ¿Por que el nivel, presente en el dibujo, en el juego, en sus discursos y argumentaciones, no se reflejaba suficientemente en el nivel de lenguaje expresivo y en sus producciones lccto-escritas y numéricas?

Este interrogante fue guiando la dirección de ambos tratamientos; apuntando a descubrir la lógica de esta disparidad y apostando a que sus posibilidades intelectuales pudieran también expresarse en estas áreas.

La terapia del lenguaje

Cómo pensar nuestro lugar sin un “aquí” que ubique el cuerpo propio. Cómo recuperar nuestro “ayer” si no es a través de la palabra. El mundo en que vivimos se organiza en un espacio y un tiempo, coordenadas que se entrecruzan en función de un sujeto que se enuncia como un “yo” en relación a un “tú”. Cada niño llevará a cabo esta construcción en la adquisición del lenguaje. Sabemos que un niño al nacer se encuentra en un estado de indefensión total; por eso entrará en una trama simbólica en la que cada una de sus producciones deberá ser interpretada por otro. Esc otro dará sentido a sus llantos, a sus movimientos, a sus muecas y al hacerlo pasará por su propia subjetividad lo hecho por el bebé. Podrá, por ejemplo, significar su llanto como un llamado de hambre y acudir con alimento o bien captar un movimiento como un dolor de panza y mecer al niño para calmarlo. Son los primeros intercambios; el diálogo tónico; las diferencias que marcan encuentros y dcscncuentros y un camino para pasar de lo corporal a lo verbal, del llanto a la palabra.

En el ejercicio de la función materna se juega algo de la ilusión. Esto está presente al otorgar significado a las manifestaciones del bebé, al recibir sus vocalizaciones como un decir, al hablarle como si pudiera comprender. Uno de los primeros rasgos que un bebé percibe del lenguaje es la voz.

La voz familiar que con su tonalidad se toma reconocible. Esa voz que como un hilo invisible envuelve y contiene al bebé. Esa voz en la que viaja todo el sentir del otro y que por eso lleva en su timbre los contrastes de las distintas emociones. Winnicott plantea que un niño necesita para pasar del principio de placer al de realidad una “madre suficientemente buena” (que no tiene por que ser la biológica). Al principio la madre lleva a cabo la adaptación activa a las necesidades del niño y las disminuye poco a poco, según la capacidad creciente del bebé para tolerar la frustración. Al comienzo la madre está pendiente del niño y le ofrece la oportunidad de crearse la “ilusión” de que su pecho es parte de él, de que lo que él necesita existe. La tarea posterior de la madre consiste en desilusionar al niño en forma gradual; a medida que él progresa va retirándose de a poco. Llega un momento en que la criatura puede esperar unos minutos porque los ruidos de la cocina o la voz de la mamá le anuncian la pronta aparición de la comida. Ya puede aplicar esos sonidos a su capacidad de espera.

El niño transita de la “dependencia absoluta” a la “dependencia relativa”, de la “ilusión” a la “desilusión”, descubriendo los contrastes que organizan la realidad. Adentro-afuera; cerca-lejos; presencia-ausencia; la ausencia del objeto dará lugar a la palabra que mediatiza el pedido.

En la construcción del lenguaje hay un juego permanente entre dos polos: lo subjetivo y lo objetivo. Por un lado, como enuncia Saussure,“decimos hombre y perro porque antes que nosotros se dijo hombre y perro”. La lengua con su legalidad siempre nos precede, está antes de nosotros. Por otro lado, existe, cobra vida, cuando alquicn se apropia de ella y dice. Por lo tanto, la lengua simpre llega encamada en un otro. Al recibirla ya no es un fragmento de un código objetivo, tiene la forma de un enunciado, la marca del sujeto de la enunciación, el sello de su singularidad. Al adquirir el lenguaje, cada niño hace un recorrido en ese sentido para poder ubicarse a mitad de camino entre el cuerpo y el código, entre lo personal y lo convencional. Según Gori: “El niño debe adquirir reglas que disminuyan su libertad de manipuleo del lenguaje y le confieran una cualidad objetiva. A partir de entonces no volverá a encontrar esa libertad de juego ‘primitivo’ con el no-sentido de las palabras, salvo en el chiste o la poesía” (Gori, 1986).

Acompañar al niño en este proceso, eligiendo los momentos y el modo de ofrecerle nuestras técnicas, es parte de nuestra tarea como terapeutas del lenguaje.

Cuando Luis tenía 5 años y 7 meses finalizó su tratamiento de psicomo-tricidad y se decidió que lo más indicado en ese momento era un tratamiento de lenguaje.

La evaluación mostraba que en el plano de la comprensión Luis presentaba un nivel muy satisfactorio. Al hacerle preguntas referidas a situa-cioncs cotidianas o ante consignas con elementos y variables espacio temporales conocidas por él, las respuestas eran adecuadas. En el aspecto semántico se veía que disponía de un amplio vocabulario que utilizaba correctamente en la comprensión. Aplicado al plano expresivo, al denominar objetos o imágenes aparecían sobreextensiones semánticas o usos de palabras cuyos rasgos de diferenciación pasaban aún más por una construcción “personal” que por un recorte basado en las normas convencionales. Por ejemplo:

Luis: —¡Qué pinta!

Terapeuta: —¿Qué quiere decir “qué pinta”?

Luis: —Que va a trabajar.

Puede observarse que la expresión metafórica “¡Qué pinta!” quedó en un comienzo ligada a la percepción del papá que se va a trabajar. Tendrá que ser oída y pronunciada en diferentes instancias para que el niño vaya delimitando el campo en que el uso de dicha exclamación sea liguísticamcntc pertinente. Debemos recordar que este mecanismo configura una parte del armado semántico; paralelamente hay otro proceso singular por el cual cada palabra tendrá una cierta “valencia” y quedará asociada a otras según la historia particular del sujeto.

En lo sintáctico, Luis formaba frases de hasta tres o cuatro palabras yuxtapuestas. Frases cuyos componentes revelaban un orden y una síntesis coherente, ya que él seleccionaba aquellas palabras de significado más inclusivo, que aún en ausencia de nexos conjuntivos y preposicionales podían comunicar un sentido. (“Chau, papi tabajo”, o sea “Chau, papi se va a trabajar”).

En el aspecto morfológico había una estructura más rudimentaria. Se notaba que estaba transitando un pasaje: de un nivel onomatopéyico (“miau” por gato; “ico” por caballo; “gol” por pelota), a uno más evolucionado, en el cual desde una estructura bisilábica, intentaba producir las palabras. (Ej.:“cane” por carne; “noia” por zanahoria; “pato” por zapato).

En cuanto a la estructura fonológica, Luis podía diferenciar y producir todos los fonemas, excepto la “d”, “g”, “r” y “rr”. Sin embargo en muchos casos la producción correcta sólo se daba al repetir. Esas mismas oposiciones que él era capaz de percibir y respetar sostenido por el adulto, no podía mantenerlas por él mismo y utilizarlas al hablar espontáneamente.

Por ejemplo, si yo le hacía notar que se dice “sí” y no “chf’, Luis podía corregirlo, pero cuando volvía a decirlo espontáneamente, aparecía nuevamente el “chí”. Había una serie de dislalias sistematizadas, tales como “n” por“g” (“nande” por grande); “ch” por “s” (“chopa” por sopa); “m” por“b” (“meno” por bueno). Además utilizaba algunas palabras y frases incorrectas que estaban fuertemente arraigadas: “pivo” en vez de colectivo, “no ma ió” proveniente de “no ma queio” (no quiero más). A nivel de la elocución aparecían también dos síntomas frecuentes que estaban relacionados, a mi entender, con el proceso de constitución subjetiva: tartamudez y ecolalia. La tartamudez se expresaba a través de repeticiones o bloqueos iniciales. A veces, cuando Luis quería mantener un diálogo o relatar algún acontecimiento, se trababa; aparecía un bloqueo, una detención, un corte en la respiración y luego la resolución a través de la producción de una “nnn” alargada, que iniciaba la palabra en cuestión y permitía poner en marcha el sutil funcionamiento fonatorio. (“nnnqueca” por manteca, “nnntapa” por tapa).

Otras veces había una repetición de la primera sílaba acompañada de una gran tensión facial, que luego permitía la salida de la palabra como un disparo, (“co co co comía” por comida ).

Con respecto a la ecolalia, se notaba que por momentos, ante cualquier pregunta, Luis repetía mecánimente la última palabra de su interlocutor. Por ejemplo, yo le preguntaba “Jugaste?” y el repelía “¿jugaste?”. Estas manifestaciones me hacían pensar en su historia: en la inhibición como un rasgo suyo que se había expresado antes corporalmente y ahora a nivel de la palabra, frenando la acción, el movimiento, tergiversando la expresión de un deseo propio que intentaba articularse en un hacer y en un decir. Pensaba en lo difícil que le resultaba ubicarse como sujeto de la enunciación, en el lugar del “yo” que se compromete, que se juega en lo que dice.

En la respuesta ccolálica se veía como él quedaba adherido al discurso del otro; no podía aún correrse de ese lugar y disponer del lenguaje para elaborar su propia respuesta.

En síntesis, surgía de esta evaluación un defasaje importante entre la excelente comprensión de Luis y sus posibilidades de elocución. En este nivel ciertos síntomas expresaban dificultades en la estructuración psíquica (como la tartamudez y la ecolalia), y otros expresaban una lenificación en el proceso de discriminación y reconocimiento de los fonemas, así como la alteración de los procesos ncurodinámicos necesarios para la ejecución fonoarticulatoria y la apropiación de esas realizaciones.

Con eslas hipótesis diagnósticas comenzó el tratamiento de Luis, pensando que habría que oscilar entre la atención de los síntomas más ligados a su constitución psíquica y aquellos relacionados con lo neurofisiológico.

Explicité a Luis “las reglas del juego”. Esto implicaba para mí algunas aclaraciones: informarle para qué iba a venir, decirle que durante nuestras sesiones íbamos a jugar pero, a veces, cuando el no pronunciara bien íbamos a parar para corregir.

Con respecto a la tartamudez de Luis, la primera decisión fue no darle ninguna indicación relativa a la forma de respirar ni al modo de hacer algo por evitar el tartamudeo. Me pareció importante transmitirle calma en lugar de angustia. Me propuse comunicarle con mi actitud y mis palabras que esc era un espacio suyo y que teníamos mucho tiempo. Yo no estaba apurada y podía acompañarlo hasta que las palabras salieran. Trate de respetar el diálogo, esperar a que Luis pronunciara las palabras; no adivinarle ni disimular. Pasaron unos cuatro meses y la tartamudez comenzó a desaparecer.

Luis estaba más suelto, el síntoma dejaba de ser la preocupación central de los padres y tendía a desvanecerse.

En relación a la ecolalia, la operación que más favorecía a Luis era el silencio. Un silencio tranquilo que suspendía la voz pero en el cual el diálogo continuaba a través de la mirada,de la postura, del gesto. Intentaba crear un espacio para que Luis pudiera conectarse con sus propias palabras. Mientras tanto instrumentaba otras intervenciones dirigidas a que Luis pudiera avanzaren la diferenciación de los fonemas. Sabemos que la lengua es un sistema en donde lodo es oposición y diferencia, tanto del punto de vista semántico como desde lo fonológico. Un signo no es nada l ucra del sistema, su significado está determinado por los demás significados. A nivel de los fonemas también vemos que éstos se caracterizan por ser lo que otros no son. Así por ejemplo el fonema “t” fuera de la estructura fonológica no es nada, pero en función de constituyente de un significante sí encierra un valor distintivo. Ej.: Vemos que si reemplazamos la “t” de “tapa”por una “p”=“papa”.

La tarca se dió al principio en el marco del diálogo espontáneo y del lenguaje que acompañaba al juego simbólico. Luis armaba una escena lúdica y allí el lenguaje organizaba la acción. El iba creando el guión, cuando a través de distintas voces daba vida a cada uno de los personajes. Durante estas secuencias era posible hacer el seguimiento de la construcción de los campos semánticos. A veces él utilizaba alguna palabra nueva y, al preguntarle por su significado, respondía con construcciones arbitrarias, regidas por asociaciones totalmente subjetivas. Por ejemplo:

Luis: “Dale, sos un maricón”, le decía un muñeco a otro.

Terapeuta: “¿Qué quiere decir ‘maricón’?”

Luis: “Que tiene familia”.

Al poco tiempo se notaba que había avanzado en su búsqueda y podía dar cuenta del significado correcto. Es preciso aclarar que el significado que

Luis adjudica a la palabra “maricón”:“el que tiene familia” permitiría una interesante lectura relacionada con su proceso de constitución psíquica. Sin embargo a los fines del presente trabajo ese tema no será desarrollado.

Mi papel allí era estar atenta al desarrollo del juego y lista para entrar cuando el me daba algún rol activo e instrucciones precisas: Ej.:“vo mamá” o “noni cama”. Por momentos y de acuerdo a lo pactado, yo interrumpía el juego para traer la legalidad del lenguaje. Mostraba la diferencia entre lo dicho por él y la forma correcta . Era retomar lo dicho por él y devolvérselo mejor organizado, acercándoselo para que pudiera tomarlo. Le decía por ejemplo “me parece que vos querés decir: ‘vos sos la mamá’ o ‘ahora hacés noni en la cama’.” Había que dosificar, tratando de decirlo en los momentos de mayor disponibilidad, sin abrumar. A veces cuando Luis se dirigía a otro personaje, yo retomaba a continuación lo dicho por él, lo reforzaba y rearmaba sintáctica y fonológicamente.

Ej.: Luis:“¡A guauguau a cucha!”

Terapeuta: “Sí. perrito, ¡le vas a la cucha!”

Al decir esto cuidaba de respetar tanto el sentido como su propia entonación. A veces cortaba el juego para marcar directamente: “Esperá. No se dice‘nande’, se dice ‘grande’,” articulándolo lenta y exageradamente y tocándome con mi dedo la garganta, para que percibiera de dónde venía el sonido. En ésta línea de intervenciones fui haciendo todo lo que me parecía útil para que Luis notara las diferencias: realzar lo distinto desde diferentes ángulos, desde lo semántico y desde lo fonológico; llamar la atención acerca de cómo suena una palabra y mostrar el punto de articulación correcto; dibujar la boca y la lengua en la posición que quería mostrar. Cuando Luis comenzó a interesarse por las letras, se abrió en este espacio la posibilidad de incluir estos elementos que reforzaban la relación entre fonema y grafema. La imagen visual podía en esc momento sostener la imagen acústica.

Hoy Luis tiene 10 años y sigue creciendo. Utiliza palabras más abstractas y cuenta chistes. Se perfila con las actitudes de un púber, que muestra interés y curiosidad por el mundo de los adultos. En sus juegos con los títeres hay escenas de amor, besos, historias de encuentros y separaciones. Hay palabras que hablan de sexo, de lo pennitido y lo prohibido. Luis habla de su novia y el lenguaje ya le sirve para escribirle cartas de amor.

La intervención psicopedagógica

Así como hablamos del sujeto del inconsciente, los psicopcdagogos hablamos también del sujeto del conocimiento, que tiene una legalidad específica. La psicología genética nos permite pensar dentro de un marco de universalidad el proceso de construcción del conocimiento, desde el cual se recortará la particularidad de cada sujeto. Decir “construir” el conocimiento es decir elaborar, inventar razonamientos; poner a prueba diversas formas de resolver problemas.

Consideramos al niño activamente comprometido en este proceso. Intcractuando con los objetos, podrá ir atrapando sus legalidades y particularidades. Caracterizar el objeto de conocimiento nos permite comprender los procedimientos, las estrategias y las hipótesis que cada niño se irá formulando.

El conocimiento está mediatizado por otros significativos para el niño, que, a su vez, significan al objeto, al proceso y al sujeto mismo cuando conoce.

Cada niño rcsigniíicará los aprendizajes, no sólo desde su esructura cognitiva que incorporará aquello que se va apropiando a lo que ya posee, sino también desde su historia personal que lo caracteriza y determina.

Hablamos de un sujeto cognitivo particular y de un sujeto psíquico cuya historia podrá perturbar o facilitar el aprendizaje.

En la clínica psicopodagógica, hablar del sujeto, es pensarlo en dos dimensiones: 1) la relativa a la inteligencia (el mundo objetivo y coherente sistematizado por el conocimiento) y 2) la dimensión del deseo, relativa al universo intersubjetivo en el que se instaura el sujeto,(Agcno, 1989).

La estructura lógica, si bien es universal, es propiedad de cada sujeto; la matriz de cada sujeto es singular, particular.

La intervención psicopedagógica cobra sentido clínico al rescatar la particularidad del sujeto que aprende. Hay un interjuego entre universalidad-particularidad; objetividad-subjetividad. Nuestro lugar se sitúa en el encuentro con el sujeto de conocimiento, en escenas en las que podemos involucrar los objetos a conocer. Es en el interior del proceso de aprender con cada contenido y con cada niño en particular, donde será posible una transformación.

Con los niños con problemas del desarrollo, este espacio adquiere las mismas características, aunque ciertas particularidades marcan intervenciones específicas.

Los niños con sídrome de Dovvn siguen la misma evolución que los niños normales en el orden de sucesión de las estructuras cognilivas, aunque con cierta lenlificación, adherencia y viscocidad. Trabajamos en una dimensión de tiempo diferente: los procesos son más lentos, suelen permanecer adheridos a un mismo juego, perseveran con un mismo procedimiento (o hipótesis) para resolver diferentes problemas, aún cuando no sea exitoso.

Nuestras intervenciones tienden a romper con estas perscveraciones. Intentamos promover y generar la aparición de los procesos y aprendizajes que en los niños normales aparecen espontáneamente y que este funcionamiento mental obstaculiza.

El tiempo de espera es un recurso que debemos adoptar: se generan situaciones estériles si apremiamos a un niño en la producción de una situación de aprendizaje cuando no hay apertura para ello. Debemos esperar al momento en que podamos interpelar al niño en su producción, en su juego, en su decir acerca del objeto. Esto no implica necesariamente silencio y abstención (Lcvy, 1992) desdeel interior de unjuego surgen propuestas, introducimos problemas, ofrecemos información, desplegamos estrategias originales, aceptamos y asumimos roles que ellos nos asignan.

El diagnóstico psicopedagógico nos permite armar hipótesis acerca de los procesos cognitivos de un niño y su relación con sus producciones. Sus juegos y el relato que los padres traen nos muestra su posición frente a la familia y los aprendizajes.

En los problemas del desarrolllo, no contamos con los instrumentos de evaluación convencionales. Su complejidad, o las adquisiciones requeridas para ser llevados a cabo, suelen trascender sus posibilidades.

Se hace necesario adaptar, recrear, inventar otros recursos. Los juegos reglados, estructurados (que pueden mediatizar y generar preguntas relativas al conocimiento), nos permiten, en muchas ocasiones, aproximamos a los procesos de los niños (Lcvy, 1991). No obstante, cada uno podrá otorgarles una significación particular, que dependerá no sólo de su posición cognitiva sino también de su posición subjetiva. Esto guiará el modo en el que el juego se irá desarrollando.

La elección de la escuela, el tipo de escolaridad y la decisión acerca del momento de iniciación son interrogantes que se formulan en nuestra intervención. Expectativas de los padres, del niño y nuestras. Aspectos sociales, culturales, cognitivos, pedagógicos… se ponen en juego. Y una pregunta: la alfabetización.

La familia de Luis, llegó a la consulta psicopedagógica con una pregunta: la escolaridad. Luis tenía 7 años y estaba finalizando el prcescolar en un jardín de infantes común. Los padres decían: “Ya lo vemos grande con el guardapolvo y la bolsila a cuadritos”. La madre, que trabaja en el área de educación, conocía una escuela especial por referencias y ellos querían conocer nuestra opinión acerca de las posibilidades del niño para ingresar a esa institución.

En el diagnóstico psicopedagógico, Luis reveló su capacidad para explorar e investigar aquello que se le ofrecía. Su interés, su ánimo investigador, sus interacciones con los objetos manifestaban una apertura a nuevos descubrimientos, a nuevos conocimientos.

Luis participaba en los juegos reglados, pero la presencia de algún obstáculo llevaba a su inmediata interrupción (aun cuando por su desempeño era de suponer que podría resolverlos). No obstante, la lógica de sus argumentaciones y su capacidad para modificar algún procedimiento ante la presencia de un error, se contradecía con estas actitudes.

Algunos juegos adquirían ciertas particularidades: los dados dejaban de cumplir con su función, el camino a recorrer con una ficha era reducido o simplificado, el objetivo cambiaba por otro.

El “quién es quién” era un juego frecuentemente elegido. En él, a través de preguntas, se debe deducir el personaje que tiene el otro participante. El niño conocía los aspectos formales y sus preguntas correspondían al objetivo, pero las respuestas que recibía, no eran tomadas a modo de guía para encontrar al personaje. Su interrogatorio se repelía o carecía de sentido al no pensaren lo que se contestaba. Preguntaba por ejemplo: ¿Es hombre?, sí… ¿Es mujer?; ¿Tiene pelo marrón?, sí… ¿Tiene pelo amarillo?.

El “Quién es quién” se transformó en un juego de correspondencias (cada uno debía encontrar en su tablero el personaje mostrado), para luego convertirse en un juego de adivinanzas (a iravés de pistas como “tiene anteojos, es varón…” debíamos señalar el personaje).

Transformar los juegos, simplificarlos, es un recurso que puede ser de utilidad tanto en el diagnóstico como en el tratamiento. En este último caso, el tiempo de trabajo nos permite acercamos a su uso convencional.

En lo que respecta a la construcción de la lecto-escritura, Luis se manejaba con hipótesis muy primitivas: escrituras presilábicas, utilizando líneas en zig zag imitando la cursiva; y con la hipótesis de nombre para interpretar textos. No reconocía los números, para contar objetos decía “uno, uno, uno”.

Teniendo en cuenta el potencial que Luis manifestó en el juego simbólico, en el área de la representación gráfica, en las adquisiciones de ciertos instrumentos cognitivos, sumado a su curiosidad y apertura, consideré oportuno el ingreso del niño a la escuela elegida. No obstante este potencial no aparecía en sus producciones lectoescritas ni numéricas. Esto se constituyó en una pregunta a ser develada. Iniciamos tratamiento psi-copedagógico, abriendo un espacio en el que sus hipótesis serían interpeladas para promover y apuntar a la aparición y al desarrollo de otras nuevas. Nos mantendríamos en comunicación con su escuela.

Al iniciar el tratamiento, Luis desplegaba escenas lúdicas muy ricas y creativas con muñecos y animales, y las matizaba con algunos juegos reglados de cierta sencillez para sus posiblidades. La persistencia encl modo en que éstos se desarrollaban denotaba cierta viscosidad. Mis intervenciones intentaban mostrar, abrir hacia algo novedoso: Pensando en voz alta, mis reflexiones eran enunciadas (como ideas propias), y escuchadas por Luis. Las preguntas que me formulaba, las variables que tenía en cuenta, el ordenamiento de algunas ideas, el cambio de estrategia, las consideraciones que realizaba, las opciones…todo era pronunciado, de modo tal que Luis podía tomarlo y acomodarlo a su juego. En ocasiones, casi instantáneamente, se lo escuchaba al niño adoptar algún comentario y usarlo correctamente.

En ese momento del tratamiento, toda propuesta relacionada con letras, o números era rechazada. Decía: “Jugar… trabaja no”. Esta dicotomía juego (juegos y juguetes)-trabajo (letras – números) planteada por Luis, se aclaró al hablar con su maestra. Ella decía: “Es vago para trabajar… prefiere jugar… es difícil llevarlo al trabajo”. Mi intervención tendía a ofrecer un espacio lúdico para el aprendizaje, y promover un abordaje similar en la escuela.

A pesar de sus resistencias, en las sesiones de trabajo, se le seguían ofertando nuevos juegos, planteando preguntas, situaciones a resolver, aún cuando Luis se enojaba o los obviara.

Comenzaban a vislumbrarse algunos cambios: advertía mayor cantidad de variables en un juego, se mostraba más flexible ante los obstáculos, y evolucionaba en sus representaciones gráficas.

Desde una mirada psicopedagógica tradicional, estructuralista “las nociones y los instrumentos cognitivos, que se consideran “previos” a la lecto-escritura y el número, estaban construidos…”. Sin embargo, estos procesos seguían muy detenidos. ¿Había algo del orden de la subjetividad del niño que los detenía? Nada me hacía pensar que así fuera. En realidad, me inclinaba más a considerar la falta de ofertas (fundamentalmente de la escuela). Sabemos, por los aportes de la psicología genética, que si bien es necesario, no es suficiente haber alcanzado un nivel estructural para acceder a estos conocimientos. Es en el proceso de interacción con el objeto que es posible apropiarse de ellos. ¿Cuáles eran las ofertas que Luis recibía fuera del tratamiento? ¿Qué de esas ofertas era tomado? Era necesario promover situaciones de encuentro con estos sistemas, armar juegos que lo interpelaran..

En el tratamiento no las aceptaba… ¿Qué sucedía en la escuela? La maestra hablaba del “aprestamiento”, el “trabajo con los colores, cuantificadores… los nombres…”. Sugerimos que trabajaran más sistemáticamente, con la lecto-escritura. Luis contaba con los instrumentos como para acceder a niveles de mayor conocimiento.

Pasados varios meses de tratamiento, jugando con animales, Luis armó un zoológico. Por primera vez, el niño escribió el nombre de cada animal, usando una hipótesis original: el tamaño de la escritura variaba según el tamaño del animal. Para sostener y consolidar este primer criterio de diferenciación entre escrituras, interpreté sus producciones desde su hipótesis: los cartelitos con escrituras cortas correspondían a los animales pequeños, y las largas a los más grandes.

En un segundo momento, mi intervención tendió a promoverla aparición de alguna hipótesis nueva. Contradiciendo las interpretaciones que el niño hacía de sus escrituras, Luis se enfrentaba con preguntas que no podía responder, y quedaba confrontado con sus razonamientos. Esto enojó mucho a Luis, quien en una sesión finalizó un diálogo diciendo “Basta de escribir… vamos a hacer carreras con los animales”. No obstante, esto tendría sus efectos: las siguientes escrituras (que denominaban a la familia Simpson) fueron efectuadas con letras (de su nombre), diferenciando inter e intra figuralmcntc cada palabra.

Un nuevo objetivo cobró mi intervención: promover el descubrimiento de la relación existente entre los aspectos sonoros del habla y la escritura. Comencé a “leer” sus producciones otorgándole a cada letra un valor silábico (hipótesis silábica; la siguiente a la de Luis en el proceso de psicogénesis de la escritura). El niño trataba de justificar las “letras que sobraban”: borraba, cambiaba su interpretación… se lo notaba cognitiva-mente conflictuado. Esto condujo a Luis a esperar mi “lectura” (a cada letra una sílaba) para continuar con cada uno de sus escritos. Lentamente se lo escuchó escribir silabeando, apropiándose de esa idea que se le estaba proporcionando. El espacio para el trabajo lecto-cscrito estaba abierto y Luis lo formuló diciendo: “Enséñame, decime cómo se escribe”

Empezó a descubrir y establecer relaciones (“¿Sabés que Leonardo —nombre de su amigo— se escribe con la de Luis?”), y a pedir información. Escribíamos y leíamos simultáneamente cada producción , incluyendo de a poco las vocales con el valor sonoro convencional. Incorporé esta adquisición a la lectura, y los errores (resaltados por la no coincidencia del sonido con la palabra) eran rápidamente repensados. Estas intervenciones respetaban el proceso y el tiempo particular de Luis. Las argumentaciones y contraargumcniacioncs que yo realizaba desde su misma hipótesis y/o desde la siguiente, tenían como objeto no alejarme demasiado de sus conceptualizacioncs, para posibilitar el abordaje (del niño) de las situaciones de conflicto cognitivo que se promovían, y su confrontación.

Luis en proceso de alfabetización. En su escuela, seguían con el “aprestamiento”, estaban haciendo un “repaso… un ajuste de tuerca de lo anterior”. La madre comentó: “Está bien el aprestamiento si es lo que corresponde, pero, yo creo que podrían informar un poco más”. Esta inquietud se cerraba con rapidez: “¿Que hago si pregunto y no me gusta?… No tengo otras opciones… no hay otras escuelas”.

No obstante, el interrogante acerca de la escuela seguía abierto para mí. Había algunos puntos que no estaban claros. En el cuaderno que Luis traía para mostrarme, las consignas y el tipo de trabajos que le proponían parecían estar lejos de los intereses y las adquisiciones que el niño había manifestado. ¿Que se le estaba ofertando y cómo? ¿Que concepción de aprendizaje tenían en la escuela?. Por otro lado, ¿cuál era el criterio de agrupabilidad con que trabajaban?, ¿quienes y qué niveles tenían los compañeros del niño?La escuela no respondía claramente a estas preguntas. Nuestras posiciones se diferenciaban, ya que nuestros abordajes y la manera en que pensábamos al niño y el aprendizaje eran radicalmente distintos; por lo tanto, nuestros discursos no se podían complementar.

El ingreso de Luis a la escuela especial tuvo efectos en los padres: un al ejamiento, un distanciamicnto de la escolaridad. Esto apareció también en los tratamientos con ausencias reiteradas, cansancio y cierto desgano de la madre.

Armamos una intervención con los padres, en los que estos aspectos pudieran ser abordados. Trabajamos también sobre las producciones de Luis en el tratamiento y en la escuela. Los padres hablaron de sus dudas, quejas y enojos con ella. Este despliegue nos permitió repensar la permanencia de Luis en esa institución. El recorrido realizado por diversas escuelas (especiales, por falta de escuelas de recuperación en la zona), hasta encontrar una que se ajustara mas a las condiciones y necesidades del niño, fue un trabajo conjunto: buscamos informaciones de varias instituciones, realizamos consultas, visitas, entrevistas, etc. Esto, nos permitió elegir una que le ofertaría y propondría situaciones de aprendizaje mas cercanas a las inquietudes y posibilidades de Luis, no sólo con la lccto-escritura y el número, sino también con contenidos de otras áreas (sociales, naturales, etc.). Información que Luis ya podía construir y aprender.

Al momento del presente trabajo, Luis lee y ccribc con hipótesis silábico-al(abética. No se presentaron dificultades en el ingreso a su nueva escuela. Sobre esc tema la madre dijo: “Ahora vemos la diferencia… la carpeta de trabajos… las cosas que hacen… nada que ver, es una maravilla”. Nosotros estamos trabajando, principalmente, con juegos y propuestas que apuntan a la interacción con nuestro sistema de numcración.Trabajamos con cartas, listas de precios (de supermercados, farmacia) bingo, dados, etc. Luis reconoce algunos números y ha comenzado a formularse algunas hipótesis con respecto a ellos.El espacio abienoenel tratamiento psicopedagógico y sus intervenciones tuvieron efectos en la estructura psíquica de Luis, pero a los fines de este trabajo, ésto no ha podido ser desarrollado mas detenidamente.

Conclusiones

Actualmente, Luis se puede expresar con fluidez; aunque aún subsisten algunas dislalias, su lenguaje es totalmente inteligible. La palabra está en él en función del pensamiento, del relato, del juego, del sentimiento. Valiéndose de ella, sigue descubriendo v organizando el mundo, alejándose de lo concreto para referirse a lo abstracto.”

En este recorrido, Luis pudo ir construyendo sistemas cognitivos cada vez más complejos y abarcativos, que permitieron el acceso al sistema lccto escrito y numérico. Leer, escribir v comenzar a reconocer los números lanzaron a Luis hacia una participación más activa e independiente en los intercambios sociales y culturales en los cuales estos sistemas intervienen.

Esto constituye en sí mismo una fuente de infinitas posibilidades y tuvo sus efectos en la organización del lentiuaje. A través de la escritura Luis puede percibir visualmente las diferencias entre una y otra letra.

Así, la diferencia fugaz de sonido se puede trazar en el papel, dejarla plasmada y volver a ella las veces que fuera necesario. Es un canal más para percibir las diferencias foncmáticas v recortar los rasgos esenciales de cada fonema.Desde el abordaje psicopedagógico, se pudo ir observando la incidencia de las omisiones y sustituciones fonemáticas en las producciones escritas. Los aportes recibidos a partir del tratamiento de lenguaje permitían relacionar y significar esas producciones teniendo en cuenta el nivel de estructuración lingüística del niño.

Luis cumple 10 años. Sus juegos se transformaron. Las Tortugas Ninja y los Simpson cedieron espacio a escenas que manifiestan su preocupación acerca del encuentro con el otro sexo Parejas, novios, abrazos y besos cargados de erotismo constituyen ahora la trama de su juego.

Pensamos que varios factores facilitaron el tránsito por este camino, entre ellos la posibilidad de un trabajo interdisciplinario. poder encarar intervenciones paralelas nos permitió centrar nuestra escucha y nuestra mirada en aquello que hace a cada especificidad: el lenguaje, el aprendizaje y el posicionamiento del niño frente a ellos, como sujeto psíquico. El trabajo en equipo, nuestro espacio de interconsulta, nos permitió confrontar las lecturas de cada una; discutirlas hipótesis, evaluarlas estrategias necesarias. Nuestras miradas se ampliaban con los aportes y preguntas que desde cada disciplina nos formulábamos. Esto nos permitió mantener alejada la exigencia omnipotente de verlo todo y profundizar sobre determinados aspectos específicos, abocándonos a su solución. Los movimientos transferencialcs del niño y de sus padres determinaban que ciertos temas fueran abordados por una u otra terapeuta y que nuestras intervenciones pudieran ser escuchadas. Nuestra posición, centrada en respetar la singularidad de cada niño, sin prejuicios fijados de antemano, facilitó que fuera Luis, el eje de nuestras preguntas, formulaciones y reformulaciones.

Bibliografía

Baraldi, C.: “El sujeto y las visicitudes de sus aprendí/.ajes: una posible lectura” (Cuadernos de Psicología y Psicoanálisis – 1989).

Ageno, R: “La problemática del aprendizaje- Del tiempo cronológico al tiempo lógico”.

(Cuadernos de Psicología y Psicoanálisis – 1991).

Levy, E. : *‘De las relaciones entre psicoanálisi y educación a la mediati/.ación del aprendizaje del niño” (Inea. 1991).

“De la significación a la intervención en la clínica psicopedagógica hospitalaria” (Rev.EPPEC\ 1992).

Arceno, M.E.: “Contenidos, el gran olvido de la clínica psicopedagógica” (Rev. El quehacer psicopedagógico– Hospital P.Pinero, 1988).

Arceno, M.E.- Krell, F.: “Otra perspectiva en psicopedagogía: un lugar ara seguir pensando” (Rev. El quehacer psicopedagógico- Hospital P.Piñero, 1988).

Saussure, F.: “Curso de lingüística general 1”. Ed. Losada, 1986.

Benveniste, E.: “Problemas de lingüística general I y II”. Ed. Siglo XXI, 1985.

Winnicotl, D.: “Realidad y juego”. Ed. Gedisa, 1985.

Gori, R. y otros: “Psicoanálisis y lenguaje”. Ed. Kapelusz, Buenos Aires, 1980.


Lo que dicen los chicos que no hablan

(El día después del diagnóstico de sordera)

Fernando Baralo

Aída había entrado en esa zona donde los monstruos, los fantasmas, las visiones y las amenazas se multiplicaban en lo cotidiano, donde la manteca dejaba de ser aquello que sobre el pan expandía su sabor y se había transformado en ocasión de un nuevo round más de la pelea porel supuesto “hablar”. “Decilo bien: man-tc-ca”. El resto es conocido, la negativa, el rostro sufriente, el desencuentro y la mcnteca derritiéndose sin que ya nadie se interese por ella.

El “pronuncia bien” se metió espantando los sabores. Pero para ser honestos, esta película o esta pelea empieza antes.

Los monstruos invaden cuando un diagnóstico llega, y llega para quedarse, y no siempre este intruso llega de buenos modos. A veces es tan mal comunicado un diagnóstico que transforma en intruso al hijo, el hijo pasa a ser monstruificado, ajeno, distante, enigmático pero en lo peor… No en la pegunta porel crecimiento, sino en el interrogante por la patología. Le falta la audición.Le falta o carece?

En esa escena de la manteca, podemos imaginar a cientos de niños sordos, a cuyos padres, la desesperación -apuntalada por la violencia de ciertos discursos científicos- lleva a perder de vista a sus hijos, y a perderse ellos, olvidando su saber de padres, a tal punto que sus funciones -materna y paterna- salen despedidas como consecuencia de un efecto centrífugo que las desparrama por diversas zonas.

Entonces los padres consultan a los docentes y a los terapéutas por todas las cosas que bordean la vida del niño desde las trascendentes hasta las insólitas, desde si…”va a leer bien ?” hasta “¿es bueno que mire a Xuxa?”

Lo que es claro es que el saber lo tienen otros, y que la pregunta casi nunca se dirige al hijo. Es siempre el mismo intruso.

Entre estos sobresaltos y búsquedas esperanzadas y tristezas despiadadas, en cada una de las fisuras que la sordera deja, se mete la batalla, se entromete el murmullo incansable, la palabra articulada se entroniza, es el trofeo más buscado, el discreto certificado de salud, el modesto pero efectivo comprobante de no-idiotez, la vuelta olímpica tantas veces anhelada… La búsqueda de la palabra articulada convierte la relación en un campo de batalla, toda situación es válida para hacer “practicar” al niño las palabras que debe decir, todo momento puede entonces ser violado, vejado en su intimidad con tal de que pronuncie como debe pronunciar, así un “Te quiero” puede obtener como respuesta “a ver… decilo otra vez…” o puede un niño pasar horas de sed porque no dijo “agua”, etc. etc.

Lo más importante se nos escapa. El diálogo es intimidado. El acto que engendra a un niño, inscribe a ese proyecto de sujeto en una trama particular, el niño nacerá en un mundo de lenguaje, un mundo de nombres y el con su nombre ocupará un lugar. Es más, antes de nacer sus padres lo ubican en el lenguaje y en el mundo con su nombre, que marca filiación y sexuación.

Las mujeres embarazadas no necesitan una ecografía para pensar en como será su niño o su niña, no precisan ninguna medida de ese cuerpo que albergan en el vientre, basta con saber de su presencia como para proyectar, anticipar, soñar… Y cada sueño, cada imagen de su niño vislumbrada, cada proyecto forma una serie de enunciados que se cruzan se entrelazan y arman una red. En esa red (simbólica) se instala un niño al nacer y sin ella, se precipita dentro del abismo que contundentemente describió R. Spilz.

No alcanza el alimento para que el ser humano viva, debe ser “alimentado” con algo más, un mucho más que es esa posición simbólica donde lo ubica el lenguaje. Sin esto, por más comida que le demos… mucre. Y hay muchas formas de morir; no es la biológica la única muerte. Muchas veces un diagnóstico, de sordera, de deficiencia mental, de S. de Down, provoca una ruptura feroz de esa red simbólica de la que venimos hablando; de tal suerte que todo lo soñado, imaginado sobre este niño cae. Cae en un pantanoso y confuso lugar, donde los padres envueltos en la melancolía deberán sobrevivir y sortear esa violenta rajadura de su narcisismo; ahí queda suspendido su saber de padres, callan porque sabían para otro hijo pero no para este intruso-desconocido-no conocido.

Hasta aquí las cosas, por cierto muy dolorosas, nos muestran a seres humanos que en su gran mayoría no esperan un niño deficiente, ni sospechan las tantas máscaras que la discapacidad ostenta; sin embargo y hasta parece absurdo decirlo, mucha gente propone “científicamente” sal ir de semejantes situaciones de angustia con rccctas, mandatos, estadísticas y enormes recetarios de estímulos y respuestas y refuerzos y cosméticos de más estímulos… refuerzos… uf!!! si hasta duele enunciarlo.

La arbitrariedad de las estadísticas se impone como discurso autoritario atravesando todas las producciones del niño, mutilando la espontaneidad, ofreciendo anestesia para el dolor de los padres, negando la angustia pretendiendo transformarla en algo así como gimnasia.

Sucede que la angustia, más que de ejercicios necesita de palabras y más que de palabras recitadas por los profesionales que dan cátedra a los padres necesita de alguna intervención que la ubique en otro plano. Antes que saber y opinar sobre el destino de un niño preguntar por sus juguetes, hacer el intento por conocerlo, por dejar de predecir sobre un anónimo.

Mencionamos al diálogo. El diálogo como un relación de dos, donde uno habla y otro escucha, donde se da un intercambio en un campo lingüístico, donde los lugares no son fijos, donde el que habla hace una pausa y le cede la palabra al otro que pasará a ser hablante y su interlocutor escuchante. Pero… ¿escuchar un sordo ?

Los niños sordos me enseñaron que a pesar de sus desastrosas audiometrías podían escuchar —no sé si oír— lo que yo tenía para decirles. Claro no es tan fácil y además mucho tiempo tuve que esperar desde el silencio, anclarme en mi silencio cargado de escucha para ellos, escucha mía en el medio del silencio, llamando a la palabra, pero no a la palabra muerta del vocabulario categorial, llamando y convocado a la palabra genuina, la palabra viva y singular que vive en los enunciados y no en las oraciones. Llamando y esperando sin presiones y con pasiones, a esa palabra que el niño sólo dice cuando se siente escuchado, cuando el diálogo está ofrecido, mostrado como posible lugar de encuentro o desencuentro pero no como zona de pruebas o campo de batalla.

¿Qué? ¿Escuchar el sordo? Escuchar como disposición a resonar con el otro, en un juego de lugares y discurso, un juego donde la sordera no se ubique como “falta-lápida” sino en el campo de la carencia, carencia como rasgo simbolizable en la identidad.

Escuchar trasciende al oír, así como el lenguaje trasciende a la comunicación, así como hablares mucho más que pronunciar, y decires mostrar.

Mi propuesta de trabajo sobre la lengua oral deriva de una concepción del lenguaje. De pensar el lenguaje y estudiarlo en su doble sujeción al código de la lengua y a la estructura del deseo.

Comencé hablando de una niña, Aída. En nuestros primeros encuentros ella me mostraba que no quería saber nada con hablar en la lengua oral. Cerraba sus ojos y sus orejas, todo delante de mí eran párpados cerrándose, diciéndome no. Yo tomé esto como un decir, esto me hablaba de ella, de su relación con el lenguaje. Lo único que pudo permitir que ella me mire fue mi más absoluto silencio, mi más fuerte mirada. Este operador: el silencio, suspendió el efecto de un enunciado al cual ella respondía. Esc enunciado yo lo imagine así: “la lengua oral es displacentera, es donde fallas, donde no te sale, donde perdés el control”…

“Mi pregunta fue: ¿Cómo mostrar algo distinto, cómo invitarla a encontrarse conmigo en algo que tuviera que ver con el lenguaje, pero que no fuera una exigencia, un examen más…?

La respuesta me la dio ella, lo sonoro nos reunió, lo sonoro en la música y en la musicalidad de la lengua, en la música bailantera de la F.M. y en lo sonoro de nuestras voces buscándonos y llamándonos cuando jugábamos a las escondidas. Cuerpos sonoros, buscándonos debajo de la mesa, estimulación auditiva con la voz, la voz llevando nuestros nombres… Escuchamos loque para nosotros tiene sentido. Apareció con la escondida, la risa… como siempre, y cuando hay juego de escondidas, el lenguaje va bien.

Lo fundamental estaba instalado, el campo de batalla se iba transformando en un lugar para encontramos y desencontramos, una zona donde valía la búsqueda, hasta en la imaginación, de lo sonoro… El diálogo en la lengua oral era un lugar más donde ella podía apropiarse de la lengua y desplegar su subjetividad. Y esto tuvo efectos tan contundentes que no sólo la marcó en un reconocimiento, en ser reconocida como hablante sino también que me habilitó a mí para poner en juego la legalidad del código, siguiendo minuciosamente la estructuración de su sistema fonológico, acompañando la adquisición de la sintaxis y de la semántica de la lengua. Su habilitación me dio espacio para aplicar recursos técnicos pero sabiendo ella que eran para mejorar su hablar y no un capricho ajeno. Por eso nunca temí mostrar un punto y modo de articulación, pero dentro del diálogo.

En esc escenario que montamos para nuestros encuentros dejamos claro que lo técnico, lo específico no tienen porque ser nuestros enemigos, solo que para que no lo sean deben dejar de ser fines en sí mismos. Durante mucho tiempo Aída sustituía en todas las palabras el fonema /m/ por /p/. La diferencia en la producción de los fonemas /m/ y /p/ es relevante para Aída desde que pudo entender la diferencia más trascendente: que es que con la bilabial sonora nasal /in/llama y convoca a esa señora que le prepara la leche por las tardes y la lleva a la escuela, y la quiere y es mamá y que con bilabial, sorda oral /p/ llama y convoca a esc señor que viene del trabajo en bicicleta, y le trac un chupetín y un cuento y la quiere y es papá. Antes de esta fundamental operación /m/ y /p/ para Aída eran la misma cosa, como para tantísimos niños sordos.

Bibliografía:

Spitz. Primer año de vida. Ed. Fondo de Cultura Económica, Rueños Aires, 1979.

Saussure Curso de lingüística general. Ed. Losada, Buenos Aires, 1945.

Benveniste E.: Problemas de lingüística general I y II. Ed. Siglo XXI, Buenos Aires, 1977. Bajlim M.: Estética de la creación verbal. Ed. Siglo XXI, Buenos Aires, 1982.

Heidegger : De camino al habla. Ed. Paidós, 1971.

Giuliani N. y Baralo F.: Reflexiones sobre el lenguaje camino a la adquisición de los pronombres personales. Revista Escritos de la Infancia, n°- /, Buenos Aires, 1993.


De las relaciones entre psicoanálisis y educación a la mediatización del aprendizaje del niño

Evelyn Lcvy

La enunciación de las relaciones entre psicoanálisis y educación, a la mediatización del aprendizaje del niño, define la posición que me representa en mis intervenciones en la clínica psicopedagógica.

Esta posición supone un punto de partida teórico clínico que fuera de la disyunción: ¿psicoanálisis o educación? define una operación particular. Ella aparece sintetizada de alguna manera en el título de partida, y supone un análisis crítico de los efectos que los recortes clínico-discursivos tienen en las intervenciones en el aprendizaje en la infancia. Estos efectos son producto de intervenciones y conceptualizaciones en “exclusión-omisión” discursivas o de estrategias en disyunción. A ellas me referí ya en otra oportunidad (1).

Estas posiciones son bien diferentes de aquella que parte de la mediati-zación clínica de los diferentes discursos en la intervención como en la conceptualización (2, 3,18).

Evidentemente ningún profesional dudaría en afirmar que en las intervenciones en el proceso de aprendizaje del niño los discursos ncurope-diátrico, analítico, fonoaudiológico, psicomotor, sociocognitivo, pedagógico, psicolinguístico, etc. son cruciales y que la intervención psicopedagógica no podría pensarse ni desde la ausencia ni desde la lectura parcial de alguno de ellos.

Ahora bien, las coincidencias se acaban a la horade pensar de qué manera hacer trabajar la interdisciplinariedad de los diferentes discursos en la intervención. Más aún, es aquí donde las diferencias de las distintas posiciones de la clínica psicopedagógica quedan claramente plasmadas, por como definen sus estrategias clínicas .

Tiempo atrás planteó que la posición del psicopcdagogo respecto a los diferentes discursos no son sin consecuencias ni en el establecimiento de las estrategias diagnósticas (0), ni en la dirección del tratamiento (1, 2). Estas di fcrencias no sólo inciden en la especificidad de las estrategias de la clínica psicopedagógica en si misma, sino también en el trabajo interdisciplinario que posibilitan y generan.

Cuando en las intervenciones psicopcdagógicas y/o en sus elaboraciones conceptuales se parte desde una posición de omisión-exclusión de uno de los discursos, centrando a priori la significación en uno de ellos, se equivoca la cuestión. El error de estas intervenciones en disyunción, no es menor, en conscuencias clínicas de aquellos que bajo una supuesta interdis-ciplinaricdad piensan la intervención v/o conceptuali/.ación desde la homologación o yuxtaposición de los diferentes discursos. Decimos interdiscipli-nariedad supuesta porque en tales casos pareceríamos asisilir más a una multidisciplinaricdad que a una verdadera interdisciplinariedad en el interior de la intervención (A, 3, 18).

Ahora bien, no es lo mismo el establecimiento a priori de la verdad de un discurso en la determinación de las estrategias terapéuticas y/o en la conccptualización de la intervención, que pensar la ccntración en uno de ellos como una operación de “suspensión momentánea”, por efecto de un movimiento en la intervención o conccptualización. Estos movimientos teórico-clínicos, a los que me referí en otra oportunidad (1,2) son diferentes según se produzcan como efecto de nuestras transferencias con problemas clínicos o producciones teóricas novedosas, o según sean efecto de los tiempos de formación de los psicopedagogos. En todo caso, considero fundamental enfatizar que hay una inevitabiliciad de estos efectos de ccntración, por la estructura interdisciplinaria de nuestra intervención.

Podríamos pensar también que la interdisciplinariedad de nuestra intervención nos lleva inevitablemente a internarnos por algún tiempo en ciertos recortes que la clínica nos demanda. El punto es no quedar entrampados en los mismos y volver al movimiento interdisciplinario.Ahora bien para que dicho recorrido sea posible y tenga efectos no sólo en nuestra intervención sino que simultáneamente abra cuestiones específicas de investigación, sería interesante que las preguntas que por esta vía a las diferentes disciplinas formulamos pudieran ser lomadas e indagadas en el contexto de las mismas, para luego de dicha circulación volver nuevamente renovadas a nuestra intervención y conccptualización. Evidentemente, hay ciertas respuestas que los discursos de referencia aún no pueden brindamos y que estos tiempos de circulación son necesarios a los efectos de que dichas reformu-lacioncs sean posibles.

Dicho movimiento intcrdisiplinario —desde el interior al exterior de la intervención psicopedagógica— no sólo tendría consecuencias cruciales en el interior de la intervención psicopedagógica sino que abriría nuevas vías de investigación en el exterior de la clínica psicopedagógica, abriendo un campo de análisis intcrdisciplinario respecto a problemáticas parciales específicas en relación al proceso de aprendizaje en la infancia.

Los tiempos de rcformulación de algunas cuestiones planteadas por las diferentes disciplinas, como la posibilidad de que ciertas reformulaciones acontezcan, en parte como efecto de las novedades que en nuestra clínica descubramos no son ni inmediatos ni siempre posibles.Sí creemos que es un aspecto crucial de la intcrdisciplinaricdad de nuestra intervención.La derivación de dichas cuestiones novedosas a los investigadores y/o profesionales de las diferentes disciplinas, permitan quizás un avance en aquellas y a posteriori de dicha circulación, al regresar a nuestra intervención. enriquezcan nuestra estrategias terapéuticas.

Si bien me he referido hasta aquí a la clínica psicopedagó gica, considero que en el lugar de la misma podrían estar situados tanto los fonoaudiólogos como los psicomotricistas, por la manera en que en dichas prácticas aparecen cuestiones similares a las que acontecen en nuestra intervención y conceptualización. Vale allí la salvedad de analizar las diferencias de lo que en ellas a la palabra y al cuerpo se refiere. En otra oportunidad (4) me he referido a las analogías de problemas teórico clínicos que en dichas prácticas acontecen de manera semejante a las de la clínica psicocopedagógica. El cáractcr interdisciplinario de dichas intervenciones hace que así sea. Hoy, además de rcformular algunas de las cuestiones que en aquella oportunidad planteaba, enfatizo la importancia que las ofertas del fonoaudiólogo y del psicomotricista pueden tener en el proceso de aprendizaje del niño.

En el comienzo de este trabajo anticipé que iba a dcsarro llar la distancia que separa la cnuciación:“dc las relacio nes entre psicoanálisis y educación al proceso de mediatización.’’

A fin de llevar a cabo dicha propuesta se me hace necesario diferenciar con ustedes los conceptos: desarrollo, aprendizaje y educación. Diferenciación desde la cual se comprenderá más fácilmente la relación de los mediatizadorcs y la mediatización en las intervenciones en el aprendizaje del niño (B, 19).

Evidentemente no es lo mismo pensar el desarrollo en términos de la neuropediatría, que referirse al mismo en el sentido de las fases que caracterizan la evolución psicosexual, comprenderlo como las habilidades y/o destrezas de cierto periodo de la evolución de los niños, que entenderlo como los procesos espontáneos de adquisición del conocimiento desde un análisis constructivista. Cada una de estas significaciones supone diferentes intervenciones.

No es lo mismo pensar la educación como instrucción, como educación sistemática impartida por la escuela, referirse a la educación del niño por parte de sus padres, que pensarla desde las postulaciones analíticas en relación a la posición del docente. No es lo mismos entender el aprendizaje como un acto en el que se actualizan potencialidades innatas, pensarlo como la repetición de conocimientos, habilidades o destrezas trasmitidas por los adultos, que considerarlo como efecto de un proceso de construcción cogniiiva.cn el cual la función del sujeto y el objeto de conocimiento difiere según el contexto cognitivo y social. Ahora bien, no es lo mismo pensar el proceso de aprendizaje del niño como electo de saber, pensar desde cada una de estas posiciones por separado, que analizar el proceso de aprendizaje del niño desde una interpelación interdisciplinaria en la que los diferentes aspectos del proceso de aprendizaje sean puestos a trabajar desde las diferentes perspectivas y niveles de análisis, facilitando así la intervención sobre los mediatizadores y el proceso de mediatización.

No me referiré en esta oportunidad a las diferentes explicaciones que respecto alas relaciones entre psicología y educación se han dado. Analizaré tan sólo algunas formulaciones que de las relaciones entre psicoanálisis y educación fueron formuladas, por cómo incidieron, o pueden incidir en la posición e intervención del psicopedagogo, fonoaudiólogo o psicomotricista.

Muchas han sido desde Freud en adelante las maneras de pensar las relaciones entre psicoanálisis y educación.Estas diferentes maneras de dar cuenta de las mismas han generado intervenciones diferentes tanto en el ámbito educativo sistemático, en el analítico como en las intervenciones de los diferentes profesionales de la salud y la educación. Quisiera recorrer con ustedes estas distintas maneras con que el psicoanálisis se refirió al concepto educación a fin de analizarlas a la luz de otra perspectiva : las de la clínica psicopedagógica. Considero que ello tendrá consecuencias importantes en lo que hace a las diferentes intervenciones interdisicplinarias.

Hagamos un poco de historia: Freud plantea (5) que la aplicación del psicoanálisis a otros campos supone conocimientos especializados que el analista no posee, en tanto quienes lo poseen, los especialistas, no saben de él.(C) ¿A que se refiere Freud cuando habla de educación? En un principio la abordó como las acciones restrictivas a la sexualidad infantil por parte de los progenitores.

Mientras la consideró la causante de las neurosis con las que se topaba en los análisis de adultos, supuso que una modificación en la misma permitiría atenuarlas o hacerlas desaparecer. Posteriormente planteó haber sobrestimado el valor de la educación, y que una modificación en la misma no implica prevención posible de las neurosis, pues la sexualidad en sí misma es perturbadora. “La tarca de la educación —dice— es el gobierno de lo pulsional, es imposible dar libertad de seguir sus impulsos sin limitación alguna, pues se haría imposible la vida a los padres y los niños sufrirían de grandes perjuicios. El objeto de la educación es prohibir, dominar las pulsiones y la adaptación social”. (5) Quienes plantean la necesidad de prescindir de medidas normativas y educativas en la infancia parecen desconocer estas formulaciones.Este desconocimiento ha sido con consecuencias tanto en el ámbito escolar, en el de la educación parental como en el clínico. El complejo equilibrio entre Escila y Caribdis en cada uno de dichos ámbitos es crucial por los efectos que tiene en la nonnativización, simbolización y aprendizaje del niño.

Hasta aquí las formulaciones freudianas se refieren a la educación del niño por parte de los padres, que luego se extenderá a los docentes. No aborda preguntas específicas en relación al aprendizaje y los procesos cognoscitivos que lo posibilitan pues, “como psicoanalista—dirá en Psicología del Colegial— se interesa más por los procesos afectivos que por los intelectuales, más por la vida anímica inconsciente que por la consciente”. En el mismo artículo plantea la importancia del concepto de transferencia en el ámbito escolar y la posición del objeto del docente; “el camino a las ciencias —dice— pasaba más por la persona de nuestros maestros que por la disciplina en sí misma”. Subrayo aquí: transferencia, lugar de objeto, del ideal y sublimación, conceptos que retomaré al referirme a la intervención del psicopedagogo. ¿Qué han planteado los primeros analistas de niños respecto a las relaciones entre psicoanálisis y educación? Es necesario atravesar sus posiciones tcórico-clínicas radicalmente diferentes, pues cada una de ellas aborda cuestiones singulares de suma importancia que permiten diferenciar y analizar las distintas implicancias que tiene pensar la intervención en términos de educación, desarrollo, aprendizaje, normativización o mediatización.

Mclanic Klein sostenía que toda perturbación del desarrollo anímico podía ser eliminada o mejorada por el análisis. Según ella, las dificultades de aprendizaje eran consecuencia del significado simbólico sexual que algún elemento de la situación escolar—el docente, el cuaderno, el lápiz o el acto de escribir- tenía para el niño; dichas dificultades desaparecían una vez realizada la interpretación correcta (6). En el caso Dick plantea en qué sentido las intervenciones educativas habían resbalado prevcmática. Si bien sus afirmaciones dan cuenta de las implicancias psíquicas en los procesos y dificultades de aprendizaje en la infancia, cabría recordar, que todas las dificultades con las que el niño se topa en la institución educativa no pueden entenderse como dificultades de aprendizaje. (A qué nos referimos con la enunciación: dificultades de aprendizaje?; Cuándo y cómo intervenir respecto a las mismas? A labora do decidir acerca de las intervenciones en la infancia es necesario analizar en las producciones infantiles los procesos y contextos sociocognitivos, como así también las semejanzas y diferencias que las formaciones clínicas de los procesos de aprendizaje de niños neuróticos, psicóticos y deficientes mentales, desde una lectura interdisciplinaria, nos aportan.

•Que ha planteado Anna Freud, a quien su padre legó esta temática? No abordaré las críticas que a sus postulaciones do un análisis pedagógico se le han formulado; me centraré en su perspectiva respecto a los conceptos educación, desarrollo y aprendizaje, por sus aportes a la intervención psicopedagógica. Ella sostiene que el análisis debe cumplir, además de una finalidad analítica, una pedagógica. Por ésta entiende el dominio de la vida instintiva del niño y la posterior orientación de los impulsos suprimidos (8). Acentúa la importancia de la vinculación afectiva educador-educando, como condición para cualquier aprendizaje (9), retoma aquí las afirmaciones de su padre en Psicología del colegial. Es interesante cotejar, cómo llama la atención a los docentes influenciados por la formación psico-analítica recibida, a no equivocar su intervención. “Le compete al docente prohibir, conservar la disciplina, educar, instruir y malamente podrá cumplir su misión pedagógica si se le ocurriera retirarse a una posición do pasivo observador”! 10). “La función del docente es desarrollar los intereses v funciones yoicas, promover las sublimaciones y facilitar la adaptación”! 10). Pensamos que para desarrollar los intereses y funciones yoicas. si bien es necesario pensar en el movimiento desiderativo y pulsional. ello es insuficiente y es aquí donde la clínica psicopcdagógica ha dado otra respuesta a la cuestión. Simultáneamente considero que respecto a sendas formulaciones es necesario aclarar, que no es lo mismo intervenir en el aprendizaje del niño en el ámbito educativo que hacerlo en la clínica de las dificultades de aprendizaje.

Es interesante analizar de qué manera el discurso analítico, al poner en cuestión al discurso educativo, llevó a los docentes a los que se dirige A.Freud a equivocar su función. Esta cuestión tan actual aún en nuestros días en ciertos ámbitos institucionales y profesionales, educativos como clínicos, fue la que me llevó a trabajar la diferencia que existe entre educación, desarrollo, instrucción y el proceso de mediatización. Hay aquí varios niveles de análisis e intervenciones superpuestos en esta enunciación, que convendría diferenciar. No es la misma intervención educativa la que se lleva a cabo en un jardín de infantes común, que en uno terapéutico; no es la misma intervención educativa en estos ámbitos que la que se lleva a cabo en una escuela primaria, y mucho menos aún en un hospital de día. No es lo mismo pensar la relación en términos de la eduación de hábitos y automatismos, que referirse a la educación sistemática ,y menos aún pensarla en términos de nonnativización. Pero avancemos un poco más en las conceptualizacioncs de otra psicoanalista; M. Mannoni.

Maud Mannoni ha tenido la suene, o la desgracia, depende desde dónde se lo mire, de asistir a intervenciones de aprendizaje pseudoclínicas en relación a niños con diversas patologías, y desde allí abre sus planteos.

Decimos pseudoclínicas porque sus encuentros han sido con reeducadores que privilegiaban las significaciones instrumentales, desconociendo la importancia de la posición subjetiva y agregaríamos nosotros: la especificidad de los procesos cognitivos en relación a los diferentes objetos de conocimiento. Sus críticas, más que analizar la particular concepción de aprendizaje que subyace en las intervenciones por ella cuestionadas, es una crítica a la intervención pedagogizante que intenta la domesticación en una intervención que desconoce al sujeto (11). Cabría recordar aquí que llama la atención a los especialistas que intervienen en el abordaje de los trastornos del desarrollo en la infancia, a no centrar su atención tan sólo en los aspectos cognitivos e instrumentales.

Su crítica a la pedagogía autoritaria, en la que el maestro está colocado como depositario del saber y el alumno como ignorante, está centrada en el posicionamiento subjetivo. Si bien los especialistas en psicología genética acordarían con algunas de sus críticas, lo harían desde otra posición bien diferente, aspecto que me parece importante enfatizar, pues no son pocas las conceptualizacioncs psicopedagógicas que tras la virtual semejanza de sendas formulaciones homologan dichas teorizaciones. Su propuesta de “que el educador se eclipse, se corra del lugar de quien da las respuestas al niño, para esperar serle útil el día en que tenga deseos de saber” (11), tiene su soporte en el saber en la mediatización del otro, no en una teoría del conocimiento. Esta formulación, si bien ha sido de fundamental importancia en las intervenciones clínicas, llevó a algunos psicopcdagogos, fonoau-diólogos, psicomotricistas, docentes c instituciones, a abstenerse de toda

propuesta, pensando así en términos de desarrollo espontáneo del conocimiento. Si bien los niños se formulan espontáneamente preguntas en relación a los diferentes objetos de conocimiento —punto que la psicología genética ha abordado ampliamente— lo hacen en contextos c intercambios cognitivos en los cuales la información es crucial. Sin información, no hay construcción posible. El punto es cuándo y cómo hacerla circular. Se trata de no confundir aprendizaje, desarrollo espontáneo y educación.

Pensar sólo en términos de mediatización del aprendizaje, en el sentido de la posición del docente para favorecer la libidinización de los objetos de conocimiento, es necesario pero insuficiente para una adecuada intervención tanto por parte del docente como del psicopedagogo.

Es necesario entonces pensar las postulaciones de M. Mannoni en relación a una teoría del aprendizaje que si bien no desconozca en la intervención psicopedagógica, las múltiples incidencias de las relaciones entre saber y conocimiento al pensar las estrategias clínicas con el niño, aborde las ofertas al niño, con mediatizadores específicos en un contexto de mediatización (B, 19, 2, 3).

Cuando respecto a los psicóticos adolescentes, Mannoni plantea su encuentro con artesanos, no está pensando en términos educativos sino que pone en juego los conceptos: sublimación, ideal y transferencia. Cuando desde algunas posiciones analíticas se considera la oferta al niño sólo en términos de demanda-mediación, se parte de la premisa que con generar marcas, en el sentido de libidinizar los objetos de conocimiento es suficiente para que los niños aprendan.Así lo refiere incluso O’Ncil (12) respecto a la intervención docente. M. Mannoni (11) se refiere a las afirmaciones de O’Ncil, cuando plantea no ofertar a los niños situaciones cognitivas, pues cuando ellos quieran saber ,así lo demandarán, pudiendo acceder entonces al conocimiento. Si bien los psicopedagogos no desconocemos la importancia de la mediación en relación al proceso de aprendizaje, llamamos la atención a docentes a no olvidar la función social de la escuela, y a los profesionales de los ámbitos clínicos y terapéuticos a no desconocerla necesidad de ofertar a los niños a quienes nos referimos situaciones de aprendizaje específicas, pues de lo contrario difícilmente arribarán a ellas o lo harán a un destiempo que no es sin consecuencias no solo para su proceso de aprendizaje sino también para su constitución psíquica (3, 2, (0). En la clínica psicopedagógica con niños con patología del desarrollo he descubierto justamente esta diferencia radical: los efectos de estrategias clínicas a las que nos referimos, facilitan la asunción de una otra posición por parte del niño en lo que hace a su proceso de constitución y otra circulación en relación a sus procesos de aprendizajes específicos.

En la clínica psicopedagógica, la puesta en juego de los conceptos mencionados: lugar de objeto, lugar del ideal, transferencia y sublimación, en relación a la posición del psicopedagogo en la dirección del tratamiento, se engarzan con una teoría del aprendizaje que sustenta la intervención.

Cuando nos encontramos con niños pequeños con patología en su proceso de constitución y desarrollo que no juegan, que estereotipadamente ponen, sacan y desplazan objetos de lugar, sin poder armar escena, la intervención a realizar no estará centrada en la adquisición de habilidades y destrezas, ni en los aspectos estructurales del conocimiento. Si no se trata de forzar reeducativamente la entrada en la lógica cognoscitiva, tampoco se trata de presenciar dichas producciones ecolálicas, de esta zona intermedia de juego y ausencia de juego, desde una posición de abstención (2).

Cuando estos niños, espontáneamente, no pueden jugar y tomar las ofertas de los objetos a disposición, la intervención del psicopedagogo debe apuntar a ello. ¿Por que? Sabemos que los aprendizajes, razonamientos y juegos que los niños normales despliegan espontáneamente, en el caso de estos niños, a menudo hay que generarlos (2). No se trata de introducir conocimientos desde un pseudojuego pedagogizante, con solicitudes del tipo “pone el auto azul en el garaje azul, así cuando el semáforo está rojo, sacás el auto rojo por la ruta larga”. La introducción sin sentido de nociones como éstas, no sólo imposibilitan el juego sino que, además, carecen de sentido para el proceso de aprendizaje en sí mismo. Estos niños aprenderán estas nociones espontáneamente cuando la situación se lo demande.

Ahora bien, plantear que “la situación se los demande”, no supone un encuentro azaharoso, sino la presencia de una oferta puesta a disposición en el ámbito de la intervención.

Si lo central del proceso de aprendizaje no radica en clasificaciones o sen aciones vacías de contenido, sino en un trabajo sobre las propiedades de los diferentes objetos materiales y de conocimiento, en el que el establecimiento de relaciones de semejanza y diferencia juega un papel crucial, las ofertas del psicopedagogo, fonoaudiólogo y psicomotricista no deberían desconocerlas. Cuando en las intervenciones psicopedagógicas mediamos entre el saber y el conocimiento, ponemos en movimiento la múltiple incidencia del trabajo entre los mediatizadores cognitivos y el proceso de mediatización.

Hablar del establecimiento de relaciones de semejanzas y diferencias supone referimos a diferentes contextos y procedimientos cognitivos específicos, como así también a la incidencia del posicionamicnto psíquico del niño, en relación a las marcas que lo representan. La incidencia recíproca de las mismas, influye en su proceso de constitución psíquica y aprendizaje. Es por ello que considero necesaria la interpelación interdisciplinaria en el contexto mismo de la intervención (3).

Cuando en la clínica psicopcdagógica nos encontramos con la estereotipia de estos niños la mera caracterización descriptiva que desde los diferentes discursos respecto de la misma se ha dado, es insuficiente para pensar la intervención (3).Es por ello que se nos hace necesario interpelarlos desde las formaciones clínicas mismas, para pensarla intcrvcnción:Las preguntas por las relaciones entre la adhesividad de la libido y la viscosidad de los procesos de pensamiento,como así también por aquellas que se refieren a las oscilaciones de los procesos cognoscitivos, difícilmente refor-mulablcs, y a la inercia mental dcscripta por la ncuropsiquiatría convendrían ser interpeladas intcrdiseiplinariamentc, en el caso a caso, al pensar la estrategia terapéutica (3).

Veamos una situación clínica: Carina tenía tres años y medio cuando nos consultan. Esta niña LC, que había sufrido numerosas intcrcurrencias y operaciones de gravedad, aparecía ante nosotros perdida en movimientos estereotipados, sin poder armar escena ni utilizar los juegos estructurados y no reglados a disposición. En nuestros encuentros con ella intentamos que la posibilidad de escenificación se constituyera y descubriera las propiedades cognoscitivas e instrumentales de los objetos a disposición. Para ello fue necesario que no desconociéramos los efectos de su constitución psíquica en la disponibilidad cognocitiva e instrumental como así tampoco el efecto que las ofertas de aprendizaje tendrían en su proceso de simbolización. Cuando sostenemos, como anteriormente planteáramos, que la manera de intervenir en el aprendizaje de un niño incide en su entramado psíquico, partimos de la corroboración clínica que las ofertas de aprendizajes, cognoeitivas e instrumentales al generar una modificación en el yo, facilitan el proceso de simbolización, el proceso de establecimiento de semejanzas y diferencias por la singular interacción que entre los mediatizadores cognocitivos e instrumentales y el proceso de mediatización se produce. El efecto que en el entramado simbólico del niño este ensanchamiento de la disponibilidad del yo produce, evidentemente es bien diferente a aquellas conceptualizacio-nes que consideran que por vía de un ensanchamiento en el conocimiento se producen modificaciones en el saber.

Algunas críticas de J.Lacan a ciertas intervenciones analíticas (13) que dirigen la cura en este sentido, buscan, retomando a Freud aclarar justamente esta cuestión. No es por la vía del conocimiento que el sujeto avanza en su saber. La no diferenciación de estas perspectivas, como la no diferenciación entre saber y conocimiento en lo que hace a la intervención psicopedagógica y a su conccptualización puede hacer equivocar al psicopcdagogo en su función.

Retomemos la situación clínica de Carina. Decíamos que la niña no armaba escena de juego, ni lomaba las propuestas de los juegos a disposición, más que para repetir cuasi rcducativamenle “este es un rojo… un azul”, coinciderà o no con el color del objeto en cuestión. Nuestra intervención con ella se centró como comentáramos en el armado de escenas lúdicas y desde las mismas ofertábamos interpelaciones cognoscitivas c instrumentales a través de diferentes juegos no estructurados,estructurados y reglados primi-tivizados (19, 2, G). La niña comienza a tomar nuestras ofertas incluyéndolas espontáneamente en sus juegos. La reiteración estereotipada de acciones comencnzó a ceder.

En las repeticiones a las que posteriormente asistimos había ya otro tipo de producción. Cuando una y otra vez reproducía una misma acción: prender y apagar un cigarrillo, pintarse las uñas o nos llevaba desde el rol de mamá al consultorio de Evelyn, asistíamos en esa reiteración de escenas a un intento de abrochamiento y escenificación. En estos casos, si algunas veces presenciábamos la escena sin intervenir, otras ofertábamos libretos y situaciones cognoscitivas e intrumentales, para que la escena continuara desplegándose. La ampliación de referentes ofertada intentaba generar ciertas marcas, libidinizar ciertas vías cognocitivas e instrumentales a partir de las ofertas materiales: instrumentales y cognocitivas, puestas a disposición (D, 19).

Si en las rupturas o despliegues de escenas puntuábamos las preguntas que por esta vía la niña se fromulaba, con la oferta de armado de objetos efectuábamos una prestación en el sentido de una ampliación referencial (D, 19).

La historia del sujeto —dice Lacan— se desarrolla en una serie más o menos típica de identificaciones ideales que representan los más puros fenómenos psíquicos porci hecho que revelan la función de la imago. El yo es un sistema central de estas formaciones y al que hay que comprender de la misma forma que a ella en su estructura imaginaria y valor 1 ibidinal. El yo no es lo mismo que el sujeto. La alienación del sujeto es necesaria para su constitución” (14). Sin mediación no hay aprendizaje.

En las reiteraciones que la niña efectuaba en el juego observamos aspectos de este movimiento identiíicatorio. Si asistir a éste era necesario no era suficiente para pensar la intervención psicopedagógica. Si bien por esta vía facilitabamos el proceso de mcdiatización y su constitución, los efectos de las ofertas instrumentales y cognoscitivas jugaban evidentemente otra función (D).

A partir de los efectos clínicos que menciono considero interesante investigar más profundamente respecto a la incidencia que las intervenciones instrumentales y cognoscitivas tienen para el yo y en la constitución psíquica de un niño.” (H).

Con las ofertas materiales y de juego abríamos preguntas a las relaciones espaciales y representativas, facilitando la construcción de la imagen mental de los objetos y el pasaje a la representación. No intentamos sellar con ellas representaciones biunívocas: objeto armado-objeto representado. En el caso de estos niños, cuyas fallas instrumentales perturban el proceso de simbolización y de aprendizaje, esta ampliación referencial, material, cognitivo-instrumental y lúdica es imprescindible, tanto en los ámbitos referidos como respecto a los de conocimiento lectoescrito y lógico-matemático (19, 2, D).

Ahora bien, hay niños que, dada su posición subjetiva, no toleran propuesta alguna por pane del otro, que rebotan la misma antes de ser enunciada. ¿Cómo y qué ofertar aquí? ¿Acaso se trata de presenciar en silencio su deambular por el consultorio, esperando que por efecto de una pregunta o puntuación su aprendizaje se desarrolle espontáneamente?

En algunas situaciones clínicas con estos pacientes soportamos en silencio los lugares a los que nos lanzan pues no es a nuestro yo a quien va dirigida la palabra. Tal es el caso, cuando Andrea, mencionada por nosotros en otra publicación (19) nos grita: “calíate tonta, pelotuda, apréndete sola”. En estas situaciones sostenemos desde nuestro silencio y/o puntuación que este decir, que acompaña, o interrumnpc el trabajo y/o la escena se despliegue. En otras situaciones o escenas intervenimos simultáneamente, o posteriormente con mediatizadores instrumentales y cognitivos. Nuestro objetivo es facilitar el proceso de aprendizaje, dentro del contexto de media-tización y no a pesar de él.

Hace algunos años planteaba que los niños normales espontáneamente se plantean interrogantes respecto a los diferentes objetos de conocimiento, pero en los niños con patología, éstos a menudo hay que generarlos (2).

Federico tenía 5 años cuando los profesionales que lo atendían suspenden los tratamientos fonoaudiológico y psicomotriz, porque les era imposible toda intervención. El niño aparece agarrado a la palabra y al cuerpo sin poder establecer intercambios con sus pares ni con los objetos. Habla lodo el tiempo sin poder parar de hacerlo; pregunta acerca de la composición de diferentes elementos materiales y aparatos, pero no puede jugar con nada ni nadie. Tira los objetos porel aire intentando “hacer magia”, como él dice, sin poder sustraer objetos, ni sustraerse del otro y de sus palabras. Sus descargas motoras de origen lesional nos parecían estar potenciadas por un estado de excitación que parecía no poder tramitar psíquicamente. Poseía buenas posibilidades cognoscitivas pero no podía desplegarlas. Su torpeza e hipotonía, acerca de cuyo soporte orgánico no cabía duda, parecían estar potenciadas por su posición subjetiva.

Veremos porque un analista y un psicopcdagogo deciden que no es el momento de una intervención analítica, sino psicopedagógica.

No sólo era necesaria una intervención que mediara su relación con los objetos de conocimiento e instrumentales sino que, además, era crucial una buena ubicación escolar. Enfatizo aquí la importancia terapéutica que una adecuada ubicación escolar tiene para los niños (E).

Respecto a las estrategias terapéuticas a seguir con Federico, decía, no dudabamos acerca de la necesidad de una intervención psicopedagógica, pues era necesario que hubiera una oferta cognocitiva e instrumental que mediatizando los objetos de conocimiento, le permitiera construir los mc-diatizadores instrumcnatles y cognocitivos. Para ello era necesario que las ofertas materiales movieran al niño hacia un acercamiento a los diferentes objetos de conocimiento y ámbitos instrumentales enriqueciendo así sus producciones.

Cuando pensaba en la importancia terapéutica que estas ofertas tenían para Federico, recordaba las palabras de Homstcin, en su análisis de las relaciones entre psicoanálisis y sublimación : “Así como hay un beneficio primario y secundario de la enfermedad, hay un perjuicio primario y secundario de la misma”. Intentar ayudar a Federico a correrse de la posición mortífera en que estaba instalado, no significaba generar una adaptación a toda costa, que bajo el signo de un furor curandis o doccndis avasalle su constitución psíquica, robotizándolo. Recordemos que Frcud nos dice que la inhibición de ciertas actividades se producen por no estar investidas libidinalmcntc. El aburrimiento, el displacer, la evitación de ciertas actividades son consecuencia de ello. Pero también plantea que las limitaciones funcionales del yo se producen por sentir como desmesuradas las diferencias existentes entre aquellas actividades por realizar y la imagen que de sí tiene.

Las dificultades psicomotoras y la hipotonía de los miembros superiores le dificultaban el armado de objetos y por ende perturbaban en parte la construcción de una adecuada imagen mental de los mismos, tanto como su representación. Ahora bien, si la hipotonía mencionada indudablemente tenía un soporte lesional, tenía la impresión de que la misma estaba potcn-ciada por su posicionamiento psíquico. Respecto a la hipoionía de los miembros inferiores por ejemplo, llamaba la atención la diferencia entre sus movimientos de descarga involuntarios, en los que sallaba activamente, y la flojedad de sus piernas que ante ciertas propuestas de treparse a muebles bajos observábamos.

Cuando le proponíamos trepar, o el desplazamiento a través de circuitos, observamos que, en un principio, no disponía de recursos espontáneos para llevarlo a cabo, como suelen hacerlo los niños normales de 4 años. Llamaba la atención la manera en que se agarraba fuertemente de nosotros por su temor a caer. A veces en dichas situaciones se reía, refiriéndome su temor a caer, o al realizarlas bajo un estado de llamativa excitación, hablaba de sus dificultades para llevarlas a cabo y del miedo que tenía.

Si bien no dudaríamos en afirmar que en los saltilos de descarga los aspectos neurofuncionales causaban los movimientos involuntarios mencionados, había otras situaciones en las que llamaba la atención la oscilación entre una mejor disponibilidad motora y la flojedad de sus piernas.

A lo largo del tiempo observamos que Federico comienza a recurrir espontáneamente o por nuestra sugerencia a la utilización de estrategias conocidas, o construcción de otras novedosas, para sortear dichas dificultades, logrando otra circulación en relación a las mismas. Con respecto a los miembros superiores recuerdo que cuando agarraba el lápiz o el marcador lo hacía con tanta flojedad, que el mismo caía de su mano y no podía efectuar trazo alguno. Sin embargo en otros momentos ante la propuesta de dibujar, efectuaba descargas gráficas de punteados y rayados sobre la hoja. Esta diferencia en el sotenimiento del lápiz como en el tipo de trazo que podía dejar en la hoja no podían ser desconocidas por nosotros. Decía anteriormente que las dificultades instrumentales de Federico si bien tenían un soporte disfuncional, ponían de manifiesto, por esta otra vía, otra versión de su dificultoso acercamiento a los otros y a los objetos materiales y de conocimiento.

Federico no jugaba, ni podía sostenerse en un intercambio verbal con otros niños. Con los adultos tenía interlocuciones, en las cuales preguntaba una y otra vez acerca del funcionamiento de cienos aparatos o situaciones. En mi intervención intenté que dispusiera de mejores posibilidades instrumentales y cognocitivas, pues era con consecuencias para el futuro de este niño demorar las posibilidades de aprendizaje que sí pensaba podía adquirir, y de las que podía beneficiarse tanto en lo que a sus posibilidades cognocitivas como ordenamiento simbólico hacía.

Ahora bien, si en un principio sus descargas nos impresionaban como siendo de origen ncurofuncional a medida que fue transcurriendo el liem-po nos preguntamos si sus dificultades instrumentales psicomotrices y su hipotonía no eran también una vía facilitada por donde su posicionamiento psíquico se manifestaba. Nos parece que si bien su dificultoso posicionamiento psíquico potenciaba y ahondaba las dificultades instrumentales, éstas potenciaban simultánea mente su posicionamiento subjetivo. Así lo confirmaron las interconsultas realizadas con dos neuropediatras y un consultor pediátrico.

Las ofertas de juegos no estructurados, estructurados y reglados tendieron a generar y sostener (2) las preguntas que espontáneamente no podía formularse. En ellas puse por momentos un particular acento en situaciones de conocimiento físico y en el encuentro con materiales fuertemente finalizados (2, 20), que por sus características ponen en movimiento las producciones del niño sin requerir de interpelaciones por parte del psicopedagogo. Es evidente a partir de sus dificultades en la interlocución con los otros y los objetos de conocimiento el porqué de dicha intervención. Con ellas abrimos, por esta vía, instancias de interrogación que permiticron pivotear entre el saber y el conocimiento (I). Cuando Federico toma el jue–go “Divertido circuito de bolitas” (F) puesto a disposición, si bien le cuesta armar las rampas, cuando lo consigue, puede con nuestra intervención preguntarse c indagar trayectos posibles. Mientras lo hace, simultáneamente dice: “Che bolita no te caigas, dejáme tranquila”. Repiqueteamos: “¿tranquila?”. En otra situación, al repanir las fichas de un juego logico-matcmático propuesto dice: “Éstas para vos, y éstas para la otra nena”. Nuestas sucesivas puntuaciones respecto a estas enunciaciones abrieron una instancia para que Federico se sorprendiera escuchándose: “ ¡ O i a ! ¿qué dije, cansada?”. Nuevos despliegues se abren. Sostenemos un trabajo sobre los mismos y sobre las interpelaciones cognoscitivas, preguntándonos qué relación había entre estas enunciaciones de Federico en posición femenina y su hipotonía muscular, su imposibilidad de armar objetos y de hacer trazos. A lo largo de nuestras intervenciones, Federico pasa de la imposibilidad de treparse y sallar a poder hacerlo, de la imposibilidad de armar objetos con materiales estructurados (daki, lego, click) a poder lograrlo, de la imposibilidad de sostener el lápiz y efectuar representaciones a poder hacerlo y comenzar a tomar nuestras ofertas de representación numérica y lectoescrita. Amia con material no estructurado de tclgopor y escarbadientes departamentos, casas, autos pasando luego a la representación gráfica de los mismos y posteriormente a la escritura. Su hipotonía comienza a ceder. Las preguntas en relación a los objetos de conocimiento lectoescrito y lógico-matemático comienzan a tomar lentamente vuelo. Las prestaciones instrumentales y lúdico-cognoscitivas le penniticron, evidentemente, disponer de cierto sostén.

Ahora bien, volvamos al punto de partida de las relaciones entre psicoanálisis y educación al proceso de mediatizacion sobre un punto que hace a los concepto subrayados: lugar del ideal,de objeto, transferencia, sublimación y preguntémonos: ¿cómo juega en la intervención del psicopedagogo este lugar de ideal en el que, al igual que el docente, está colocado? ¿Qué relación podemos pensar entre la puesta en juego de la transferencia y esta vía a la sublimación en la que la problemática de la identificación no está al margen?

Sabemos que el yo se constituye incorporando rasgos y cualidades de los objetos y que la sublimación está vinculada al ideal. Este destino de pulsión en el que la valorización sociocultural está presente no puede producirse sino a partir de la historia de cada sujeto. Por eso la clínica psicopedagógica es una clínica de la singularidad, en la que es necesario mediar en el caso a caso entre saber y el conocimiento.

Históricamente se han planteado —y es obvio para todos— los efectos e implicancias de la constitución psíquica en los procesos cognoscitivos. Ahora bien, la clínica con estos niños nos ha mostrado en que sentido las intervenciones en el proceso de aprendizaje, al pivotear entre el saber y el conocimiento, inciden en su constitución subjetiva.

Freud (15) plantea que uno de los objetivos del análisis es fortalecer el yo, en el sentido de hacerlo más independiente del superyó, ensanchar su campo de percepción y ampliar su organización de manera que pueda apropiarse de nuevos fragmentos del ello: “Donde ello era el yo debe advenir”. Con nuestras intervenciones intentamos favorecer el aprendizaje del niño y su adaptación a las situaciones de vida ayudándolo a dejar de estar sometido compulsivamente a acciones c inhibiciones, abriendo las vías a ciertas sustituciones. El “wo es war, solí ich werden” podría pensarse también en el sentido de la apertura de caminos que, con la oferta psicopc-dagógica, facilita un otro ordenamiento.

¿Cómo inciden las ofertas del psicopedagogo en el proceso de simbolización y constitución? “La solución a los problemas del conocimiento —dice Freud— posee una cualidad que importa algún día caracterizar metapsicológicamente. El trabajo liga a la realidad, inserta en forma segura en la comunidad humana. Es importante desplazar sobre el trabajo y los vínculos humanos que con él se enlazan, una considerable medida de componentes libidinales.” (16).

“Las variadas formas de enfermedad con que trabajamos —dice Freud— no pueden tramitarse mediante la misma técnica” (17) y la clínica psicopedagógica ha mostrado un rumbo en este sentido.

Cuando algunos analistas, por efecto de una cosmovisión analítica, cuestionan las ofertas psicopedagógicas, desconocen las características de esta especificidad en el abordaje de los problemas de aprendizaje. La crítica de Lacan a la objetividad no apunta a negar la existencia del sujeto de conocimiento, como a mostrar de qué modo el inconsciente freudiano propone una diferente concepción del sujeto, de evidente importancia en los problemas que hacen a la transferencia. Cuando rechaza la intervención por el conocimiento, critica a los que pretenden, por esta vía, englobar la verdad del sujeto. Se trata de no confundir saber con conocimiento, ni al sujeto con su yo. Cuando Freud pone de manifiesto que el sujeto no se confunde con el individuo abre una perspectiva: la de la subjetividad. El sujeto no se confunde con su inteligencia, no está sobre el mismo eje, es excéntrico. El sujeto del inconsciente como tal no es un organismo que se adapta. Es otra cosa y, para quien sabe oír, su conducta habla en otra parte.

Si las propuestas planificadas y pautadas a priori de los reeducadores de antaño tuvieron efectos terapéuticos poco felices para algunos de estos niños, la ausencia de intervenciones en relación a los objetos y situaciones de conocimiento por parte de algunos psicopedagogos no lo ha sido menos. Los psicopedagogos no debemos confundimos con las críticas que los analistas dirigen a los analistas, trasladándolas sin más a nuestra clínica y perdiendo de vista nuestra especificidad. Si un analista no puede desconocer que no hay anal isis “in abscntiac et in efinge “ un psicopedagogo no puede desconocer que no hay tramicnto psicopedagógico fuera de la presencia de situaciones y objetos de conocimiento.

Decíamos en otra oportunidad: la clínica psicopedagógica no es un encuentro armonioso de la interdisciplina en nuestra intervención. Las situaciones clínicas referidas parecen abrir una brecha de investigación. En este sentido, los problemas en la dirección del tratamiento psicopedagógico no son sólo un problema intrapsicopcdagógico sino que se constituyen en un problema interdisciplinario en la medida en que las formaciones clínicas e intervenciones interpelan a los discursos implicados.

Notas

(A) Consideramos que no es lo mismo pensar la intervención desde posiciones en las cuales los diferentes discursos recorren multidisciplinariamente, en forma paralela el fenómeno clínico, que desde una interpelación interdisciplinaria en el interior de la intervención. Ahora bien, para que esia sea posible son necesarias instancias interdisciplinarias teóricas como clínicas en el exterior de la intervención. Profundizo aquí, desde el análisis de diversas situaciones clínicas, algunas cuestiones planteadas por Castorina, J. A. en: “Obstáculos epistemológicos en la constitución de la psicopedagogía” en Problemas en psicología genética (Ed. Miño y Dávila).Las instancias interdisciplinarias en las cuales problemas parciales son analizados desde diferentes lecturas en un contexto de interpelación v elaboración teórica son necearías pero insuficientes para la clínica psicopedagógica. El análisis interdisciplinario de las diferentes estrategias de la clínica psicopedagógica, abren nuevos problemas e interrogantes a las diferentes disciplinas. El abordaje interdisciplinario que tanto en el interior como en el exterior de la misma se realice llevará necesariamente a nue\ as elaboraciones conceptuales como intervenciones clínicas. Recordemos por ejemplo las intervenciones y formulaciones teóricas a las que me referí en otra oportunidad en relación al retardo disfásico y construcción lectoescrita (ob. cit. 3 y Ficha: “De la multidisiciplina a la interpelación interdisciplinaria en la intervención psicopedagógica”).

B) En otra oportunidad (19) me referí a los mediatizadores y al proceso de mediatización. Hoy intento profundizar la incidencia recíproca de los mismos. Considero que la diferenciación de los conceptos desarrollo educación y aprendizaje y el análisis de las situaciones clínicas a las que en este trabajo refiero, pueden facilitar la comprensión de dichos conceptos. El proceso de mediatización del conocimiento parte de las afirmacciones de Freud, S., Freud, A. y Mannoni, M. respecto ala posición del docente, como mediador entre el niño y los objetos de conocimiento. El supone entonces los conceptos: transferencia, lugar de objeto, del ideal, pulsión, libido (libidinización de los objetos de conocimiento) y sublimación. Coincido con dichos autores en afirmar que el proceso de mediatización incide en la construcción de los mediatizadores cognocitivos e instrumentales. Ahora bien, es mi intención mostrar a partir de algunos ejemplos clínicos que un cierto abordaje sobre los mediatizadores instrumentales y cognocitivos incide no sólo en el proceso de aprendizaje, sino también en el proceso de mediatización.

Esta afirmación lleva necesariamente a otra que desde hace tiempo atrás sostenemos: la incidencia recíproca de las intervenciones en relación al saber y al conocimiento por efectos de la intervención psicopedagógica en el proceso de aprendizaje. La manera de abordar l;is intervenciones respecto a los mediatizadores instrumentales y cognocitivos enriquecen las estrategias de conocimiento de los niños ampliando así sus marcos de referencia. En la primera infancia vemos que el abordaje clínico de los mismos no sólo incide en su proceso de aprendizaje sino también en su armado simbólico. Los mediatizadores cognocitivos son las hipótesis, instrumentos y procesos cognocitivos de todo tifio, que permiten otorgar significaciones cognitivas a diferentes objetos y situaciones cognocitivas. Nuestras intervenciones tienden a facilitar la construcción y disponibilidad de los mismos, cuando los niños espontáneamente no pueden hacerlo. Los mediatizadores instrumentales son los soportes neurofuncionales que los niños requieren para la resolución de diferentes situaciones de vida y apendizaje. Me refiero aquí a la disponibilidad de los soportes neurofuncionales de orden psicomotor, visual, neurolingüístico, etc. La especificidad de la intervención psicopedagógica se caracteriza justamente por abordar la incidencia recíproca entre los mediatizadores y el proceso de mediatización.

C) Evidentemente esta formulación freudiana de 1934 sería reformulada hoy fin de siglo por Freud mismo al cotejar de qué manera las formulaciones analíticas al incidir en diferentes ámbitos de la cultura,la salud y la educación han plasmado algunas de sus ideas e ideales. Recordemos sus palabras: “Espero haber abierto el camino a nuevas intelicciones”, dice al referirse a su esperanza de que los aportes del psicoanálisis beneficie a la educación. Los psicopedagogos hemos lomado algunas de sus palabras y conceptos retrabajandolos y profundizándolos en nuestra intervención y conceptualización.

(D) En otra oportunidad (19) ya me he referido a la reiteración de escenas que en la clínica psicopedagógica con niños pequeños he observado. Me refiero a la reiteración de escenas que cual despliegues temáticos intentan ciertas metabolizaciones. Hoy quiero enfatizar de qué manera en la intervención psicopedagógica la escenificación y la ampliación referencia! no sólo inciden en el proceso de consitución de los mediatizadoreseognocitivos e instrumentales, sino que la manera de abordarlos incide tanto en el proceso de aprendizaje del niño como en su ordenamiento simbólico, en su entramado psíquico. Nos encontramos trabajando en este momento algunas de estas cuestiones en el abordaje clínico de las neurosis graves en la primera infancia en relación al proceso de identificación , analizando el pasaje de lo idéntico a lo semejante (ver págs. 11 y 12, respecto a los comentarios en relación al establecimiento de semejanzas y diferencias). El concepto de tematización mencionado, al que me referí en otra oportunidad (19) intenta caracterizar ciertas producciones discursivas de los niños que suelen aparecer en la escena en nuestra intervención. Además de cortes y rupturas en el discurso lógico, actos fallidos y lapsus, los niños suelen desplegar diferentes temas con juegos simbólicos, canciones, comentarios que interrumpen o acompañan sus producciones instrumentales y eognocitivas. Me refiero a niños pequeños que por su edad o estructuración psíquica se solienen de esa manera en la palabra.

Respecto a la ampliación referencial en el transcurso de las escenas que los niños despliegan recuerdo aquí una situación con respecto a Citrina: cuando una larde, desde el rol de mamá, nos lleva al consultorio, me niego a seguirla y digo desde mi rol de hija: “no, mamá” (luego del corte y silencio dirijo la mirada hacia un otro lugar y digo: “quiero un … un chupetín”). Y, mientras terminaba de enunciar dichas palabras, armaba con material no estructurado uno, dirigiendo la palabra a un supuesto quiosquero. Carina me mira, sonríe y, tomando la posia continúa el juego. Al prestar vestuarios y escenas llevamos a cabo una función que no ha sido llevada a cabo o lo que fue dificultosamente. No siempre ante la reiteración intervenimos por esta vía, en muchos casos esta intervención está contraindicada. Consideramos importante marcar que laprestación de temas ensancha el repertorio de niños enquistados en lo idéntico, y la oferlade armado de objetos, chupetines, chocolates, caramelos, etc. con material no estructurado no sólo incide en su proceso de simbolización sino también en el armado de la imagen mental de los objetos y la representación gráfica. Es evidente y así lo liemos manifestado (19), que el armado de objetos que ofertamos, no suponen generar una sistemática relación biunívoca: objeto armado-objeto representado. Ellas intentan abrir el camino a la sustitución simbólica en el contexto de una oferta instrumental y cognocitiva.

E) La adecuada ubicación escolar de un niño es ya una intervención terapéutica. Una de las intervenciones que los psicopedagogos solemos llevar acabo, es orientar la misma. Para ello se requieren intervenciones específicas con los niños, los padres y con las posibles insituciones. En los encuentros con los niños analizamos los procedimientos cognocitivos respecto a los diferentes objetos de conoci miento como su modalidad de encuentro con el otro y los objetos de conocimiento y la manera en que tramitan los obstáculos con los que se topan en el despliegue de sus estrategias cognocitivas e instrumentales. Ellos nos permiten pensar el tipo de institución al que les es más conveniente concurrir. Hace algunos años en “Aspectos terapéuticos de la práctica pedagógica” Conferencia III Simposio Nacional sobre Trastornos de Aprendizaje, 1 Simposio Iberoamericano 1987, me referí a la importancia terapéutica que la intervención de un docente puede tener para un niño. La ubicación escolar, tanto en lo que al grado o institución se refiere, puede tener la misma implicancia. Respecto a las propuestas de aprendizaje y la importancia terapéutica de las mismas, puede consultarse: “Análisis de los procesos lectoescritos en niños con patología del desarrollo” en Psicoanálisis de los problemas del desarrollo infantil, Nueva Visión, 1988, y “Un enfoque psicopedagógico en el trabajo clínico con niños con patología del desarrollo”, Revista Argentina de Psicología n° 31, año XIII, 1980, y “El proceso de integración, sus implicancias”, Conferencias/ publicar, ficha X1/89.

F) “Divertido circuito de bolitas” es un juego estructuado, no reglado, que consta de rampas, pilares y bases, con las cuales se arman circuitos, puentes por donde circulan bolitas. El desplazamiento de éstas depende del armado del circuito. Los niños comienzan a hacer inter-actuar sus anticipaciones con los efectos de sus armados sucesivos realizando experimentaciones y producciones novedosas en función de los sucesivos armados y despliegues de las bolitas. A partir de ellos comienzan a formularse nuevas preguntas y realizan otros armados y ordenamientos. Ellos dependen de las significaciones cognocitivas, espaciales representativas y físicas como del análisis de los posibles que los niños descubran, ob. cit. 20, ob. cil. 3.

G) Los juegos ofertados a los niños suponen significaciones cognocitivas específicas. Cada juego supone diferentes objeto de conocimientos implícitos en los mismos. Al jugar con ellos se ponen en movimiento no sólo las significaciones espontáneas que al respecto los mismos niños construyen, sino también las estrategias y procedimientos singulares que las interacciones de los diferentes objetos de conocimiento implicados en el material, generan. Diferentes autores ginebrinos y argentinos (entre otros, Akerman Valladao, Blanchet, Saada. Robert, M. Radrizzani Goñi, A., González, A., etc.) han analizado la psicogénesis de las diferentes estrategias y procedimientos espontáneos de los niños respecto a diferentes juegos reglados y estructurados conocidos. Gracias al conocimiento de dichas investigaciones, como a nuestras investigaciones clínicas respecto a las interpelaciones de los diferentes ámbitos de conocimiento implicados en los diferentes juegos, pensamos diferentes maneras de primiti-vizar, simplificar, ciertos juegos, para que los niños descubran las propiedades de las que queremos comiencen a tomar nota. Muchas veces hemos descubierto algunas primiti-vizaciones a partir de las novedades producidas por diferentes niños, otras veces las hemos creado nosotros, repentinamente en el transcurso de una sesión y luego acuñado en nuestro bagaje clínico. Ello nos permite ayudar a los niños a que descubran ciertas estrategias y procedimientos cognocitivos.

H) Recordemos que la niña tenía una hemiparesia lateral izquierda por la cual no disponía adecuadamente ni de su pierna ni de su brazo y mano izquierdas. La demanda interpelación que desde la oferta de ciertos materiales poníamos a disposición, convocaron la utilización de dichas partes de su cuerpo. Evidentemente la manera de incorporar al circuito del trabajo los aspectos neurofuncionales fue con consecuencias importantes, pues al ayudar a libidinizar las mimas, en un contexto de oferta que demandara su utilización, la niña comienza a hacer uso de las mismas en la resolución de diferentes actividades. Con otras estrategias a las que se vio sometida poco tiempo antes de que la conociéramos ello no había sido posible, más aún la niña se resistía a hacer uso de su mano izquierda. Recordemos que una de las consignas que por entonces se le había dado a la mamá, era que le comprara una tijera con una forma particular tal, que se ajustara a la flexión de su muñeca. Le propusimos ala madre que esperara

con la compra de dicha tijera, que nos parecía mejor que Carina descubriera las diferentes posiciones posibles en que podía sostener una tijera común, y analizara de qué manera su mano derecha podía ayudarle en ello. Carina comienza a recortar mientras le sostenemos el papel y posteriormente comienza a sostenerlo ella. De allí en más un diálogo tónico corporal comienza a realizarse entre ambas manos. Carina va registrando con nuestra intervención los giros y rotaciones que va llevando a cabo. Nuestras puntualizacioncs sobre los movimientos que ella espontáneamente realizaba le permitió estar atenta a analizar los mismos, descubriendo estrategias para ayudarse ella misma llevar a cabe’) dicha actividad. Los registraba y luego los utilizaba para la resolución de otras actividades.

Evidentemente no sólo nos interesaba la utilización de la tijera como instrumento, sino de que manera el trabajo realizado sobre la misma, permitía un abordaje sobre ciertas relaciones espaciales, psicomotrices y otra disponibilidad corporal. Cuando una intervención psicopedagógica se queda en la ccntración psicoanálisis-educación, puede olvidar aspectos cruciales como éstos en la intervención. En el caso de esta niña aparece un real neurofuncional muy fuerte que, evidentemente, no sería desconocido por ningún psicopedagogo, ahora bien, en la clínica psicopedagógica con niños neuróticos con problemas de aprendizaje, situaciones corno estas de diificultaes de representarse ciertos movimientos, o dificultades de representación de origen neurofuncional menor aparecen en decibeles menores que de no estar atentos a los mismos, pueden pasar desapercibidos. Que aparezcan en decibeles menores no significa que no estén, se trata de poderlos escuchar y mirar. Así como ciertas intervenciones congno-citivas y de aprendizaje inciden en la constitución psíquica del niño un movimiento análogo se produce en relación a los aspectos instrumentales.

I) En el trabajo y en la nota ( G) hemos puesto suficientemente de manifiesto que el objetivo de la inclusión de ciertos juegos no es generar despliegues temáticos específicos. Estos se producen más allá de toda intención. Si un material genera el despliegue de una significación temática en un sujeto, ésta es singular en ese momento, en ese paciente y en el contexto de dicha situación. Hay algunos autores y terapeutas sin embargo, que consideran que para que ciertas asociaciones aparezcan en la infancia, se hace necesario ofertar ciertos juegos o lecturas en los cuales estos temas se movilicen. Evidentemente por lo referido, no es ésta nuestra posición. Las puntuaciones, como el sostenimiento de dichos despliegues permiten avanzar en la producción de un saber, cuyos efectos en los procesos de aprendizaje no es desconocido. Así parece constatarse en las relaciones que respecto a la hipotonía de Federico, su posicionamiento en femenino y la dificultosa constitución de ciertas marcas gráficas hemos manifestado.

Referencias bibliográficas

(X) Freud, S.: “Sobre la Psicología del colegial” O.C. , Amorrortu Ed., T. XIII.

(0) Levy, E.- “El Proceso Diagnóstico en la Intervención Psicopedagógica”. Conferencia-

Jomadas sobre Diagnóstico en la Institución Hospitalaria. Hospital Nacional Infanto-Juvenil C.Tobar García. 5 de noviembre 1991. Public. Revista Aprendizaje Hoy N-23/24. Noviembre 1992.

(1) Levy, E.- “De la Significación a la Intervención en la Clínica Psicopedagógica Hospita-

laria-Reorganización y Síntesis de la Conferencia de la Mesa de Apertura de las 6tas. Jomadas Nacionales sobre Problemas de Aprendizaje EPPEC-CAIFI – Río Cuarto-Córdoba, 1989 y de la ponencia y publicación en actas de “La Clínica Psicopedagógica Hospitalaria- De la Significación a la Intervención”-Primcra_s jomadas Hospitalarias de Psicoanálisis de Niños-Servicio de Salud Mental -Hospital Interzonal de Agudos Evita (ex Aráoz Alfaro) Lanús- 1989 -Public, en IVensa Temas de Psicopedagogía N9 6 Aprendizaje Hoy -EPPEC-1993.

(2) Levy, E. “Posición e Intervención en la Dirección del Tratamiento Psicopedagógico”-

Conferencia 7as. Jomadas de Aprendizaje -3er Congreso de Aprendizaje EPPEC 1989 – PublicaciónTemasde Psicopedagogía – Anuario EPPEC – Aprendizaje Hoy- N- 5 Septiembre 1990.

(3) Levy, E. ‘‘La interpelación Interdisciplinaria en la Intervención Psicopedagógica”-Con-

fcrencia 1er Congreso Internacional sobre Aprendizaje. EPPEC- Agosto 1992 -Public, en prensa Anuario Aprendizaje lloy EPPEC lemas de Psicopedagogía N’ 6 -1993.

(4) Levy, E. El Psicopedagogo la Interdisciplina el Conocimiento y el Otro-Publicación

Temas de Psicopedagogía N5 3 – Anuario Aprendizaje Hoy – EPPEC Octubre de 1987. Hay una versión en Psicoanálisis en los problemas del desarrollo infantil, Nueva Visión, 1988. En este último se constata fe de erratas: donde dice transdisciplina debe leerse siempre interdisciplina. La autora sostuvo este concepto. Por un error de compilación se sustituyó al editarlo un concepto por otro.

(5) Freud, S. “Conferencia 34: Esclarecimiento, Aplicaciones, Orientaciones”. O.C., Amor-

rorlu editores, T..XXII., 1933.

(6) Klein, M. La importancia de la formación del Símbolo en el Desarrollo del Yo. Ed. Hormé.

1930. Citado por Anna Freud en: El Psicoanálisis del Niño. Cap. “Iniciación del Análisis”. Ed. Hormé, 1980.

(7) Klein, M. La importancia de la formación del Símbolo en el Desarrollo de Yo. Ob. cit. p. 86.

(8) Freud, A. El Psicoanálisis del Niño. Ob. cit. Conferencias N° 3 y Ny 4.

(9) Freud, A. El Psicoanálisis del Niño. Ob. cit. Conferencia N 4.

(10) Freud, A. Introducción al Psicoanálisis para Educadores . Paidós. Capítulo 1 y 5. 1980. (11 ) Mannoni, M. La Educación Imposible. Ed. Siglo XXI. 1973.

(12) Neil, A.S. Hijos en Libertad -Granica Ed. Colección Libertad y Cambio- 1970.

(13) Lacan, J. Las Relaciones de Objeto y Las Estructuras Freudianas-1956-1957.

(14) Lacan, J. Acerca de la Causalidad Psíquica. Editorial Homo Sapiens, p. 92.

(15) Freud, S. “Conferencia 31: La Descomposición de la Personalidad”. O.C. Amorrortu editores. T.XX1I. 1933.

(16) Freud, S. “Malestar en la Cultura”. O.C. Amorrortu editores. T.XXI. 1930.

(17) Freud, S. “Nuevos Caminos de la Terapia Psicoanalítica.” O.C. Amorrortu editores. T.XVII. 1919.

(18) Levy, E. “Las Estrategias Diagnósticas En La Clínica Psicopedagógica-Efectos de La Interpelación Interdisciplinaria”-Conferencia Primer Encuentro Nacional de Debate Académico ¿Qué es la Psicopedagogía Hoy ? 4 de Septiembre de 1993

(19) Levy, E. “Sujeto y Objeto en la Clínica Psicopedagógica Su Presencia y Posición-Conferencia Congreso Internacional Multiprofesional -Universidad de Passo Fundo Brasil 1989 – Publicación Temas de Psicopedagogía N 4 Anuario Aprendizaje Hoy EPPEC-1990.

Levy , E. “Ante el Encuentro del Sujeto y el Objeto en la Clínica Psicopedagógica-Síntesis-Publicación Primeras Jomadas de Psicopedagogía 2do Encuentro Inlerinstitucional El Quehacer Psicopedagógico-Hospital Piñeiro -Noviembre 1988. Actas. Art. inédito.

(20) Robert Saada, M, Sinclair, H. “Réglages actives et actions de transformation. Etude del enchadenaiment des conduites d’une groupe d’enfans de trois á cinq ans a propos de tache d’ajustemenml de grandeur et/nu deforme”. Arch. Psychologie. XLII, 167-168, págs. 425 a 458, mencionado en ob. cit. 2.


 

La clínica psicomotriz

Esteban Levin*

¿Que es la clínica psicomotriz? ¿De que se ocupa? ¿Cuál es la diferencia con otras prácticas clínicas?

Intentaremos dar una suscinta respuesta a estos interrogantes. El psico-motricista se ocupa del cuerpo, las posturas, los gestos y el movimiento que no funcionan. Viene a ocuparse de este mirar singular que puntualiza su accionar clínico en la franja que va de la imagen corporal y la imagen del movimiento, al esquema corporal y el proyecto motor.

Es en la mirada psicomotriz de la infancia donde tiene cabida el sujeto que se mueve torpemente, que no domina su cuerpo, que no consigue una postura, que retarda la movilidad que inhibe la actitud corporal, que desequilibra su marcha tomándola inestable, que se cae desorientándose, que tropieza y se lastima.

Para apropiarse del cuerpo, el niño tendrá que realizar importantes conquistas en relación con su espacio, sus posturas, sus gestos, sus tiempos. Por las fallase interferencias en esta ardorosa conquista que implica la representación del cuerpo, surge la clínica psicomotriz y su mirada particular que se centraliza en el cuerpo y la motricidad de un sujeto.

El síntoma psicomotor del niño (la inestabilidad, la inhibición, las torpezas, las dispraxias, las distonias, etc.) en articulación con la patología orgánica, si la hubiere, es producto y efecto de su singular historia, al mismo tiempo que impide y detiene su desarrollo.

Este síntoma tiene un carácter enigmático, no es sólo señal de algo, sino que representa al sujeto. Por lo tanto, no se trata de eliminarlo ni de olvidarlo, sino de intentar que su enigma se vaya desplegando en el encadenamiento simbólico que se sostiene en la relación transferencia!. Destacamos que cualquier síntoma en la niñez ocupa un lugar diferente que en el adulto. El déficit instrumental en determinado momento puede obstaculizar la constitución subjetiva. En la niñez, hay una serie de hitos consecutivos y evolutivos cuya secuencia no podemos desconocer. Por ejemplo, si un niño no camina, llegará un momento enei que será indispensable que lo haga para estructurar su desarrollo psicomotor.

El valor diferente del síntoma en el adulto y en el niño, o sea, su función subjetivante y constitutiva, justifica que, en determinado momento, el psi-comotricista opere en lo instrumental siempre y cuando al referirse al cuerpo como instrumento no deje de hacerlo en el orden imaginario y simbólico o sea articulándolo con la historia que lo determina.

Pero, ¿cuál sería el momento apropiado para operar clínicamente en lo insirumcntal?Llegado ese momento, ¿cómo incluimos el deso el niño? Muchas veces el niño nos demanda ayuda en el nivel instrumental. Por ejemplo: recuerdo un niño que por primera vez jugaba al fútbol y demandaba que le indicara cómo colocarse para poder patear, porque él, con sus 9 años, no sabía cómo hacerlo.

Otro niño, de 4 años, reclamaba que lo ayudara a treparse a una mesa y desde allí saltar a una colchoneta, experiencia coiporal que hasta entonces no había podido realizar. Un niño, de 3 años, con dificultades motoras (cuyo diagnóstico neurològico era parálisis cerebral pirámidc-cxtrapiramidal) propone un juego consistente en una carrera de sillas (autos) por todo el consultorio.

Sostenido de la silla (auto), puede desplazarse con menor dificultad y, a su vez, dominar mejor su postura para lo cual intervengo sosteniéndolo, posibilitándole una adecuada base de sustentación para emprender la marcha. Al mismo tiempo que se mueve, hace sonidos de motores de autos y de bocinas. Jugar que, a partir de allí, continúa en su casa con su hermano, con quien tenía dificultades para relacionarse y construir un juego. En sesiones posteriores el despliegue lúdico c instrumental continúa. El niño trac un bolso lleno de tomillos, clavos, arandelas y elementos en desuso que pertenecían a su padre y con los cuales comienza a construir un velador.

Me pide ayuda para colocar una lámpara o sostener una arandela, a la vez quiere arreglar unos juguetes que estaban rotos o les faltaba algún tomillo por lo cual no funcionaban bien. Pese a su manifiesta dificultad instrumental, en el jugar mismo va dominando mejor su postura y sus movimientos. Precisamente, por no haber trabajado nunca con ejercitacioncs motrices tendientes a reparar el déficit, la posición subjetiva del niño en relación a su

propio cuerpo y a los otros, se ha ido modificando, pues no sólo han desaparecido sus temores al movimiento sino que, pese a su parálisis, el niño camina y su postura y actitud corporal se han transformado, adquiriendo un dominio de su cuerpo que antes no se vislumbraba.

No siempre intervenir en el campo de la transferencia es interpretar, pues si el psicomotricista (porque el niño lo demanda) tiene que indicar cierta postura, o moverle una mano, o sostenerlo para que no tropiece y se caiga, no lo hace dirigiéndose a una maquinaria de músculos, a un cuerpo mecanizado, sino que para cada niño este acto va a significar algo diferente dentro de una red histórica, adquiere así una dimensión de existencia. En cada intervención clínica nos preguntaremos por los efectos significantes que ella suscita en esa singular red simbólica.

El interrogante clínico no es, entonces, obtener un resultado del cuerpo (que, por lo general, se exige sea medible y evaluable) sino que un sujeto siempre tiene algo que decir, que jugar, que “hacer”, en tanto acto discursivo y espera que lo miren, que lo escuchen, que lo lean en la relación transfe-rcncial que en y por el acto clínico se produce.

Introduciéndonos de este modo, en esc recorrido dinámico que se inscribe a medida que se desarrolla la escena posibilitando la representación del cuerpo, lo que abre las posibilidades del movimiento.

Para que un sujeto pueda moverse será necesario que arribe al saber de su cuerpo y a su representación, en tanto simbolización (dialéctica presencia-ausencia).

Es imposible caminar pensando en el movimiento de cada pierna: es necesario representarse las piernas para poder caminar. Si en la clínica psicomotriz está presente la palabra, el decir, ofrecemos la posibilidad para que las piernas (el cuerpo) y el movimiento puedan sostenerse en lo simbólico, y así podrán representarse, ligarse, para poder caminar. Pues el cuerpo está siempre allí, sólo la palabra le pemiite estar no estando, sino como representación.

El psicomotricista entra y es introducido por esa historia subjetiva desde donde intervendrá. No desde la técnica reglamentaria, sino desde ese otro lugar que se construye en la transferencia.

Desde esta posición, las técnicas instrumentales necesarias para producir el despliegue lúdico-motor-simbólico del niño, se implcmcntarán en consonancia con la problemática de cada niño.

No podemos considerar a la técnica como una globaliciad de recursos a aplicar sistemáticamente, sino desde la singularidad de un niño que en su cu cipo nos da a ver su sufrimiento. Por lo tanto, no es el cuerpo el que sufre, o el que habla, sino un sujeto a través de su cuerpo, de sus movimientos, de sus reacciones tónicas, de sus gestos.

Bibliografía

Joan Berges, Escritos da Crianza, N° 2, Porto Alegre, Brasil.

Esteban Lcvin, La clínica psicomolriz. El cuerpo en el lenguaje. Nueva Visión, Filíenos Aires, 1991.


Del lugar del analista en la clínica con niños discapacitados

Alfredo País

Clínica de los problemas en el desarrollo: lugar de convocatoria amplia y de grandes desavenencias entre todos los que participamos de él.

Digo convocatoria amplia dado que la demanda de los sujetos discapacitados, se diversifica allí hacia una gran cantidad de disciplinas a las que acuden en busca de intervenciones específicas, en tanto ellas han generado culturalmente cada cual su propia promesa. Promesa que compromete a sus representantes en una intervención eficaz, en áreas más o menos recortadas del sujeto —su patrimonio genético, su sistema nervioso, su aparato respiratorio, sus estructuras de conocimiento, su motricidad, su estructura fantasmática, su sistema circulatorio, sus síntomas psíquicos, etc.—

Con los psicoanalistas las desavenencias comienzan cuando advenimos y en consecuencia, hacemos la advertencia, que tales demandas dirigidas a las distintas disciplinas contemplan, no solo la dimensión positiva del determinante observable que hace pertinente la intervención de tal o cual especialista (el nene tiene una cardiopatia congènita, por ejemplo), sino también aquella que ubica al niño en su centro como objeto de un desconocimiento. Desconocimiento tanto en el sentido de aquello de lo que no se sabe, como de aquello que es rechazado por resultar extraño a una filiación.

Estas desavenencias se producen cuando dos discursos se cruzan sin atravesarse (se cruzan imaginariamente sin locarse en ningún punto) o cuando, de manera muy distinta, se atraviesan y se enriquecen.

Una situación propia del primer caso, es aquella donde se cruzan el discurso de las terapéuticas que se sostienen en las técnicas de rehabilitación y el de las terapéuticas sostenidas en la ética del psicoanálisis.

Mientras los rehabilitadores sostendrán como sentido de su práctica la obtención de los resultados espcrablcs para las diversas patologías y como ejes, las técnicas que los conducen a tales logros, las terapéuticas fundadas en el marco de la ética del psicoanálisis, encontrarán su sentido solo si los resultados obtenido aparecen como propiedad, como instrumento subjeti-vado del paciente.

Dicho de otra manera: el hecho de que un paciente logre hablar bien, mantener el equilibrio o alfabetizarse, no significarán demasiado para fono-audiólogos, psicomotricistas o psicopcdagogos que conducen su intervención en el marco de la ética psicoanalítica, si esos logros no pueden ser puestos por el paciente al servicio de procurarse un lazo social; si el hablar no sirve más que para repetir la palabra de otro, si mantenerse en equilibrio no tiene otra utilidad que recibir los aplausos de sus observadores y si leer implica repetir palabras que no adquieren ningún sentido para el paciente, hablar, caminar y leer tendrán tanto valor para un humano, como lo tiene para una foca el sostener una pelota con su hocico.

En general estas discusiones son más políticas y proselitistas que científicas (aunque no por ello menos válidas), dado que sabemos de antemano que, quienes sostienen su trabajo en una línea teórica definida, difícilmente reconocerán a quienes la sostienen en otra, la más mínima crítica, sobre todo cuando se trate de los fundamentos de sus posiciones teóricas que, en definitiva, son las que verdaderamente entran enjuego en esta discusión.

El segundo caso es el que se produce cuando las diversas disciplinas se ven influidas por las conceptualizaciones fuertes que otra u otras ponen en juego en el campo interdisciplinario. Estas desavenencias son siempre sufridas aunque bienvenidas dado que invariablemente son portadoras de un permanente enriquecimiento de los instrumentos clínicos.

Es nuestro objetivo ocupamos de este caso y dentro de él, pensar en la particularidad de la inclusión de un psicoanalista en ese dispositivo clínico.

Podemos pensar más concretamente en la inclusión de un psicoanalista bien formado, con trayectoria clínica. Un psicoanalista que ha demostrado su habilidad en la conducción de casos difíciles y de quien podamos decir que ha superado muchos obstáculos imaginarios, propios de un profesional novel y/o con un pobre trayecto en su análisis personal.

Seguramente a poco de andar, después de haber tenido algunas sesiones con su paciente —quien se encuentra afectado por un síndrome indeterminado que le provoca trastornos en su motricidad y su capacidad intelectual y, además, presenta serios signos de desconexión— encontraríamos que se está preguntando: ¿y ahora qué hago?

Esta pregunta aparece muchas veces, insistentemente a lo largo de nuestra historia profesional, expresada de diversas maneras: ¿Qué estoy haciendo con este paciente? Con Carlitos algo pude hacer pero no se bien qué, o las preguntas en relación a los padres:

¿Qué puedo hacer con estos padres, deteriorados económica y moral-mente, que tienen ciertas dificultades de comprensión y que, además, están desocupados, lo que les dificulta alimentar a sus cuatro hijos?, o las preguntas que nos surgen en relación a profesionales de distintas especialidades, que nos consultan porque han advertido algún obstáculo de orden fantasmático en el tratamiento, o porque el nene se masturba en clase, o porque no lo pueden tener quieto en el aula.

¿Acaso no han tenido muchas veces esa sensación de detención en un punto del que creen que no van a poder salir nunca, hasta que de repente escuchan o alguien —supervisor, compañero de trabajo, amigo, etc.— les hace escuchar un significante que les indica el camino a seguir? Ocurre que tomamos por allí y encontramos que algo se ha anudado, algo ha adquirido sentido y el discurso es relanzado, la vida continúa y los fantasmas desaparecen. Aunque sólo por un rato.

Algún tiempo después esta pregunta se volver a producir, pero ya con diferencias. Se volver a producir allí donde lo real se resiste a ser cortado por un significante que lo haga caer al fondo, a un fondo del que no retome para molestar nuestra felicidad.

En nuestro caso la felicidad consistiría en triunfar sobre la repetición, en cuanto a la dimensión de lo logrado y en saber que hacer en cada momento con nuestros pacientes, en relación al momento mismo de la praxis.

Sabemos que nuestra felicidad es imposible. Y si nos acercamos a ella, no lograremos mantenemos allí por mucho tiempo.

Ya habrán advenido que para mi esta pregunta surge directamente de la experiencia clínica. Hay pacientes con los que nos preguntamos infinidad de veces ¿y ahora que hago? y aún así, o con más precisión, justamente por eso, los tratamientos continúan y los chicos mejoran.

Podamos decir que esta pregunta se produce y reproduce en la práctica clínica; insiste a modo de algo que retoma en busca de una ligazón que lo substraiga de su errar permanente y le permita descansaren paz, al modo en que aparecen en algunas historias macabras esas almas, esos fantasmas de personas que no han sido bien asesinadas y retoman en busca de venganza y de alguien que termine de matarlos en nombre del amor. En general este alguien, este personaje es encamado por el novio de la amada del fantasma quien es acompañado por algún viejo que sabe acerca de exorcismos, de fantasmas, de donde localizarlos y de como terminar con ellos.

No vamos a hablar aquí ni de Dracula ni de Hamlct pero sí quiero decir que en esta última obra (donde el fantasma coincide con el viejo que sabe; el hermano del fantasma es quien lo asesina y quien se queda con su amada con el beneplácito de ella; la amada del fantasma es nada más y nada menos que la madre del muchachito quien, a su ve/., es el hijo del fantasma y el elegido por este como brazo ejecutor de su venganza) queda bien claro por qué había cierto olor a podrido en Dinamarca. Esta es la forma en que Shakespeare nos dice que, cuando la ley se transgrede “se pudre lodo”.

¿Porqué me resulta esto de suma importancia? Porque es en relación a la ley que ordenamos nuestra conducta en la vida y en nuestra práctica profesional.

Si hay ley es porque hubo falta —aunque su inscripción sea míiica y filogcnética— y es esta falta la que determina nuestra deuda y la que orienta nuestro curso. Desde ella nos dirigimos con la ilusión de cancelarla, con la esperanza de darle algún sentido.

Desde aquí podamos decir que estamos frente a una dimensión moral y ante una dimensión ética de la ley: una dimensión moral en tanto reconocemos una deuda y una dimensión ética en tanto nos proponemos una orientación para nuestra conducta en el sentido de el modo y el rigor con que conducimos nuestro hacer, nuestro acto profesional, nuestro acto psicoanalítico.

La deuda entra en relación con la promesa que el psicoanálisis hace en términos de cultura, en términos de algo que circula entre los miembros de una comunidad, en términos de algo ofrecido a quien lo necesite o quien quiera tomarlo.

¿A qué se ofrece el psicoanálisis sostenido en la persona del psicoanalista? Podemos responder con seguridad: a recibir la demanda de la felicidad. Nos podemos preguntar entonces si la promesa del psicoanálisis está en relación a un bien (cómo podría ser esa felicidad que se demanda).

El recibir la demanda de felicidad coloca al analista en deuda en tanto tal recepción lo unge de los atributos necesarios para que su función adquiera sentido. Para sostener su función —nos dice Lacan— el analista debe pagar algo. Paga con palabras sus interpretaciones (Lacan, 1986).

Pero este pago es un pago, solo en la medida que el analista respete la ley. Esa ley que le prohíbe poner en juego sus propias tendencias, su propio deseo. Pero si cumple con esta ley enajena su propia persona. As es como Lacan continúa diciendo: Paga con su persona, en la medida en que, por la transferencia, es literalmente desposeído de ella.

Quien se ofrece a soportar la transferencia, quien se ofrece en consecuencia a ser ubicado en el lugar de ese objeto capaz de otorgar la felicidad, el goce pleno, el nirvana, el saber que apacigüe las dudas más angustiantes o que sostenga la homogeneidad total del universo simbólico, sólo ser un analista cuando advierta que este objeto está más allá de él, cuando advierta que él solo está operando como su soporte y desde allí, desde esc lugar de soporte, —donde lo que le ocurre al paciente, no le ocurre con él sino con lo que él soporta—, recupere en una intervención, los significantes que ubiquen al sujeto en la va de su reproducción discursiva.

Sólo bajo esa condición, su palabra, su interpretación poseer la eficacia simbólica necesaria para producir el rclanzamiento del discurso detenido en la transferencia, expresado en la repetición o para producir el corte simbólico de aquello que retorna de lo real. De otro modo, es decir, fuera de esta condición ética, la intervención del profesional estar en posición de sugestión condicionante.

En tal caso podemos decir que; del lado del sujeto, con mucha suene, no habrá análisis, del lado del profesional, seguramente no habrá analista.

Finalmente —continúa Lacan—, es necesario que (el analista) pague con un juicio en lo concerniente a su acción. (…) El análisis es un juicio (…) desde un cierto ángulo, el analista tiene altamente conciencia de que no puede saber que hacer en psicoanálisis. Una parte de esa acción permanece velada para él mismo. Podamos agregar porque nada sabemos acerca del deseo del analisantc ni de la amplitud paradigmática que el significante pueda adquirir en un sujeto singular.

Es en relación a este juicio que nos encontramos cuando se nos reproduce esa pregunta de la que partimos: ¿y ahora qué hago?. Es en relación a este no saber que hacer que quedamos ubicados, cuando advertimos que el discurso se ha detenido, cuando advertimos que algo no estamos escuchando. Pero también es en relación a estos puntos donde el análisis verifica su producción. Necesitamos de ellos para que nuestra intervención se haga necesaria.

Son estos momentos en los que nuestra conciencia moral —según el decir de Frcud— se nos presenta reclamando el cumplimiento de la deuda contraída con el paciente. Esa deuda que nos impone el pago de un significante, pero no de cualquier significante, sino de aquel que el discurso del sujeto describe, perfila pero que, esencialmente, falla en él.

Es esta posición ética la que define el lugar del analista. Ella no cambia en tanto se trate de la clínica de los trastornos del desarrollo. Sólo que en ésta el analista no sólo se ofrece a escuchar la demanda de felicidad proveniente del paciente (incluimos a los padres) sino que también está ofrecido a escuchar las del resto de profesionales del equipo que encuentran dificultades de orden fantasmático o sintomático en el desarrollo de los tratamientos.

Es por esto que proponemos que todo paciente de cualquier disciplina que se trate, debe tener un analista que se ocupe de orientar las intervenciones en transferencia que inevitablemente harán todos los especialistas.

Esta intervención se propone a fin de evitar la iatroecnia que puede producirse cuando un profesional queda atrapado en la relación de desconocimiento parcntal de la que hablábamos al principio y desde ella responde a la demanda do los padres confirmando —en general— que esc niño con trastornos biológicos que aparece entre sus brazos , carece de las condiciones imaginarias que posibilitan a todo padre otorgarle a su hijo los atributos simbólicos que lo designen como perteneciente a una filiación como poseedorde una filiación a la cual amarrar su producción histórica, su producción subjetiva.

La madre de un paciente mongólico de 17 años dice: “Cualquier chico normal puede intentar levantarse a una chica pero Guille no, y sin embarco el lo hace. A mí me resulta muy molesto”. Le pregunto por que Guille no debería hacerlo. Responde “porque es deficiente mental”. Le pregunto qué relación supone que hay entre la deficiencia mental y el amor. Su respuesta es muy clara: “ninguna, pero yo sé que ninguna chica lo va a aceptar justamente porque es deficiente mental”.

La categoría chicas si es despojada de cuestiones imaginarias, puede ser leída legítimamente como mujeres en condiciones de aceptar propuestas amorosas. Esta madre de cuarenta años es, más allí de su apariencia estética una mujer que puede quedar abarcada por esta categoría. Es claro que ella me dice que no puede aceptar el amor de su hijo, porque es mongólico Pero a esto agrega: “cuando él nació, un médico me dijo que nuncalba a poder procrear y que si llegaba a poder hacerlo, sólo podría engendrar otro mongólico”.

La sentencia haba sido dictada cuando Guille nació: serás condenado a no ejercer tu sexualidad para librar a la humanidad de otro monstruo Este significante hace cadena en el discurso de la madre posibilitándole sostener fuera de ella—tanto en la palabra del médico como en las chicas— su propio rechazo hacia este hijo monstruoso.

La pertinencia de la intervención de los diversos especialistas y la eficacia de sus técnicas y conocimientos científicos, no los eximen de la responsabilidad de los efectos de su palabra en los sujetos.

Lo que intento decir es que dentro del campo de las terapéuticas humanas, cada práctica discipinaria, que en esencia podemos definir con

Lacan como una acción concertada por el hombre, (…), que le pone en condiciones de tratar lo real por lo simbólico (Lacan, 1964) contempla en uno de los términos de tal concertación, —en el paciente— la radicación del desconocimiento, en tanto que en el otro —en el profesional—, ubica el saber. Un saber versado sobre la posibilidad de suprimir el dolor del primero. Y, nos guste o no a quienes quedamos implicados en este juego, —tanto por nuestra elección como por la demanda del paciente—, quedamos en deuda al aceptarla. En todo caso, desconocer tal demanda en su dimensión inconsciente, no nos exime de nuestra deuda ni de los efectos que tiene sobre el paciente pagarla con moneda espuria. Como tal pueden ser considerados los significantes que cubren la demanda de los padres en relación a ese niño que se les presenta como un desconocido, al que no saben como tratar y con el que no saben que hacer.

Estos significantes que responden la demanda desde un saber general, científico o clerical pero que nada dicen acerca del sujeto por el que se consulta, tienen la propiedad de orientar a los padres desde lo que son: saberes generales acerca de objetos más o menos bien descritos. Pero si los pacientes carecen de un espacio para articular en sus propios significantes esta información, con la idea de hijo que ellos ya habían construido en su cabeza desde antes que este naciera, ocurre lo que ocurrió en el caso de Guille y en tantos otros: los padres privan a los niño de una filiación en tanto han sido inclinados a tratarlos como mongólico o espástica restándole espacio a Guillermo o María.

Ahora bien, ¿los psicoanalistas quedamos eximidos de producir tales intervenciones? De ninguna manera. Más aún, corremos tantos riesgos de producirlas como cualquier otro profesional. Es justamente en esos momentos en los que nos preguntamos y ahora que hago? Es en esos momentos en los que nos sentimos exigidos, impulsados a hacer algo, cuando entramos en riesgo.

¿Que significa esto en términos de nuestra práctica? Hacerlo mismo que el médico de Guille: dar respuestas, cubrir la demanda inconsciente de los padres y en muchos caso, la de los profesionales que interconsultan con nosotros. Pero si tenemos en cuenta que tales momentos se producen cuando nuestra escucha se ve dificultada, también podamos preguntamos a qué se deben tales dificultades en la escucha. Seguramente encontraríamos que algún fantasma mal asesinado en nuestro propio análisis, a retomado. ¿Y si continuáramos en nuestra investigación, muy probablemente descubriríamos que tal fantasma habla sobre nuestra relación con la discapacidad, habla de algún goce que, de no ser bien dominado, podría conducimos a elegir a nuestro paciente como brazo ejecutor de… nuestra propia venganza?!

Resumiendo: el analista encuentra su lugar en esta clínica interdisciplinaria, justamente en su marco. Podamos decir que sostiene el marco ético desde donde se orienta toda intervención que siempre ser en transferencia y respetar fundamentalmente el espacio que el deseo necesita para su despliegue. Pero debe quedar claro que esta función de sostén del marco ético, no está destinada a reprimir lodo corrimiento de un supuesto modelo de intervención con el paciente, sino a delinear un espacio donde sea posible hablar de todas las diferencias que encontramos al escuchar los relatos clínicos de nuestros compañeros de trabajo, donde sea posible exponer las dudas, las dificultades que se nos presentan con este real con el que trabajamos y por el que somos peniianentementc trabajados.

Digo entonces que ningún profesional de ninguna disciplina está autorizado a avanzar en la práctica clínica sobre el campo operatorio de otra especialidad, no solo por una cuestión de formación o competencia y mucho menos por una cuestión de rol o ejercicio ilegal de la profesión, sino porque tal avance implica de hecho un corrimiento de la dimensión ética relativa a la práctica de que se tratee.•

Bibliografía

Freud S.: El malestar en la cultura. Amorrortu (Tomo 21), Buenos Aires, 1976. Jerusalinsky A.: Psicoanálisis en los problemas del desarrollo infantil. Nueva Visión, Filíenos Aires, 1988 Laean, J.: La ética del psicoanálisis. Paidós, Buenos Aires, 1960.

___, .Los cuatro principios fundamentales del psicoanálisis. Paidós, 1964

País A.: “Interdisciplina y transdisciplina en la clínica de los trastornos del desarrollo infantil”. Rev. Diarios Clínicos N°3, Buenos Aires, 1990


Psicosis infantil

¿Un problema nosológico, o un problema para los analistas?

Reportaje a Jorge Fukelman

por Alfredo País, Ferñutido Maciel y Liliana Ranieri

Los niños afectados por graves trastornos psíquicos presentan, para los especialistas de las diversas disciplinas, problemas difíciles de resolver. Entre ellos, la psicosis, es uno de los que mayores dificultades ofrece.

¿Es posible un diagnóstico de psicosis en la infancia? ¿En qué consiste la intervención? ¿Se puede designar como juego a la relación que establece un niño psicòtico con sus objetos? ¿Cómo decidir el fin del tratamiento? Estas son solo algunas de las preguntas que aparecen permanentemente en quienes trabajamos con niños afectados por graves problemas del desarrollo. Preguntas que exigen un trabajo de construcción de instrumentos teóricos, que nos guíen en nuestra intervención clínica y que, aunque estos instrumentos estén siendo construidos, no terminan de agotar las cuestiones que los motivaron.

Es por esta razón que decidimos realizar una serie de entrevistas con profesionales que han dedicado gran parte de su trabajo al estudio de esta problemática. No con la expectativa de agotarla, sino con la de ofrecer a nuestros lectores un panorama amplio de las diversas posiciones teóricas y clínicas desde donde se aborda la psicosis infantil.

En este número de Escritos de la Infancia publicamos el primer reportaje de esta serie.

Entrevistamos al Dr. Jorge Fukelman, destacado psicoanalista de niños, y maestro de varias generaciones de psicoanalistas.

Comenzamos la entrevista con la siguiente pregunta:

L.R.. —En relación a la Psicosis Infantil, te hemos escuchado decir que “no es posible perder la razón sin antes haberla tenido”. ¿Se desprendería de acá una afirmación acerca de lo impropio -en términos de psicoanálisis- del uso de una categoría como la de Psicosis Infantil? ¿Podría pensarse que lo

que se denomina Psicosis infantil constituye un detenimiento en la construcción de la razón?

J. F. —Yo no rccucrdo haber dicho eso. Más bien esto me suena a una cita de Lacan que a su vez cita a un pensador al respecto. Puede ser que yo lo haya repetido.

Ahora bien: plantear este tema en términos de detención del desarrollo, me parece que no es fructífero, en tanto corremos el riesgo de pensarlo en relación a una suerte de flecha temporal de un solo sentido.

Si nosotros nos ubicamos en ciertas líneas del psicoanálisis, por ejemplo la línea freudiana, tenemos que plantear desde la problemática sexual postpuberal para atrás.

Esto no significa que en el “para atrás” no podamos ubicar situaciones que, desde esc momento, se plantean como precedentes, pero sin ese momento no hay precedente.

La idea, un poco burda, pero que a mí me resulta útil, sostiene lo siguiente: si no hubiera dificultades sexuales en los grandes, no nos preocuparía que pasa con los chicos. Es cierto que podríamos encontramos con situaciones de sufrimiento, pero de todos modos, si nosotros entendiéramos que después este sufrimiento pasa, no deja ninguna secuela y cada cual es feliz … bueno, será como los dolores del parto.

Ahora, supongamos que nosotros vamos retrocediendo (la idea del ocho interior que plantea Lacan me parece que es útil para ubicar este retroceso) y llegamos al Estadio del Espejo, llegamos a la conformación narcisística. Planteamos que el espejo está ubicado en algún lugar. Es decir que justamente la importancia de la conformación narcisística, atañe a que el narcisismo puede leerse. Aunque sea burdo decirlo así, si la conformación narcisística no pudiera ser leída, si no se inscribiera en el campo del lenguaje, ¿a quién le importaría la conformación narcisística? Podría ocurrir que eso tuviera alguna importancia para el que padeciera tal conformación, pero sería una importancia absolutamente idiota. Le importaría solamente a esa persona, pero no tendría ninguna posibilidad de ser ubicado en un marco más amplio.

En este sentido, detención del desarrollo no me parece una aproximación feliz. Esto no quiere decir que no nos encontremos con problemas. Y, a veces, con problemas que, por lo menos para nosotros, son graves.

La idea más general que tengo, por lo menos con la que yo me manejo, es que si nosotros hablamos de niñez, —por ejemplo cuando decimos “infantil”— de hecho hacemos uso de una idea, una idea que tiene su historia, pero que para lo que importa ahora, implica una cierta protección; para el caso, una protección en relación a la sexualidad.

Supongamos que nos encontráramos con una situación en la que una nena de 3 años está embarazada. Esto, con alguna dificultad, podría suponerse. Lo que es seguro es que no sería una nena, que el estatuto de nena traba esa posibilidad. Sería seguramente una mujer con serias perturbaciones, pero no una nena. Podríamos pensar esta supuesta nena, como un pequeño objeto para la ciencia. El problema que se nos plantearía en una situación así es cómo ayudar a reconstruir un espacio de modo tal que este objeto pase a formar pane de un juego, lo cual implicaría que algo se juega aparte de este juego. Dicho de otro modo: en lo que nosotros podemos plantear como la prehistoria del sujeto, la ubicación que irá construyéndose para este sujeto, depende del otro. En tanto depende del otro, nosotros tenemos di ficultad para plantearlo como psicosis. Simplemente, se nos cambia la ubicación de este otro y entonces nos encontramos con que no hay psicosis.

Muy groseramente, nosotros podemos encontramos con un niñito de 2 años que hace pum pum con un revolver. Que el revolver sea de juguete o que el revolver sea una Magnum, no depende del nene, depende de los padres. Efectivamente, si los padres ponen ahí un revolver de verdad, este nenito se encontrará retroactivamente con que mató. Decir que este nenito mató a los 2 años, es asignarle en ese momento una responsabilidad que no corresponde a su ubicación.

Tenemos, por otra parte, los problemas que clásicamente están ubicados como de la latericia, o en la latcncia. Los problemas serios con los que nos podemos encontrar son los problemas derivados de que no termina de estructurarse este pasaje a la latcncia, es decir, simplificando: pasaje a una relación de pares.

Cuando comencé a preocuparme por estas cosas, el primer punto que a mí me importó fue “qué era ésto de que en la niñez, salvo fenómenos tóxicos, fuera tan poco frecuente los comentarios sobre alucinaciones, que aparece como algo (no es lo único) que podría caracterizar a la psicosis”. Esto, dejando de lado una suerte de nosología psiquiátrica, (que, para la niñez, comenzó en el 1900, dado que antes, salvo una nosología de la debilidad, la psiquiatría no abordaba una problemática de esc orden) y qué tipo de relación. de transvasamicnto, de rearticulación, podemos plantear cuando pensamos en un tipo de nosología psicoanalítica, en relación a la psicosis.

Un poquito más estrictamente: si nosotros pensamos en lo que fuere, le pongamos el nombre que le pongamos, es porque de un modo directo o indirecto. somos consultados. En este sentido nos pasan algo, como en las postas y entonces el diagnóstico y la nosología cambia. Si los padres, directa o indirectamente, nos pasan a nosotros algo, allí habrá que ver como se ubica el niño en cuestión, en relación a esto que nos pasaron.

L. R. —Hace pocos días en tu presentación en Sur dijiste que en la relación de un analista con un niño, se formula la siguiente pregunta: “de que juego se trata acá ?” Sobre esto podemos decir algo solamente en un aprecoup, en un “habíamos estado jugando a…”, Y esto lo relacionas con la prehistoria, con lo que queda bajo la amnesia infantil y se define desde la perdida de la ubicación fúlica del sujeto. En este sentido la intervención del analista lograría que el juego se complete como juego, produciendo una marca allí donde antes no la había, es decir que algo se metabolice en las redes simbólicas.

En nuestra practica clínica, nos encontramos muy a menudo con niños antis tas, con rasgos de desconexión, psicóticos, que pueden tomar en sus manos y de manera indistinta, un autito, una muñeca, una llave, sin haber hecho ninguna selección del objeto a usar y lo llevan repetitivamente a la boca o lo golpean contra el piso o lo arrojan de forma estereotipada, pudiendo observar con absoluta seguridad que no se trata de ningún juego. También dijiste en tu presentación, que en la intervención con niños graves, el analista queda ubicado como “dador de nombre”, en el lugar del padre totemico. ¿Podrías decirnos como paisas la intervención del analista con estos niños que parece que no tienen prehistoria? ¿En que cuestiones, además, sitúas la diferencia en relación a la transferencia que se establece con niños neuróticos?

J. F. —Esto que voy a contar lo conté muchas veces, así que por ahí es una reiteración. Se trata de un chiquito que atendíamos en una clínica. Tenía 10 años y el aspecto de esos pibes muy perturbados, que aparentan tener alguna lesión neurològica dado que estaba lleno de lies. Aparentemente, sin relación con el espejo. La actividad de este pibe era llegar, sacarse la ropa y pasear por las distintas habitaciones golpeando rítmicamente las paredes, actividad que está bastante descripta.

En una oportunidad este pibe se encontró con un silloncito con ruedas, esos silloncitos de oficinas. Entonces el pibe hacía lo siguiente: tomaba una mano de alguien, iba con esa mano hasta la silla, se sentaba, apoyaba la mano en el respaldo, y comenzaba a moverse, cosa que en general era tomada como que quería que lo llevaran. Parece que era así porque se ponía contento, sonreía cuando la mano empujaba la silla desplazándolo por la habitación.

Por supuesto el pibe era de los que si algo se cae, desapareció.

La cosa es que un día la mano que encuentra ahí es la mía. Repite su rutina y yo lo empiezo a empujar. Como la silla propia que yo tenía en ese momento era “la Mannoni”, le digo mientras lo empujo: “vos no podes llevarte solo porque no sabes hablar”, intervención bastante bruta, pero que produjo que el pibe me saque la mano y comience a intentar llevar la sillita. No pudien-do, se levanta, patea la silla y se va. Pero la sorpresa fue que volvió, levantó la silla, se sentó, logró arrastrarla por sí mismo y me miró como diciendo: “te gane boludo, no hablo pero la muevo”. Se podrían decir bastantes cosas de esto, pero la más básica es que, aún mal formulado, (en este momento yo lo pensaría de otro modo: por ejemplo, le hablaría a la sillita dicicndolc que está cargando “qué se yo qué” de los padres) yo le dije: “bueno, juguemos”.

En este sentido creo que se puede pensar lo que planteaban ustedes. Efectivamente, nosotros por ahí no sabemos de qué juego se trata. En realidad, si nos importa que un analista se meta en estas cosas, es porque suponemos que tiene más posibilidades que otros sujetos para metabolizar el objeto del que pueda tratarse en estos juegos, porque, finalmente, el desconcierto, la desesperación, la pérdida de todo sustento del objeto que cae y que no vuelve a ser puesto en juego, lo metabolizamos nosotros.

Si nosotros lo metabolizamos, ese pasa a ser un juguete, con todo lo que esto pueda implicar de representación, una vez que el juego se organizó. Para el caso, se reorganiza. Nosotros lo que podemos hacer es, a costa de nosotros mismos, reconstruir ese juego de modo tal, que el nene en cuestión no ha sido dejado caer, sino que se está jugando ahí a “algo que cae”. Ayer justamente me estaba acordando que hay un libro que se llama UN NIÑO DEVIENE PSICOTICO, de Ani Cordie, es una francesa que, por lo menos en este libro, hace una especie de Psicoanálisis lacaniano aplicado. Se los comento porque cuando yo lo leí me sorprendió muchísimo lo siguiente: En un momento dado el pibito en cuestión se pone a hacer un juego en relación a un espejo y la analista interrumpe esto con los términos de “ridículo”, “absurdo”, “inútil”, “perdida de tiempo”, no sin producir efectos. Por ejemplo, el chico hace una otitis y todos los elementos señalan una suerte de ruptura de su imagen en el espejo.

Ahora, esto no sirve para que la analista en cuestión diga: “metí la pata”. Meter la pala ahí implica que Lacan metió la pata o no dijo todo, o por ahí en esc momento no se había planteado ciertos problemas en relación a lo imaginario.

Valga como ejemplo a la inversa de lo que estaba tratando de decir, que somos nosotros los cjue tenemos que tener la posibilidad de metabolizar la falta de sustento. Si no el niño se cae y, para el caso, es como si no hubiera piso. No es que quedó allí. Si nosotros lo podemos hacer, “se estaba jugando otra cosa”, si no lo podemos haccr, se cae.

A.P. —¿Quiere decir que en el caso de esta analista vos dirías que es como el chico que mató? Sosteniendo esto que vos decís, que “tal vez Lacan no había ofrecido un sustento teórico sobre lo imaginario”, esta analista mata, pero no por ella. Salvo que es adulta y es analista.

J. F. —Claro, lo que pasa es que en esta tarea que nos metemos, no vale decir que ésto es porque lo dijo Lacan o lo dijo Freud o Magoya. O lo hacemos con nosotros mismos, -y es con la perdida de nosotros mismos- o no hacemos nada. O hacemos otras cosas que por ahí son lucrativas, pero no hacemos nada referente al análisis.

L. R. —¿En qué punto esto se diferencia de la intervención con un niño neurótico, en la medida que allí algo parecido a esto también sucede?

J. F. -—Sí, digamos que sí. Depende de nosotros. Hay variaciones que dependen de nuestra imagen corporal, de lo que pueda leerse de nuestra imagen corporal, que puede hacer que a veces sea más asequible, a veces menos asequible, jugarla de tal modo o de tal otro. Aparentemente (yo no tengo experiencia di recta) y sin compartir muchos criterios, Françoise Dollo era una tipa que tenía mucha facilidad para esto. Más acá de lo que después de esto pudiera pensar. La facilidad de ella para entrar en juego, seguramente, producía efectos. Es decir, cuanto más articulados están para nosotros los bordes del espejo, más se facilita nuestra intervención. Cuando el espejo parece ser infinito, más dificultades tenemos. Cuando los bordes aparecen no mediados, aparece lo bruto de la pared (no se puede pasar por ahí) o la contención física. Pero de todos modos, la zona en que nos movemos corresponde a objetos que pertenecen a representación de omnipotencia parental, en algo que no ha podido ser ratificado por los padres como de juego. Esto (dejando de lado todas las articulaciones que se han podido plantear en relación a la escritura o al borramiento), me parece que corre tanto para el chico gravemente perturbado como para el chico con pequeño problema escolar.

Obviamente no es lo mismo que un niño tenga un pequeño problema escolar, a que se golpee la cabeza contra la pared. A mi me plantea cosas distintas y seguramente que voy a intervenir de un modo distinto. Pero el diagnóstico diferencial pasa por ahí.

L.R. —¿Está en relación a la posición del analista en la transferencia?

J. F. —Sí, sí.

L.R.—¿Estaposición tendría una estructura similar independientemente de la nosografía que lo ubique al chico en el lugar de un psicòtico o un neurótico?

J. F. —Sí. De hecho te podes encontrar con un chico común con tal dificultad que se encuentra con un analista que justo engancha perfecto en esa dificultad en tal momento y ahí, neurótico, psicòtico, perverso…, da lo mismo: esc pibe jode. Ahí el analista se ubica como en su momento se ubicaron los padres. Si ustedes repasan entre los conocidos, van a encontrar que hay gente a la que los chicos les rompen las cosas, hay gente con la que los chicos toquetean más, etc. Podemos pensar que algo del lado del analista se pone en movimiento.

A. P. —De acuerdo a lo que decís, la dificultad que encuentra el analista para su intervención, estaría más del lado de cómo se ubica él respecto del objeto puesto en juego por el niño, que del lado de la gravedad del caso.

J. F. —Sí. Es cierto que hay pautas del imaginario que son universales y esto hace que se pueda generalizar algo de la gravedad del caso para todos, en tanto para cualquiera esto afecta. Por ejemplo, los accidentes y todo aquello que ponga en peligro la vida, nos afecta.

A. P. —En este sentido la dificultad de establecer un diagnóstico (que se presenta cuando nos encontramos con esos chicos a los que se llama borders), no tendría porque ser un impedimento para la intervención. Más; intentar establecer un diagnóstico, pareciera ser solo una cuestión de ejercicio teórico, más que una cuestión de necesidad para el abordaje clínico.

J. F. —Si por ejercicio teórico entendemos aquello que por una parte nos permite transmitir, comunicar, ubicaren un contexto aquello que hacemos cuando atendemos, si. Si por ejercicio teórico entendemos aquello que en nuestra relación con la teoría o el discurso analítico efectivamente nos ayuda a desprendemos de ciertas garantías y de la imagen de estas garantías, entonces es válido, es operante. Lo que hacemos ahí dependerá de nuestra relación con el pibe y de la relación con nuestro análisis.

Por ejemplo: en una supervisión una analista se tiraba de los cabellos porque un chiquito que atendía hacía lo siguiente: llegaba, se encerraba en la cocina y no la dejaba entrar. Durante un largo tiempo había ensayado todas las interpretaciones, desde el vientre materno, hasta el significante al objeto y pasando por todas las que se les ocurra. Ya estaba a punto de declarar que este chiquito era un caso perdido, hasta que un día, quizás un poco empujada por la supervisión, el niño llega, se encierra y ella golpea la puerta. El chico abre y le dice “adelante”. ¿De que se trataba? Se trataba de “¡como le voy a pedir permiso para entraren mi cocina a un chico!”. Esto no se podía jugar.

F. M. —O sea que no se podría pensar en chicos que no juegan.

J. F. —Efectivamente. Si sacamos la dimensión del juego (fundamentalmente de la primera infancia) lo que sacamos es la niñez. Desde la cosa más precoz: si a un bebé que juguetea con el pezón, le sacamos la dimensión del jugueteo, tenemos un perverso, un mal educado, o está tratando de excitar a la mamá. Frente a esto podría haber mamás que prefirieran no dar la teta. Ante esto se comenzaría a armar una situación en la que el bebé no es tomado como bebé.

A. P. —Nosotros estamos pensando en una temática que tiene que ver con esto de soportar la transferencia. En muchos casos, cuando se hace necesario un abordaje desde un área específica, además del tratamiento psicoanalítico. los niños reciben más de un tratamiento.

Yo lo estaba ubicando por el lado que vos planteáis cuando decís que es necesaria una intervención imaginaria cuando lo que aparece del lado del niño son solo las inscripciones pictogramáticas desanudadas. Decís que este tipo de intervención favorece que se establezca allí alguna cadena.

Si pensamos que esta intervención es siempre gobernada desde el fantasma del analista, me preguntaba si el hecho de que sean más de un sujeto los que allí intervengan no harían más viable esta intervención y que allí se produzca un encadenamiento.

Esto viene asociado a otra pregunta que es ¿cuál sería e.1 destino del análisis de un chico psicòtico?

J. F. —La terminación de un tratamiento en la infancia, puede pensarse como un restablecimiento de cierta transferencias y la posibilidad entonces de ciertas derivaciones de ella. Algo se establece en relación a los padres y subrogados de los padres. Esto va acompañado de una dedicación distinta en relación a pares.

La transferencia ubicada en relación al saber, en relación a la lengua mediada por los padres, sufre, en los casos de los que nos ocupamos, algo del orden de lo que Freud planteaba como la neurosis de transferencia, como transferencia positiva. En el curso del tratamiento seguro que el asunto en algún momento se va a poner un poco más hirviente. Ese momento hirviente por lo menos para los padres o subrogados paternos, es en el punto en el que nos consultan a nosotros. En el mejor de los casos logramos que se reconstruya la situación que permita que esto se vaya desplazando.

¿Cómo nos arreglamos con lo que esto implica para nosotros? No se. Lo que es seguro es que no hay recetas. Yo no quisiera entraren una discusión sobre transferencia de transferencia, si es posible o no es posible, transferencia e imagen corporal, transferencia y posibilidad de palabra; en todo caso se trata de una metodología que ustedes están probando. Dará buenos o malos el ectos y después habrá que dar cuenta de qué indican estos electos y ahí sí podría plantearse como pensamos la transferencia.

Sí creo que este planteo testimonia de las situaciones de dificultad. Digamos que si se nos consulta por un nenito que en la escuela escribe una sola letra en espejo, no pensarían que hagan falta varias personas que traten a ese chico. Como vos decís, en estos casos de alta dificultad, también tenemos que vérnoslas con los padres y con el lugar en que quedamos ubicados para estos padres.

A. P. —Muchas veces nos preguntamos hasta cuando va a durar un tratamiento si no se produce algo de lo que acabas de exponer; es decir, si no se restablece una transferencia que posibilite algo del lazo social.

J. E. —Esto es una experiencia francamente compartida (….) en el Ínterin es posible que hayamos ocupado durante bastante tiempo el lugar de pares y a propósito de lo que se vaya jugando con estos pares, de lo que no pueda jugarse, con los pares efectivos, por lo que este juego conlleva, en relación con los objetos primitivos (supongamos), el Dios de la mamá, en tanto dios, no puede jugarse con los otros pibitos. Más bien los otros chicos lo van a tomar de punto. Ahora, podría ser que jugara con nosotros de Dios y que a propósito de esto pudiera empezar a jugar con los otros pibes. Ahí es donde se dice chau.


Autismo: la infancia de lo real 

Alfredo Jerusalinsky

Preliminares

Dos hechos preliminares de nuestro trabajo con los autistas:

El primero, hace veintidós años, al comienzo de mi trabajo con los niños: estaba encargado, por la Dra. Lydia Coriat, en el servicio de Neurología del Hospital de Niños de Buenos Aires, de las entrevistas con los pequeños niños mongólicos y sus familias.

En esa época, los libros de neurología y de psiquiatría consideraban los rasgos autistas como patognomónicos del síndrome de Down. Efectivamente, la casi totalidad de los niños en esa condición presentaba rasgos de ese orden. Pero su evolución se mostraba completamente dependiente de las intervenciones terapéuticas (especialmente psicoanalíticas) tempranas, a tal punto que, en la comparación entre los niños que habían tenido esas intervenciones y los que no recibieron ningún tratamiento durante los primeros años de su vida (es decir, aquellos que recibíamos más tarde en la primera consulta) la diferencia era impresionante en lo conccmicnte a la presencia de rasgos autistas.

Lo que notamos en esc momento fue que la queja de la madre, de que ella no se podía reconocer en esc niño, manifestaba también la imposibilidad inconsciente de reconocerlo. Esta posición de la demanda materna colocaba al niño como identificado a la resistencia, es decir, a la resistencia materna.

En nuestra perspectiva, lo que sacó a los niños de la situación autistica fue un giro completo de la posición de esa demanda.

El segundo hecho preliminar concierne a la relación con el sujeto de la resistencia. Estimulados por esta experiencia inicial, consagramos una parte de nuestro trabajo a diversos niños en situación autista. Estábamos, durante todos esos años, completamente asombrados por la frecuencia con que las madres de esos pequeños autistas utilizaban a sus niños para justificar el no poder hacer nada ellas mismas. Es decir, no hacer nada en su propia vida, sino cuidar a su hijo.

Estos dos antecedentes nos conducen rápidamente a considerar que la posición simbólica del niño autista, es decir, su posición significante, es la de la barra del sujeto del discurso materno. Dicho de otro modo, que su lugar correspondcun lugar vacío de significante. Es claro para nosotroos que no se trata de una demanda de satisfacción fálica de la madre, que constituiría una demanda en forclusión, sino que se trata de una demanda en exclusión. Éste es el punto que queremos subrayar en nuestra siguiente exposición.

Autismo: la infancia de lo real

La diferencia entre las estructuras psíquicas, aunque pueda estar disimulada por la eventual presencia de síntomas comunes, se manifiesta de manera evidente cuando se analiza lo fundamental, es decir, cuando se dispone interrogar la relación del sujeto con el significante.

Es aquí que estamos confrontados a una diferencia radical entre las psicosis y el autismo. Mientras que en las psicosis esta relación es de forclusión, en el autismo es de exclusión. Si en las psicosis lo que perturba son los significantes (¿paternos?) que, a falta de poder cumplir su función simbólica, no tienen más que una eficacia real, en la patología en cuestión todo significante tiene, para el autista, la eficacia de expulsarlo de su campo. Dicho de otra manera, el psicòtico está en el campo de la palabra mientras que no lo está en el de su función. Al contrario, el autista está fuera no solamente de la función sino también del campo de la palabra.

Esto es lo que explica que la puesta en juego de cualquier significante tenga, para el autista, el efecto de una demanda de ausencia. Es ahí donde la estructura se manifiesta de manera neta sobre el campo de la mirada: el autista mira a cualquier objeto que se ofrezca fortuitamente a sus ojos, pero no acepta de ninguna manera cruzar una simple mirada con el otro. Esta posición negativa se extiende frecuentemente a toda manifestación de alteridad, aun cuando ella no consista más que en variar una secuencia fija de hábitos.

Que él nos ignore en la transferencia no es más que aparente. De hecho, se trata de una exclusión activa. Todo clínico que se ocupe de esto puede testimoniar hasta qué punto es notable en el autista lo que podría denominarse atención oblicua: es muy difícil tomarlo por sorpresa. Su vigilancia indirecta de la posición del otro (del analista, por ejemplo) es constante y destinada a preservar una cierta medida de alejamiento (que, evidentemente, no es la misma para cada uno), y a configurar una ausencia recíproca imaginaria. Esta atención oblicua sólo parece disminuir cuando emprende una larga carrera que se presenta como un alejamiento infinito del otro. A decir verdad, cuanto mayor es el intento de aproximarse, más intensas se vuelven esas manifestaciones.

No vamos a describir la variedad, ya conocida por todos, de esas manifestaciones sintomálico-defensivas. Vamos a relatar solamente algunas de ellas que pueden resultar interesantes para la demostración de las cuestiones que nos proponemos analizar aquí. Las que nos interesan especialmente son: la inestabilidad motriz, el “dcsmantelamiento sensorial” (según D. Meltzer), el mutismo (cuando está presente), el negativismo y el oposicionismo, las ritmias, las autoagresiones y los comportamientos auto-eróticos en general.

La diferencia entre esos “síntomas” autistas y las manifestaciones fóbicas exige una reflexión. No solamente porque se los confunde frecuentemente en la clínica en razón de su apariencia común, sino especialmente porque la diferencia entre sus estructuras impone abordarlos terapéuticamente de manera diferente. Es necesario recordar que las fobias apuntan a dar consistencia a la función paterna allí donde ésta vacila, poniendo, paradlo, el objeto fóbico en el lugar del Otro. Contrariamente a esto, el objeto evcntualmcnte destacado en el autismo, constituye un lugar de sideración que funciona como defensa contra el otro. En ese caso, la defensa no es contra el deseo, como ocurre en las fobias, sino contra la demanda de exclusión del Otro. La paradoja aquí se revela por el hecho que, en la ejecución de la defensa misma, se pone en marcha de manera directa la satisfacción de la demanda del otro; es decir, que el autista está excluido.

Es sobre este punto que habilualmentc se confunden las proposiciones terapéuticas. En efecto, ensayando invertir la respuesta del autista, se invierte la demanda con la cual se obtiene… ¡exactamente lo mismo!

Las terapias “acariciantes”, así como los condicionamientos que se sirve de la violencia explícita (aún sin ser física) van en el mismo sentido. En lo que concierne a las primeras, el niño devuelve, en una suene de efecto “boomcrang”, la demanda de amor, deviniendo en tirano de la madre. En cuanto a los segundos, la exigencia de incorporación a un comportamiento adquirido es correlativa con la negación del niño a hacer cualquier cosa si no es con los objetos y de la manera con la cual fue condicionado, lo que muestra que el autismo, aquí, no se ha movido una pulgada.

Mismo en los casos donde se opone a toda propuesta, muestra que queda completamente pegado al punto donde es confrontado a alguna cosa del orden de la discontinuidad. Que esta discontinuidad sea introducida por el otro, o que sea el autista mismo quien venga a oponerse a una desaparición imaginaria, en cualquier caso la imagen que emerge aquí no tendrá efecto en razón de la ausencia radical de un recurso tanto simbólico como real.

Pero lo que queremos subrayares el hecho de que el autista quede pegado al punto donde se manifiesta una diferencia de la cual no puede extraerse ninguna consecuencia; se puede ir más lejos y decir: donde él mismo no puede extraerse. Todo parece pasar entonces como si la sola condición de ser residiera en la repetición real de esta diferencia.

Se trata de un Fort-Da sin Fort y sin Da, donde la condición de ser (introducir aquí la palabra “sujeto” parece un exceso porque, en rigor, es un fuera de lenguaje) queda enteramente situada en el trazo de unión. No en el intervalo, sino precisamente en el guión en su condición de imagen real de un agujero.

El nieto de Sigmund Freud, unos días después del juego de la bobina, cuando se contempla delante del espejo y provoca, con su balanceo, su propia aparición y desaparición diciendo: “E, e…o, o. E, c… a, a” (lo cual podemos traducir por: “Bebé acá. Bebé allá”) muestra claramente dónde está situado: no en la barra del marco del espejo, sino en una posición de sujeto de la enunciación que le permite contemplar su presencia y su ausencia, sin que eso implique su desaparición subjetiva.

Lo que sostiene la continuidad de su ser es su posición de sujeto del lenguaje. Es esta posición la que articula su percepción y su movimiento. Dicho de otra manera, los espacios con espejo-sin espejo, separados por la barra del marco, se articulan con el tiempo rítmico del balanceo. Esta barra del espejo, lugar vacío de la imagen y simple punto de pasaje, constituye, sin embargo, en ese juego, el punto de articulación del espacio y del tiempo, de la percepción y de la motricidad. Pero que la barra ocupe esc lugar, o mejor, que ella pueda venir a cumplir esa función, estádetenninado por la inclusión del nielo dcFrcud en la cadena significante. Es gracias al hecho de que él estuviera ya instalado en el lenguaje que la barra puede cumplir su función que es función simbólica.

La barra, lugar que escribe la castración, no puede ser simbólica ni imaginaria sino en la medida en que la cadena significante se extienda por ambos costados. Cuando eso no pasa, ¿qué otra alternativa queda al alcance del niño sino balancearse o girar alrededor de la barra misma?

La gran frecuencia con la que aparecen los síntomas autistas en los niños nacidos con síndromes genéticos o con lesiones congénitas evidentes, ¿no es la respuesta al hecho de que representen para sus parientes la castración en lo real? La demostración más incuestionable aparece cuando, tras las intervenciones psicoanalíticas, los padres articulan una forma cualquiera de reconocimiento de su niño y los síntomas desaparecen de manera sorprendente. Sin embargo, tales síntomas persisten en los niños que no encuentran la referencia simbólica perdida en el discurso parental.

Volvamos al análisis del punto de contacto del autista, que sabemos está topológicamente situado en la barra (precisamente en el agujero) de la castración, de la cual podemos entonces decir también que se trata de un punto de contacto no imaginario sino real. Y en tanto que real, punto vacío. Pero, ¿de qué manera podría producirse un contacto sobre un punto vacío? Esta pregunta es pertinente, sobre lodo cuando no se trata de contacto sobre los bordes de ese punto, puesto que es claro que se trata perecisamente de un punto sin bordes.

S. Freud qui/.á pueda ayudamos en esta cuestión con su esquema del peine (Capítulo 7 de “La interpretación de los sueños”). Freud nos dice que durante el sueño lo que mantiene separados percepción y motricidad (separación que pennite la continuidad del sueño) es la activación de los complejos mnémicos que provocan, en la regresión al polo perceptivo, el soñar. Pero esc soñar constituye una puesta en obra del sujeto del inconsciente. Dicho de otra manera, es la estructura misma del lenguaje lo que se manifiesta aquí. Lenguaje del cual la serie es lo que permite un camino de ida y vuelta entre el polo perceptivo y el polo motor.

Remarquemos entonces cómo el significante (que lo es siempre, en última instancia, de lo que falta) al mismo tiempo que articula, falla.

¿Pero qué pasaría si el lenguaje entero se organizara del lado de la gramática, dejando vacío el lado de la semántica, o dejando a la percepción totalmente del lado del espacio —una percepción sin tiempo, repetida ad infinitum—. o bien colocando una motricidad solamente del lado del tiempo sin cortaduras ni límites espaciales donde los cuerpos, en sus movimientos, se intcrpenctrcn sin sustancia ni frontera?

No se trata de una ficción, porque parece que es ésta la forma de funcionamiento de los autistas. ¿Serán, estas, tentativas frustradas de instalar una condición cualquiera de ser allí donde toda subjetividad fracasó? Y si éste fuera el caso, ¿en qué consiste este montaje?

Que tiempo y espacio se condicionen recíprocamente, es decir, que se establezcan como estructuras que, en lo cognitivo, se impongan límites recíprocos, no es posible más que a través de la mediación simbólica. Sólo el significante introduce al sujeto en el circuito de tiempos, más allá del presente y del lugar en la comparación imaginaria de las medidas que lo afectan. Es, entonces, en el significante que el espacio y el tiempo se reúnen, hacen intersección. Dicho de otra manera, sólo el significante permite el cálculo del obstáculo, de la duración y del destino.

Así, una barra sin extensión significante es un punto vacío, que, cuando es tomado como el punto pivote del ser, tiempo y espacio no se reúnen, no hacen intersección, así como falta la intersección entre motricidad y percepción, gramática y semántica. Cuando el ser reemplaza a esc punto la producción de sentido, lo sabemos, ello no es posible sino al precio del bor-ramiento del otro. La posibilidad de producción de sentido es siempre efecto de la intersección de dos instancias, 110 de un significante. Tal punto, así cstructurado, se constituye como puro espacio o puro tiempo, pura motricidad o pura percepción, pura gramática o pura semántica. A pesar de la imposibilidad de desplazamiento de un polo al otro (tomando la topología del peine), esta exclusión del otro polo parece ser un esfuerzo suministrado para constituir una forma de certeza sin sentido y sin la intervención del Otro. Si por un lado esa certeza responde al fracaso de lo simbólico, por otro constituye una tentativa extrema del amista por producir un punto de referencia.

Lo que es curioso es que lo hace introduciendo una tentativa de corte, es decir una tentativa para permitir una cierta dimensión del sueño. El problema es que, puesto que no hay borde, el único polo subrayado adquiere una dimensión infinita.

Es quizá por eso que el autista puede hacer de un ritmo la medida de la eternidad que no puede dormir pero al mismo tiempo nos ofrece la imagen constante de un sueño que no termina jamás.

En referencia a la pulsión

Cuando J. Lacan nos dice que “la pulsión no es sin objeto” nos sitúa, a los que trabajamos con los autistas frente a un interrogante a la vez crucial y difícil. En efecto, en esta puntuación está puesto en evidencia que la pulsión misma no cs del orden de lo natural. Por el contrario, es necesario que el Otro (en este caso el Otro primordial) haga un corte significante en el cuerpo para que pueda emerger el registro de la falta que inaugura el recorrido de la pulsión. Su objeto, entonces, es del orden de lo que el Otro allí retira (o niega) en la misma medida en que introduce un significante. El hecho de que el cuerpo sea del orden de lo imaginario viene de que el Otro se encarga de colgar, en cada borde que el mismo corta, una imagen de objeto; induce así al sujeto a creer en la posibilidad de venir a constituir un saber sobre el cual, de una manera real, le falla.

Lo que ocurre en los autistas cs que la fuente, la fuerza, el objeto y el fin (los cuatro caracteres de la pulsión) están comprimidos en un mismo punto corporal. En el lugar del recorrido significante a través del campo del Otro que corta el objeto a. aparece un retomo sobre la propia fuente, o bien un desplazamiento totalmente comprimido sobre la superficie corporal donde cada punto cs, al mismo tiempo, fuente, objeto y fin. En lugar de operarse la separación entre el punto de intersección que define la fuente (zona erògena) y el punto de intersección que define el fin pulsional, los dos puntos se confunden en uno solo. Pero la paradoja fundamental está constituida por la posición del objeto, en tanto el corte que lo sitúa en el cuerpo del autista haya sido producido por el Otro, el objeto aparecerá totalmente autónomo de toda dimensión significante, de un modo totalmente ajeno a toda altcridad. No hay en el autista ninguna alienación. El objeto le pertenece de manera absoluta, pero su cuerpo no cs de nadie, ni siquiera de sí mismo.

Nos parece que deberíamos buscar en la manera en que este corte cs introducido —o recibido— las razones de esta ausencia de separación entre el ojo y la luz, entre el tocar y la superficie, entre la voz y la oreja —que es, ciertamente, lo que impide la constitución de la instancia de la palabra.

Sólo la radicalidad de exclusión del campo significante parecería tener la eficacia de situar, para quienes llamamos autistas, en una posición tal que toda marca que él recibe, cualquiera sea el significante que entre en juego, sea inmediatamente transformada en un automatismo de repetición.


Patogénesis del autismo infantil temprano

Masaya Segawa, M.D.

Resumen

Fueron estudiados 62 casos con autismo infantil temprano (AIT), en edades desde 1 año hasta 11 años y 3 meses.

El estudio de los ciclos sueño-vigilia reveló sueño profundo durante el día y una gran irregularidad en la hora de iniciación del sueño, en la niñez temprana. Los movimientos corporales durante el sueño aparecieron periódicamente, sugiriendo una preservación del ritmo REM normal. Los exámenes neurológicos de 38 pacientes mostraron retraso en la adquisición de la dominancia manual, actitudes en garra de manos y pies, y
movimientos alternantes anormales.

El estudio de los metabolitos urinarios de las catecolaminas mostró trastornos en la fluctuación diurna de la excreción de metabolitos del neurotransmisor (1) norepinefrina (NE). Luego de “ psicoterapia efectiva”, el ciclo sueño-vigilia se normalizó y se consolidó luego de la administración de 5-hidroxitriptofano. También se estabilizó la íluctuación diurna de la excreción de los metabolitos NE.

De estos datos se sugiere que en el AIT se desarrolla inicialmente, en la infancia, una disfunción del sistema que modula el ciclo sueño-vigilia, probablemente del núcleo serotoninérgico del rafe ubicado en la línea media del tronco cerebral. Se discute la patogénesis del AIT debido a la lesión temprana o al trastorno del desarrollo del sistema serotoninérgico.

Desde la primera descripción efectuada por Kanncr en 1943, ha habido mucha confusión respecto de los límites de este síndrome, así como con respecto a su naturaleza y causa (Ruttcr, 1978). Examinando los ciclos sueño-vigilia de niños con AIT y sus movimientos corporales durante el sueño, hallamos datos que sugieren anormalidades en el desarrollo de los ciclos sueño-vigilia y del sueño lento. Por lo tanto, sugerimos que el sistema nervioso central (SNC) que modula estos parámetros tiene un rol importante en la patogénesis del AIT.

Material y métodos

Se estudiaron 62 casos diagnosticados según los criterios de Ruttcr. Edades: entre 1 año y 11 años 3 meses (media: 4 a 6 m ± 2a 3m). Hubo 53 varones (85%) y 9 niñas. Los ciclos sueño-vigilia fueron anotados en un cuadro día por día y, en algunos casos, los movimientos corporales durante el sueño fueron anotados siguiendo las observaciones visuales maternas. Se estudiaron de la misma forma dos niños normales y tres hermanos.

Se anotaron la hora de despenar por la mañana, la hora de dormirse a la noche, el tiempo total de sueño durante el día y durante la noche. El sueño diurno indicó el total de horas dormidas en 12 horas, de 8 a 20. Respecto del sueño nocturno, se examinaron separadamente el sueño total de 12 horas (20 a 8) (sueño nocturno A), y el tiempo de sueño total (sueño nocturno B). Se analizaron las anotaciones obtenidas en las dos semanas siguientes ala visita a nuestra clínica. No se realizó tratamiento alguno durante ese tiempo.

Se estudió a tres hermanos normales, dos varones y una mujer, en forma similar, varias veces, entre el año y los 4 años, usándoselos como controles.

Se realizaron estudios neurológicos y de los metabolitos urinarios de las catccolaminas en 32 de los 62 pacientes: varones 27, mujeres 5.

Los metabolitos urinarios de las catccolaminas fueron estudiados con el método de cromatografía de capa fina. Se examinaron los metabolitos de la dopamina (DA), el ácido homo-vanílico (HVA), el ácido 3-4 dihidroxi-fenilacélico (DOPAC), el 3mctoxi-4-hidroxifcniletanol (MHPE). También los metabolitos de la norepinefrina (NE), ácido vanililmandélico (VMA), ácido vanílico (VA) y 3-nictoxi-4-hiroxifcnilglicol (MHPG). Las muestras urinarias fueron tomadas antes y después del sueño nocturno.

Resultados

La anotación día por día de los ciclos sueño-vigilia reveló un mayor sueño diurno en la infancia tardía y en la niñez temprana. También una marcada irregularidad de las horas de despertarse y dormirse en la infancia temprana, comparadas con los niños normales. En un caso se halló, aún durante la vida familiar normal, un patrón de sueño que tenía un curso libre, es decir, no sincronizado a las 24 horas (2). Los niños con AIT se despertaron más tarde por la mañana, durmieron más durante el día y se durmieron más tarde a la noche. Estas tendencias fueron más marcadas entre el año y los 4 años. La diferencia más significativa fueenel total de horas de sueño diurno, la hora de dormirse a la noche y el total de horas dormidas.

En los autistas el sueño nocturno B fue ligeramente más largo que el A en los menores de 4 años; más adelante los valores fueron similares entre sí. En los niños normales estas dos mediciones mostraron los mismos valores después de los 3 años.

Cada medida del sueño mostró una variación acorde a la edad similar a la de los normales, pero llegó a su maduración varios años más tarde que los nonnales. Los movimientos corporales, por el contrario, ocurrieron periódicamente, correlacionados con la hora, y esta tendencia no cambió.

Después de psicoterapia apropiada (3), los ciclos sueño-vigilia se hicieron más apropiados, durmiéndose más temprano. La administración de 5-hidroxitriptofano (5-HTP) (17,5 a 30 mg/día en 3 dosis), además de la psicoterapia, hizo más estable la hora de dormirse, pero no se observaron cambios en la periodicidad de los movimientos corporales.

El estudio de los metabolitos urinarios de las catecolaminas mostró mayor excreción de ácido homovanílico (HVA), el 3-mctoxi-4-hidroxi-fcnilctano (MHPE), ácido vanililmandélico y 3-metoxi-4-hidroxifenilgli-col (MHPG), siendo normales los del ácido 3-4-dihidrofenilacético (DOPAC). Los niveles de HVA eran mayores en la mañana después del sueño, mientras que los de VMA, VA y MHPG revelaron una fluctuación irregular diurna en los metabolitos NE, que se mantuvo aún después que el ritmo circadiano se normalizó con la psicoterapia. Sólo después de recibir 5-HTP, esta fluctuación se hizo constante: bajo a la noche, antes del sueño, y alto por la mañana, después de dormir.

El examen neurològico mostró posturas en garra de manos y pies; reacciones de paracaidismo incompletas (50%); persistencia anormal del reflejo de prensión plantar (72%) y de la flexión plantar de los dedos y los tobillos, con el test de empujar (push test) (75%). En la mayoría de los casos se encontró hipotonía musculardifusa moderada, con reflejos osteotendinosos normales. La marcha era inclinada hacia adelante, con pequeños y rápidos pasos y con escasos movimientos coordinados (alternantes) de miembros superiores. Al dar pasos, había flexión de la rodilla, elevando hacia atrás los pies, con escasa flexión de la cadera. La mayoría de los niños no gateó o lo hizo tarde, con los dedos de las manos que tendían a flexionarse y/o las puntas de los dedos dirigidos hacia afuera. Los tobillos se flcxionaban dorsalmente con flexión de las rodillas. Tenían temor o dificultad para bajar escaleras (66%).

Hubo 19.2% de zurdos, 30,8% de ambidiestros y 50% de diestros. Además, su piel fue más clara que la de la mayoría de los japoneses (94%). Tenían preferencia por comer carne. Predominaban los varones (85%). El 74% de los padres opinaron que había sido fácil atender a sus hijos durante la infancia.

Discusión

Patofisiología de los trastornos del sueño en A IT (4)

El ritmo circadiano del sueño se desarrolla después del nacimiento y puede estar presente al mes de edad y ser evidente a los 4 meses. El comienzo del sueño no-REM (NREM) aparece alrededor de los 2 meses y medio; la latencia del REM tiende a aumentar después de los 3 meses. La cantidad de sueño lento depende del período de vigilia previo, mientras que el ritmo REM-NREM parece tener control endógeno y ser estable ante los factores ambientales. En la infancia la mayoría de los movimientos corporales durante el sueño se concentra en la etapa REM, distinguiéndose de la NREM. Lo mismo se observa en la niñez temprana.

El ritmo de sueño anormal observado en este estudio en el AIT sugiere un trastorno en la generación del ciclo sueño-vigilia y del comienzo del sueño NREM. Lo primero es sugerido por el cambio de sueño nocturno a diurno y la marcada variación de cada una de las medidas del sueño. La ocurrencia periódica de los movimientos corporales hace pensar que el ritmo REM es normal. Los efectos favorables de la psicoterapia, su disminución con la edad y del 5-1ITP hacen pensar que las anomalías son funcionales, causadas por anormalidades de los mecanismos del sueño y relacionados con el sistema scrotoninérgico e influenciados por los factores ambientales. Estudiando registros poligráílcos de sueño, Omitz mostró que los niños autistas más jóvenes tenían más actividad espicular en etapa REM y períodos de movimientos oculares más cortos similares a los de bebés normales. Esto se normaliza al hacerse mayores.

Sin embargo, no hubo di fcrencias con los controles normales de la misma edad en el porcentaje de tiempo de la etapa REM, patrón del ciclo REM en el sueño de una noche y de la concordancia con el parámetro REM.

Omitz consideró esto como un retardo en la maduración en la diferenciación en los patrones de EEG de sueño y en el desarrollo de los mecanismos cxcitaiorios fásicos durante la etapa REM. También sugirió anormalidades en los parámetros que se desarrollan entre las 2 y las 24 semanas. Los parámetros que maduran antes de la edad de término son normales. Estas evidencias y nuestros datos sugieren que los síntomas y signos de autismo, incluyendo los trastornos del sueño, pueden desarrollarse en la infancia temprana, como ya lo había dicho Kanner.

Etiología y efectos de los trastornos tempranos del ciclo sueño-vigilia

Los experimentos en animales muestran que el ciclo luz-oscuridad del período temprano posnatal es importante en la modulación del ritmo circadianodc la actividad locomotora en la vida posterior. La influencia más inmediata se ejerce sobre el sueño lento. El ritmo de sueño REM-NREM es estable ante los cambios ambientales, por lo que el trastorno, externamente inducido, del sueño lento, resulta en una disociación del sueño REM y el sueño lento. Los desórdenes de larga duración del ritmo pueden causar enfermedad, y la desincronización de los mecanismos del sueño puede causar dificultad en la maduración de mecanismos del SNC.

Defectos de sensación o percepción visual en la infancia temprana pueden causar trastornos prolongados del ciclo sueño-vigilia. Esto muestra la importancia de la sincronización, particularmente de la impresión de los ciclos luz-oscuridad en el período posnatal temprano, para el establecimiento de los ritmos circadianos, tanto en el hombre como en los animales. Mayor cantidad de vigilia o de la etapa de sueño lento disminuía la etapa REM. En un tipo particular de distonía de la infancia, la privación selectiva de la etapa 4 del sueño aumenta el REM y la dopamina (DA) endógena. Esto sugiere que en el A IT el trastorno temprano del ciclo sueño-vigilia causa prcvalcncia del REM ante el sueño lento y también predominancia de DA sobre el metabolismo de la scrotonina (5-HT).

No había dificultades de los padres en la crianza de los niños, por lo que estos trastornos del sueño y el comportamiento debieran ser causados, sobre todo, por factores endógenos, probablemente debidos a la disfunción del sistema que modula el sueño-vigilia, regulado por el sistema serotonérgico central.

Se sabe que estos sistemas son influenciados por factores ambientales, es decir, poco sensibles al cuidado materno, resultando un círculo vicioso.

Trastornos del sueño-vigilia

Los núcleos supraquiasmáticos tienen un rol importante en la modulación del ritmo sueño-vigilia. Las vías ascendentes scrotoncrgicas (5-HT) de los núcleos del rafe medio y dorsal mantienen el sueño lento. Estos núcleos envían abundantes terminaciones 5-HT a los núcleos supraquiasmáticos. Se sugiere que la hipofunción de los núcleos dorsales del rale produce hipofun-ción de los núcleos supraquiasmáticos. Es sabido que la lesión neonatal de estos núcleos dificulta que el animal desarrolle ritmos circadianosnonnales, aún sin defectos de la actividad visual.

La administración de triptofano (5-HTP), por vía oral o endovenosa, produce efectos sobre el REM en los humanos. Algunos casos sugieren que si los niveles centrales de 5-HT fueran bajos, el 5-HTP podría actuar como un precursor fisiológico del 5-HT en el SNC. Aumentaría el sueño lento, disminuiría la latencia del sueño sin modificar el REM total. Efectos semejantes se observaron sobre el sueño en el AIT. Se sospecha entonces una hipofunción de las neuronas 5-HT del SNC.

La disfunción de los núcleos supraquiasmáticos, debida a la disfunción de la vía rafe-supraquiasmática, podría hacer a los niños autisias hiposen-siblcs a los factores ambientales para la sincronización, incluyendo las pautas sociales, así como los ciclos luz-oscuridad. Las lesiones en animales prematuros de los núcleos del rafe causaron una reducción permanente del contenido de 5-HT en el cerebro anterior y la irregularidad de la iniciación del sueño, que se manifiesta más adelante en la niñez temprana. En la infancia, las irregularidades del sueño en el AIT se mostraron como retardo del ritmo circadiano con sueño diurno profundo; más adelante, en la infancia temprana, se manifestaron como irregularidad del tiempo de comienzo del sueño y menor sueño nocturno, probablemente debido a la disfunción del cerebro anterior.

Los niveles urinarios de UVA. DOPAG y MHPG reflejarían, aunque no directamente, las funciones de las catccolaminas del SNC. Los niveles de HVA y MHPG eran más altos que los normales, por lo que se sospecha el compromiso de los sistemas de DA y NE en el AIT. Los niveles de excreción urinaria de catccolaminas muestran una variación diurna uniforme. En nuestros estudios era irregular, sugiriendo la presencia de una anormal fluctuación diurna del metabolismo NE. Un disturbio similar fue hallado en la excreción urinaria de 17-hidroxicorticoesteroides en AIT El efecto de normalización de la íluctuación de NE con el 5-HTP sugiere que son importantes las neuronas 5-HT en el AIT. Este efecto puede ser debido a la conexión no recíproca entre los núcleos del rafe y cl locus coerulcus.

Relación entre los núcleos mes encefálicos y las características de comportamiento en AIT

La deprivación socioambicntal prolongada causó disfunción de las neuronas 5-HT; la lesión previa de estas neuronas causó un comportamiento desordenado similar, que empeoró con la dcprivación social. Esto sugiere la importancia de las neuronas 5-HT en el trastorno comportamcntal cardinal del AIT: la inhabilidad de desarrollar una relación social. Variados experimentos en animales con lesiones de estas estructuras muestran la aparición de hipcractividad, trastornos de la atención y dificultad para dejar de lado estímulos irrelevantes; distorsiones del apego social y del afecto; hiperemo-tividad con dificultad para inhibir una respuesta aprendida. La destrucción funcional u orgánica de estos núcleos en períodos tempranos podía resultar en trastornos del comportamiento más adelante, después de la maduración, que eran similares a los del AIT. Por lo tanto, se postula como lesión primaria una disfunción del sistema de 5-HT particularmente el núcleo dorsal del rafe.

Patofisiología de los trastornos motores en el AIT en relación con los núcleos mesencefálicos

Las manifestaciones motoras del AIT tienen similitudes con la akinesia del parkinsonismo. Se han propuesto como causales de estos síntomas lesiones de los ganglios basalcs, particularmente el neostriatum y estructuras relacionadas del lóbulo frontal. Esta área cortical tiene la mayor proyección proveniente de los núcleos mesencefálicos, incluyendo el núcleo dorsal del rafe, el locus coerulcus y neuronas DA límbicas; también es importante el núcleo accumbcns. La disfunción de estos núcleos en el AIT podría causar la disfunción de la corteza frontal y originar los trastornos motores caracterizados por la mano y el pie en garra y la dificultad de los movimientos rítmicos coordinados.

Las neuronas catccolaminérgicas tienen un rol en la locomoción, siendo el más importante el sistema monoaminérgico de conducción lento que desciende desde el locus coerulcus e inerva el generador lumbosacro de la marcha. Su hipoactividad inhibe la iniciación de pasos en los sistemas reflejos para la locomoción en cuatro patas. El sistema serotonérgico tiene el mismo efecto. También modula la actividad muscular.

La hipofunción de estos sistemas descendentes pueden explicar en el AIT la hipotonía y la dificultad para gatear. En este período de la infancia, la importancia del lóbulo frontal en la locomoción es menor.

Patofisiología de los trastornos del lenguaje en el AIT

En algunos estudios se halló predominancia del hemisferio no dominante en el AIT. Cuando los sujetos eran menores de 6 años, había una alta incidencia de zurdería, o de no dexteridad, mientras que esto no era evidente en pacientes mayores. Se sugiere que en el AIT hay un retardo en el desarrollo de la especialización funcional de los dos hemisferios, particularmente del hemisferio dominante, o que hay un retardo en la organización de la conexión interhemisférica.

Experimentos en animales mostraron desde temprano la asimetría funcional de los sistemas subcorticales (nigroestriatales dopaminérgicos) que modulan la corteza frontal. Los trastornos del lenguaje podrían ser debidos al retardo en el desarrollo de la asimetría cortical o al síndrome de desconexión del desarrollo.

En experimentos en ralas se mostró una disminución de la asimetría en el comportamiento en la adultez, cuando no habían sido tocadas ni manoseadas de pequeñas.

La anormalidad de los ritmos circadianos en el AIT puede hacer al niño poco sensible a los cuidados matemos, que aparejaría un retardo de la asimetría cortical. Los trastornos del ciclo sueño-vigilia harían sugerir la presencia de errores de “imprinting” (5) en los trastornos del lenguaje.

AIT: predominancia de varones, de coloración ciara de piel y de apetencia por la carne

Varios hallazgos y experimentos con animales parecen relacionar estas características a la susceptibilidad a padecer particulares anonnalidades emocionales y del comportamiento.

Patogénesis del AIT

Especulamos que una disfunción o retardo de la maduración del sistema serotonérgico (núcleos del rafe) hace a los núcleos supraquiasmálicos hiposcnsiblcs a los estímulos del ambiente. Esto causa retardo del desarrollo del ciclo sueño-vigilia y de la maduración del inicio del sueño NREM. Lo primero causa una anormal organización rítmica y lo segundo aumenta la razón sueño REM/sueño lento y de dopamina/scrotonina.

El agregado de la disfunción del locus coeruleus y más tarde del sistema límbico DA, particularmente del núcleo accumbens, exacerba el trastorno del sueño y del desbalance de los neurotransmisores, causando trastornos emocionales y del comportamiento en la niñez temprana.

La disfunción de los núcleos dorsales del rafe, locus coeruleus y del sistema límbico DA, resulta en la disfunción de la corteza frontal y causa la falla en los movimientos coordinados. También podría tener un rol en los trastornos emocionales y aún mayor importancia en relación al retardo del desarrollo de la simetría cortical y los problemas del lenguaje.

La disfunción de los núcleos dorsales del rafe y especialmente del locus coeruleus causan disfunción de la vía espinal generadora de la marcha, causando hipotonía y dificultad en el gateo.

El trastorno en el desarrollo de los núcleos del rafe y de los ritmos circa-dianos producen en los niños indiferencia ante el ambiente y aumento del sueño diurno, haciéndoles calmos. Las madres se hacen más laxas en sus cuidados causando una relativa deprivación socioambiental, decreciendo la sincronización.

Al mantenerse estas condiciones se acentuarían los trastornos emocionales y comportamentales y el retardo en la maduración de la asimetría cortical.

La severidad de la sintomatología clínica dependería de la edad en que cada disfunción ocurriera y podría modificarse por los distintos desbalances que entre esos núcleos ocurrieran.

Considerando los disturbios de los parámetros del sueño en el AIT, podrían observarse los primeros síntomas entre 1 y 4 meses de edad, probablemente como retraso en el desarrollo del ciclo sueño-vigilia o como retraso en la aparición del inicio del sueño NREM.

Los signos motores podrían ser el atraso del desarrollo de los movimientos coordinados, como los del gateo.

Estos serían indicadores para la detección y tratamiento temprano del AIT.

(1) Los neurotransmisores se dividen en:

Catecolaminas: Dopamina- Adrenalina- Norepinefrina

Indolaminas: Serotonina (o 5 Hidroxitriptamina [5-HTJ) Acetilcolina

Hisiamina

Aminoácidos: Excitatorios = Acido Glutámico y oíros Inhibitorios = GARA y oíros

Péptidos: ACTH y otros

(2) El ritmo sueño-vigilia tiene, en los recién nacidos, un ciclo de entre 23 a 27 horas. Para el normal funcionamiento cerebral es necesario que se sincronice un patrón de 24 horas por un sincronizador que está en el SNC, que es sensible a estímulos ambientales y sociales como la luz y la ausencia de ella y los cuidados matemos, aunque no a los intervalos de la alimentación.

Hay tres etapas en este desarrollo: 1) un ritmo ullradiano (de menos de 24 horas) irregular de sueño-vigilia cortos durante el primer mes; 2) un patrón de curso libre, alrededor del 29 mes cuando aparece el ciclo sueño-vigilia pero no puede sincronizarse al ciclo de 24 hs.; 3) un período de sincronización que comienza al 2o mes y que para las 16 semanas está consolidado. En esta etapa el sueño diurno tiene la característica de pequeñas siestas, sin influencia sobre la iniciación o calidad del sueño nocturno.

Si los ritmos biológicos no se sincronizan a 24 hs (ritmo circadiano)., cada ritmo toma su propio curso y esto produce importantes trastornos en la maduración cerebral en el niño pequeño, así como enfermedad en los adultos. [N. del T.|

(3) El Dr. Segawa denomina “psicología apropiada’’ a un tratamiento de carácter conduc-tual para afianzar el ciclo sueño-vigilia. |N. del T.j.

(4) El sueño presenta cinco estadios, los cuatro primeros correponden al sueño lento (o no REM); el quinto al sueño paradoja] o REM (Rapid Eye Movement)o MOR (Movimientos Oculares Rápidos). Hay una alternancia de estas etapas (REM – NREM) cualo a siete veces por noche.

(5) Entendemos que se refiere a la dificultad de percibir y/o discriminar estímulos auditivos, propioceplivos y otros que forman las aferencias sobre los que se armará el lenguaje.


Psicofarmacología en niños, hoy (II)

Los estimulantes

Ernesto O. Wahlberg

Iniciamos el desarrollo (en particular) de los grupos farmacológicos con el más antiguo y más usado en los trastornos conductualcs de la infancia: los estimulantes.

Fármacos simpaticomiméticos, que prolongan la acción de las catecolaminas centrales, noradrenalina y dopamina que producen habitualmente euforia, hiperactividad motora, menor sensibilidad a la fatiga y anorexia.

Se usaron en el pasado como coadyuvantes en depresiones atípicas y en regímenes para adelgazar. Actualmente su uso sólo es aceptado para la narcolepsia y en los trastornos hiperquinéticos con déficit de la atención en la infancia. Sobre esta indicación desarrollaremos su estudio.

Diagnóstico

El obstáculo mayor para su uso es la dificultad para precisar a qué niños hay que medicar. Los criterios diagnósticos para los trastornos mentales que acontecen en la infancia, son mucho más controvertidos que las evaluaciones de pacientes adultos, por los problemas derivados del proceso de evolución y desarrollo, el mayor peso de los factores interactivos familiares y escolares y la menor tradición nosográfica en psiquiatría infantil.

Los criterios que seguimos son los del D.S.M. III R (ver Tabla 1) y destacamos los siguientes aspectos particulares que refuerzan la indicación.

Antecedentes familiares-. La presencia en alguno de los padres de conductas similares en la infancia, circunstancia que hemos hallado en un importante porcentaje, así como no es frecuente, encontrar un cua-dro similar en otro hermano.

Antecedentes personales: La ausencia de antecedentes de injuria sobre el Sistema Nervioso Central (S.N.C.) en el período perinatal o de la primera infancia, como sufrimiento fetal, anoxia, traumatismos cefálicos o infecciones del S.N.C. parecen ser predictores de mejor respuesta.

Los niños presentan una problemática particularmente compleja que diificulta la precisión diagnóstica y en consecuencia la indicación de estimulantes.

Comienzo Mucho antes de los 7 años, siendo frecuente encontrarlo desde los 2 años, ya que la presentación del síndrome a los 5/6 años sin antecedentes, es más probable que sea secundario a otro trastorno de tipo reactivo o lesionai.

Presentación: en más de una situación habitual del niño (porej. en el hogar y en la escuela), pero no necesariamente en todas, ya que en contactos directos uno a uno, como son las consultas médico-psicológicas, los signos se atenúan, generando uno de los motivos de controversia para la indicación farmacológica.

En razón de ello usamos las escalas como coadyuvantes de las entrevistas diagnosticas. La Escala de Cooners Abreviada para el maestro, de 10 ítemes que evalúan: atención, actividad motora, interacción con los demás y estado de animo y para los padres la Escala de Actividades de Wciss y col. para situaciones dentro y fuera del hogar: en las comidas, mientras ve T. V., durante las compras, etc.

Otros síntomas: Que refuerzan el diagnostico, son: “facilidad” para la separación, por ejemplo en el primer ingreso escolar o ir con extraños. Otro cs la “desobediencia” sistemática, el niño comete una y otra vez la misma falla sin iralarde ocultarla y sin comprender por que se lo castiga. De allí que sea niños eternamente sancionados, sin ninguna modificación en su conducta. Estas son tomadas por los padres como caprichos o desafío, mientras que maestros y profesionales las ven como manifestación de complacencia o de una dificultad de aquellos para ponerles límites. Cuando son el resultado de no poder inhibir las respuestas mas automáticas e inmediatas aunque no se adecúen a las circunstancias.

Examen neurològico: Es posible incluir la valoración de la presencia de los llamados “signos blandos”, movimientos involuntarios, fallas en la discriminación D-l, nistagmus en la mirada externa, etc.; que si bien no están incluidos en los criterios diagnósticos, no son patognomónicos, pueden considerarse como marcadores de atraso del desarrollo neurològico.

Los exámenes complementarios no ayudan por el momento al diagnóstico y son otra de las fuentes de controversia. El E.E.G. y la Tomografía Computada son prácticamente siempre normales y es un prejuicio extendido que con estos dos estudios, se cubriría la investigación de la etiología “orgánica” del cuadro, descartándose la indicación farmacológica.

Etiología

Las hipótesis fisiopatológicas actuales van dejando atrás las de orden lcsional, que podríamos resumir en el cada vez menos usado concepto de disfunción cerebral mínima para postular retrasos en la neuromaduración de los circuitos inhibitorios del S.N.C. de origen genético.

Zametkin y Rapaport en una revisión exhaustiva de los aspectos neuro-biológicos postulan la alteración de las influencias inhibidoras de la actividad cortical frontal predominantemente noradrenérgicas, sobre estructuras inferiores del S.N.C. (cuerpo estriado), dopaminérgicas, como el mayor centro de interés actual de los investigadores.

Este déficit madurativo podría explicar la normalidad de los estudios antes mencionados, así como la tendencia espontánea muchas veces hacia la desaparición del trastorno en la adolescencia.

La implicación de más de un neurotrasmisor explicaría la acción de más de un tipo de psicofármacos.

Tratamiento farmacológico

Los estimulantes constituyen la medicación de elección. De este grupo de drogas, derivadas o similares a la anfetamina, sólo consideraremos dos: el metilfedinato (Ritalin) de primera elección en las referencias bibliográficas pero no disponible en nuestro país y la pemolina{Tamilan) sobre la que basamos nuestra experiencia por ser la única en la Argentina.

El efecto terapéutico es notorio en el 70 % de los niños tratados disminuyendo la hipcractividad y aumentando sus períodos de atención Encontramos que la respuesta es mejor cuando el trastorno no esta asociado a otra patología como autismo o déficit mental.

El metilfedinato es de vida media corta lo cual determina su administración en varias tomas diarias y las dosis recomendadas están entre 0,3 mg. y 2mg./Kg./día, los resultados son rápidos (días) una vez alcanzadas las dosis adecuadas.

La pemolina es de acción prolongada y se maneja con una sola toma matinal, si bien las dosis de referencia son de 1.0 a 2.0 mg./Kg./día lo habitual es que iniciemos con 25 mg./día y vamos aumentando progresivamente hasta obtener respuesta sin superarlos 125 mg./día. Los resultados tardan más (semanas) en manifestarse.

Efectos secundarios

Los más comunes son: alteración del sueño, por retraso en el inicio, disminución del apetito, leve aumento de la frecuencia cardíaca y la presión arterial, se debe alertar a los padres y al niño ya que por lo menos alguno de ellos suele presentarse aunque casi nunca obligan a suspender el tratamiento y se atemperan con el tiempo.

Otros menos frecuentes son irritabilidad, dolores abdominales, cefaleas o sudoración. Un tema que ha suscitado controversia son los efectos a largo plazo: retardo del crecimiento o abuso de drogas, los estudios longitudinales con mas de 10 o 20 años de seguimiento no han confirmado estas preocupaciones.

Seguimiento y duración

En razón de los posibles efectos adversos, debemos vigilar mensual-mente: peso, talla, presión arterial y frecuencia cardíaca; y anualmente realizar un control hematológico y de la función hepática. Además evaluamos periódicamente con las escalas antes mencionadas (Cooners y Wciss) la mejoría sintomática.

La duración del tratamiento se plantea en períodos anuales, como es habitual que se produzca tolerancia durante el mismo es conveniente para mejorar el efecto terapéutico discontinuar la medicación durante los fines de semana y al final de cada año suspender 1 o 2 meses para verificar además si es necesario continuar con el mismo.

Conclusión

La indicación farmacológica de estimulantes en el Trastorno por Déficit de Atención con Hipcrquincsia es necesaria, y debe estar acompañada del tratamiento psicológico y/o pedagógico que corresponda. La pérdida de la autoestima, la sanción y marginación social y el retraso en la adquisición de los requerimientos educativos en el niño junto con el deterioro de la capacidad de los padres de entender y sostener a sus hijos, plantea toda una sintomatologia asociada que trasciende el campo de la intervención farmacológica.

Bibliografía

American Psychiatric Association. DSM-III-R. Ed. APA, Washington, 1987.

Biederman J., Steingard R.: Psicofarmacologia en niños y adolescentes: un manual para el clínico. Cuaderno Técnico N° 27. O.P.S. 1990.

Rostain A. L. Trastorno por déficit de atención en niños y adolescentes. Pediatric Clinic North American N9 38: 623-654. 1991.

Vela/co Fernández, Rafael: El niño hiperkinético. Trillas, México D.F., 1985.

Wahlberg, E. “Estudio sobre el tratamiento con drogas psicoestimulantes en quince niños con trastornos por déficit de atención c hiperkinesia” (inéditoO), presentado en las V Jomadas Médicas del Hospital Español, 1987.

Zametkin A. Rapaport J. L.: Neurobiology of attention deficit disomer with hiperactivity. Where have we come in 50 years? J. Am. Acad. Child. Adol. Psychiatry 26: 676-686 1987.

TABLA

Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH)

Nota: Se considerará reunido el criterio sólo si la conducta es más frecuente que la observada en la mayoría de los niños con edad mental similar.

A. Una alteración de por lo menos seis meses de evolución, con la presencia de por lo menos ocho de los síntomas siguientes:

1) Inquietud frecuente, que se aprecia por movimientos de manos o pies o

por moverse en el asiento (en los adolescentes puede estar limitado a sensaciones subjetivas de impaciencia c inquietud).

2) Dificultad para permanecer sentado cuando la situación lo requiere.

3) Fácil distraibilidad por estímulos ajenos a la situación.

4) Dificultad para aguardar tumo en los juegos o situaciones de grupo.

5) Frecuencia de respuestas precipitadas antes de que se acaben de formular las preguntas.

6) Dificultad para seguir instrucciones de los demás (no debido a negati-vismo, o error de comprensión). Por ejemplo, no finaliza las tareas que se le encomiendan.

7) Dificultad para mantener la atención en tarcas o actividades lúdicas.

8) Frecuentes cambios de una actividad incompleta a otra.

9) Dificultad para jugar con tranquilidad.

10) A menudo habla excesivamente, verborrea.

11) A menudo interrumpe o se implica en actividades de otros niños; por ejemplo, interrumpiendo el juego que han comenzado.

12) A menudo, no escucha lo que se le dice.

13) A menudo, pierde cosas necesarias para una tarca o actividad escolar (por ejemplo juguetes, lápices, libros, deberes).

14) A menudo, practica actividades físicas peligrosas sin evaluar los posibles riesgos (no con el propósito de buscar emociones fuertes); por ejemplo, cru/.ar una calle de mucho tráfico sin mirar.

Nota: Estos ítems están ordenados de forma decreciente en relación a su poder discriminativo, en base a los dalos obtenidos en un ensayo de campo realizado a escala nacional, en el que se estudiaron los criterios diagnósticos DSM-III-R para los trastornos de conducta perturbadores.

B. Comienzo antes de los siete años.

C. No reúne los criterios para el diagnóstico de trastorno generalizado del desarrollo.


Sección II

MIRADAS Y RECORTES DE DIVERSAS DISCIPLINAS

 

Reflexiones para compartir

Mariana Páez*

Agradezco a todos los organizadores de este congreso y a la gente de ASDRA (Asociación Síndrome de Down de la República Argentina) que me hayan invitado a participar, y poder compartir con ustedes algunas experiencias de mi vida.

Cuando mamá y papá me hicieron, hace ya 25 años, no había en mi país ningún método para saber si iba a tener Síndrome de Down.

Cuando mamá empezó a tener dolores de parto, el 2 de agosto de 1968, se internó en un hospital. Horas después, el doctor le dijo: —Señora, empuje. Ahí viene la cabeza. Empuje un poco más, y salí al mundo.

El médico le dijo a otro médico que tenía síndrome de Down. Cuando mamá me vio lloró mucho. Papá le decía: —Calmate. Igual me registraron con mi nombre propio: Mariana. Desde muy chiquita me llevaron a estimulación temprana. La doctora Lydia Coriat, que me atendía, hablaba con mi mamá y la decía: —“Tu hija no va asertan inteligente, pero va a tener mucho que hacer cuando sea grande y podrá elegir lo que quiera. Eso te lo aseguro”.

Fui creciendo y distintos profesionales me ayudaron a hablar bien, a pensar, a leer, a escribir, a aprender muchas cosas que me prepararon para la vida. Me luí desarrollando lentamente y bien. Me integré a jardín de infantes y a la escuela primaria común hasta cuarto grado.

Mis compañeros fueron mis amigos y me brindaron ayuda, siendo buenos y comprensivos. Pero ellos aprendían mucho más rápido que yo. Cada uno fue haciendo su propia vida y yo continué mi camino.

Seguí mi educación, hasta la adolescencia, en escuelas de educación especial. Allí hice nuevas amistades.

Mi familia, mis amigos y mis maestros me acompañaron durante todos esos años. Poco a poco descubrí mi verdadera vocación: ser gastrónoma profesional.

Estoy trabajando en la escuela Rosario Vera Peñalo/.a, donde este año terminare la residencia laboral, en su fábrica de pastas. Después comenzaré mi experiencia como operaría en otra fábrica.

Voy también al Instituto Argentino de Gastronomía y si todo sale bien, el año que biene me recibiré de gastrónoma profesional, igual que mis compañeros que no son discapacitados.

Me gustaría contarles que la gente del instituto con su directora me apoyan mucho en mi aprendizaje gastronómico.

En los distintos eventos en los que he participado y en los que estuve trabajando hasta las últimas horas de la madrugada, mis compañeros y el público que me rodeaba, me hicieron sentir como ellos: no les interesa que yo sea Down.

Mi proyecto es tener mi propia empresa gastronómica. Aunque sé que necesito ayuda, voy a trabajar duro para salir adelante.

Me gustaría que todos los jóvenes como yo, pudieran sentir lo mismo. Que puedan encontrar un trabajo digno y ganar dinero.

A los padres que tengan un chiquito discapacitado, les quiero decir que lo dejen disfrutar de su amor y su cariño. Que le demuestren que no importa tener un cromosoma de más.

Lo que importa es que se desarrolle como una persona, que tiene derecho a vivir como cualquiera, como ser humano y tener una futuro de trabajo, con amigos de su misma edad, sean comunes o discapacitados.

Lo que importa es que puedan ser hombres o mujeres adultos y que cuando salgan del trabajo puedan ira fiestas a lasque los inviten, a pasar una noche en un espectáculo.

Que no los discriminen por ser como son.

Que todas las personas nos escuchen, nos entiendan y nos reconozcan derechos de ciudadanos.

Sobre todas las cosas, quiero decir que para mí, lo más importante es saber que mi opinión vale.

Quiero vivir feliz, con mis padres y mis hermanos. Pero también quiero tener mi propio hogar y mi familia, con Cristian, mi novio, apoyados en nuestro amor.

Yo fui aceptando mi discapacidad; pero no quiero que el día de mañana, cuando mis padres no estén a mi lado, tenga que depender de mis hermanos.

Trabajo, estudio y lograremos con mis amigos una vida plena, aunque sea con apoyo. 

Las personas con discapacidad necesitan ayuda poder seguir adelante. No todos lo entienden así. 

Yo siempre dije: —“El que se ríe de un discapacitado, es más discapacitado que nosotros”.

Quisiera terminar afirmando: No importa tener síndrome de Down. Importa que estamos vivos, que sentimos y deseamos como todos.

Es cieno que necesitamos ayuda para salir adelante y luchar con todo para disfrutar del sabor de la vida. Pero sin duda el desafío vale la pena. ¡¡Muchas gracias!!