Escritos de la infancia – Volumen 8

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Número dedicado a la

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

Sumario

CLÍNICA DE LOS PROBLEMAS DEL DESARROLLO

¿Cuántos terapeutas para cada niño?

Alfredo Jerusalinsky

Estimulación Temprana: la construcción de una disciplina en el campo de los problemas del desarrollo infantil

Haydée Liliana Coriat

A qué jugamos con los bebés precursores del Fort-Da

Silvia Peaguda

Un caso clínico de Estimulación Temprana

Graciela Cortinas de Ruiz

REEDICIÓN DE ARTÍCULOS DE “CUADERNOS DEL DESARROLLO INFANTIL”

editados por el Centro Dra. Lydia Coriat en 1983

CLÍNICA DE LOS PROBLEMAS… (continuación)

Jugando el jugar de Sofía

Juego e intervención clínica

Patricia Enright

Los niños sordos Consideraciones acerca de los efectos de la intervención en las primeras etapas de la vida

Stella M. Cañiza de Páez / Fernando R. Baralo

Células nerviosas, sinapsis y plasticidad

Diana Alicia Jerusalinsky

En las incubadoras de la Neonatologia

Aportes y preguntas desde la psicomotricidad

Laura Manghi


 

Editorial

Un editorial tiene un estatuto diferente a las notas y artículos, tiene una ubicación privilegiada. No va en cualquier parte, no está entremezclado con el resto, está siempre al comienzo o al final, es la puesta en texto del criterio de la publicación. Siempre tiene el mismo título: “Editorial”, aunque nunca se diga lo mismo.

El presente editorial fue redactado entre todos aquellos que conformamos el equipo estable de trabajo de Escritos de la Infancia.

No somos los únicos que hacemos posible que ella continúe apareciendo. Sí somos los que hacemos que, del conjunto de artículos que recibimos, se vaya moldeando una revista que diga algo más que lo que cada uno ya dice por sí mismo, que ella no sea un mero acopio.

Nuestro trabajo clínico interdisciplinario nos orienta en la selección de escritos que trasmiten los conceptos de diversas disciplinas alrededor de un eje temático.

Este número está dedicado a una disciplina joven: la Estimulación Temprana.

Recorriendo los textos publicados, el lector encontrará un apartado dedicado a algunos artículos que fueron escritos hace ya más de quince años, cuyo valor principal no reside en su carácter de reliquia, sino que, por ser históricos podemos ubicarlos como puntos simbólicos que permiten construir una línea teórica que continua sustentando el trabajo clínico en Estimulación Temprana.

Ellos nos señalan la importancia de los aportes de las distintas disciplinas, tales como neuropediatría, psicomotricidad, kinesiología, fonoaudiología, psicopedagogía, psicología genética, psicoanálisis y otras. Estas disciplinas le hacen borde y de esta forma que permiten el surgimiento de una nueva, dedicada específicamente a la clínica con bebes que presentan problemas en su desarrollo. Así también aparecen las primeras afirmaciones sobre la necesariedad de un trabajo en equipo interdisciplinario.

Publicamos también en este número una serie de artículos que marcan el punto actual, desde el cual se puede trazar esa línea, que sí hace diferencia con el resto y corresponde a una forma de connotar algunos conceptos fundamentales, tales como el concepto de terapeuta único en un equipo interdisciplinario, definiendo una praxis en referencia a los bebés.

Staff de la Revista


CLINICA DE LOS PROBLEMAS DEL DESARROLLO

Escritos de la Infancia es una publicación abierta.

Los textos que aparecen publicados han sido seleccionados en base al reconocimiento de la trayectoria de sus distintos autores en el trabajo clínico y teórico, pero no necesariamente por una coincidencia con los criterios desplegados.

¿Cuántos terapeutas para cada niño?

Alfredo Jerusalinsky

Los terapeutas son desplazados, ubicados y distribuidos de acuerdo a cada versión histórica, y su multiplicación actual responde a las tendencias reduccionistas de cada especialidad. El enfoque inter y transdis-ciplinario, utilizando herramientas psicoanalíticas, permite reformula-ciones clínicas decisivas en la práctica con niños afectados por graves trastornos.

Alfredo Jerusalinsky: Psicoanalista. Director de FEPI. Director del Centro Dra. Lydia Coriat de Buenos Aires y de Porto Alegre, Brasil.

One little, two little, three little indians,

Four little, five little, six little indians,

Seven little, eight little, nine little indians.

Ten little indian boys.

Un poco de historia

Con su famoso gesto, en los albores de la Revolución Francesa, Phillipe Pinel no solamente libera a los locos de sus cadenas. Ese acto, por su valor de referencia para toda la psicopatología moderna y contemporánea, constituye el momento mítico de introducción de la enfermedad mental a la perspectiva de la racionalidad.2

Sus efectos se verifican en el Traite des Maladies Mentales de Jean Étienne Esquirol (1772-1844), aparecido en 1838, donde el modelo descriptivo atiende ya no solamente los comportamientos extraños sino, principalmente, los desvíos del pensamiento del ámbito de la razón. El eje racionalidad-irracionalidad le impone así una determinada acepción interpretativa a las consideraciones relativas al “dentro o fuera de la realidad”. Hacia la segunda mitad del siglo XIX la psiquiatría, influenciada por los avances del conocimiento de la anatomía neuromuscular (Wundt, en sus Estudios sobre la conducción nerviosa) y neurosensorial (von Helmholtz, con su Tratado de óptica) adopta el modelo de las parálisis nerviosas en sus investigaciones psicopatológicas. Charcot primero (con sus famosas consideraciones sobre “la predisposición constitucional” en la etiología de la histeria) y Duprés después (con su Pathologie de Tinuigination et de Témotivitó) representan alternativas de esta vertiente.5 En ella, las ideas de funciona o no funciona, flexibilidad o rigidez., modulado o paroxístico, y, en última instancia, adaptado o inadaptado, constituyen los criterios rectores del diagnóstico.

Pueden considerarse como tributarias de esta línea de análisis las disciplinas que se originan en los estudios neurofuncionales producidos en nuestro siglo. Así, por ejemplo, lafonoaudiología, la kinesiología. También las que se originan en los estudios neuropsicológicos, como la psicología de la percepción, de las habilidades, y del comportamiento en su sentido madurativo. En estas últimas se enraizan varias especialidades rehabilitadoras y diversas técnicas terapéuticas -algunas más específicas y otras más generales- que apuntan a la adaptación. Todas ellas responden en mayor o menor grado al principio empírico-positivista de la correspondencia entre el sujeto y el objeto como el criterio fundamental de lo correcto y lo verdadero. Y también, todas ellas seleccionan sus operaciones clínicas orientadas por el espíritu pragmático que inspira nuestra época. Una articulación entre ciencia moderna, utilidad y sentido común, que obtiene algunos resultados prácticos, pero con efectos subjetivos completamente inciertos.

Esta amalgama psicopatológica y clínica que se articula en los cien años que van desde mediados del siglo pasado hasta la mitad del actual, se origina fundamentalmente en la práctica con adultos. Ello tiende a generar un cierto adultomorfismocuando sus categorías son aplicadas al campo de la infancia. Sin embargo, esta tendencia queda parcialmente contrabalanceada por el surgimiento, en general dentro de los mismos moldes, de una neuropsiquiatría específicamente pediátrica (Ajuriaguerra, Kanner, Koupernik, Coriat, Le-fevre, Ponces-Verges, entre otros), fundamentalmente a partir de la década del ’40. Nos adelantamos a señalar que, entre los autores citados, cabe a la Dra. Lydia F. de Coriat el mérito de haber quebrado esos moldes, ya que, si bien partió del modelo de la parálisis y del arco reflejo en la concepción psicopatológica, realizó, en la práctica, una crítica de ello al introducir una clínica interdisciplinaria. Esta clínica abrió camino para que las concepciones neuropsiquiátricas imperantes fuesen atravesadas por una psicopatología y una práctica psicoanalíticas.

Un lobo que cambió la historia de los niños

Retomando la cuestión histórica desde el ángulo de la infancia, tal vez podríamos situar como acto equivalente al de Pinol la tentativa del Dr. Itard, en 1799, de reeducar científicamente al joven “lobo” llamado Víctor, que fuera encontrado en los bosques de L’Aveyron.

Es importante recordar que este hecho surge en el marco del nacimiento de la pedagogía moderna que, a esas alturas, ya contaba un siglo de despliegue. La propuesta de Lasalle (fin del siglo XVII e inicios del XV111) de estandarizar la educación, al establecer un rendimiento supuesto como necesario, determina un eje con respecto al cual todos los niños quedan comparados. Ello permite el surgimiento de un criterio de “normalidad” de cuyo contraste emerge tanto una psicopatología de los aprendizajes como una psicopatología de la adaptación escolar, habida cuenta que esta última acaba transformándose en un paradigma de la adaptación social. Este origen -parcial- de la psicopatología específica de la infancia encadena a los niños a una posición obligatoria, cuyo desvío sólo se explicaba durante el siglo XVIII como simple rebeldía, mala índole o, lo que es lo mismo, una naturaleza inferior o indigna (referida esto último, por supuesto, a los estamentos sociales). Un siglo después, el intento del Dr. Itard quiebra ese encadenamiento y, a pesar de sus errores, propone que un acto clínico racionalmente orientado puede hacer funcionar -reeducar- lo que no funciona. Nace ahí una clínica de los aprendizajes que, es claro, tiene por objeto la aproximación del niño al estandard.

La idea rectora del estandard articulada a la función, se asocia a la demanda, formulada por la gnoseología positivista, de una psicología que se ocupe de medir la correspondencia entre percipiens. perceptuum y objeto. Medida supuesta de la verdad de los conocimientos producidos (o adquiridos), que vendría a verificar la eficacia de los aprendizajes efectuados. Surge así la “batería de tests”, instrumentos de una psicología supuesta clínica porque, al medir la distancia del sujeto a la media (representación estadística del estandard), mediría el grado de su normalidad o anormalidad. En este punto resulta inevitable que llamemos la atención sobre el hecho de que lo que se está midiendo es, en realidad, la distancia que tal sujeto manifiesta con respecto a una media que ha sido construida a partir de una población formada por sujetos educados según el ideal cognitivo de una sociedad industrial. Debemos reconocer en ello que una clínica de tal especie hace agua… por el desvío estandard.

La psicopedagogía clínica -aunque actualmente pueda estar tomada en otros principios- se origina en esa psicopatología racionalista (que tiene como sustrato la necesidad industrial10 de una fuerza de trabajo humano uniformizada en sus conocimientos) y se contamina sólo secundariamente con el modelo de la parálisis nerviosa. Esta “contaminación” se verifica en el supuesto de las “disfunciones cerebrales” (mínimas, perceptivas, atencionales, práxicas, de lateralización, etc.) como causa de los trastornos de aprendizaje y -¡véase el biés que las cosas pueden tomar!- también del “mal comportamiento” (léase indisciplina escolar). Andando, andando, retornamos al mismo lugar: “la mala naturaleza”.

Siempre falta algo

La serie histórica de los ejes psicopatológicos-mala índole, racionalidad-irracionalidad, parálisis orgánicas- se prolonga, a partir de los años ’50, en un nuevo giro: la neuroquímica y su expresión complementaria, la neuro-genética. Antes faltaba bondad, después razón, más tarde función, ahora falta sustancia.11 Ello da nacimiento a la psiquiatría biológica. También a una importante rama de la psicopatologia situada más del lado de la biogenètica. Y se agrega una neurología más diagnóstica y menos clínica, en el sentido clásico del término (aunque, es claro, ambas operaciones no estén completamente disociadas).

De un modo que estrictamente no podríamos considerar paralelo, surge, a fines del siglo pasado, otra psicopatologia que intersecta de forma crítica esta trayectoria, transformando una sustancial parte de sus concepciones v colocando el resto de ellas en jaque. Es la psicopatologia psicoanalítica, que al mismo tiempo que realiza la crítica diferencial de las parálisis orgánicas respecto de las parálisis histéricas (que hoy en día podríamos llamar subjetivas12), introduce dos conceptos fundamentales para cualquier consideración acerca de la patología mental y su cura, a saber, transferencia y lo infantil. ambos articulados al descubrimiento del inconsciente.

La psicopatologia es entonces concebida no a través de recursos comparativos (en nuestra época deberíamos decir estadísticos), tampoco por la falta de bondad, razón, función o sustancia -aunque todo eso por falta o exceso tenga su indudable incidencia- sino que lo que organiza la patología mental es el retorno de lo infantil, en tanto reprimido, o sea en su condición de inconsciente, o bien por la imposibilidad de mantener disociado lo inconsciente en cuanto tal. Ello se da por una falla en la estructuración del sujeto, articulado por el lenguaje que, a través de sus inscripciones, determina su funcionamiento mental. El cerebro humano, sin lenguaje, no articula automáticamente nada de lo que caracteriza al humano.13 Por ello, de eso sólo se puede saber escuchando al sujeto, o sea en la relación que se sostiene con él en la transferencia. Dicho de otra manera, el que sufre, sostiene y manifiesta la psicopatología, es uno, en el doble sentido de la singularidad -que resiste cualquier uniformización o referencia a una normalidad estandard- y del sujeto que se enuncia a sí mismo, aunque al hacerlo a través del uno encumbra ese sí mismo bajo una forma impersonal.

Es aquí que surge la posibilidad de una psicopatología específicamente infantil. Porque ya no se trata de comparar al niño con los ideales propuestos por el adulto -y por lo tanto, tampoco de situarlo en las categorías psico-patológicas establecidas de acuerdo con los sistemas adaptativos definidos para la vida adulta-, sino de escucharlo en su singular modo de confrontarse con lo que el otro le demanda, a partir de lo que en él se articuló como inscripción. Esa inscripción que le permite situar su posición frente a los otros, y diferenciar la significación de las cosas del mundo. Es, entonces, ese punto, el de las inscripciones primordiales, el lugar y momento en que se producen las condiciones de su particular psicopatología.

Allí, en los momentos iniciales de su vida, momentos de la mayor disponibilidad, porque nada ha sido aún marcado cualquier operación clínica, de cualquier especie, adquiere el carácter de una marca estructurante y, posiblemente, definitiva. Por ello resulta fundamental, cuando una amenaza está en ciernes, la decisión de quién, cuántos y cómo irán a intervenir.

Nótese que se abre con esta concepción la posibilidad de considerar las consecuencias que acarrearían, para el pequeño sujeto, el ser capturado precozmente por un modelo psicopatológico que, por la fuerza misma del discurso que se coloque en juego -el de la bondad, el de la razón, el de la función o el de la sustancia-acabe reduciéndolo a giraren torno de una marca maniqueísta, lógica, utilitaria o cosificante.

Nótese también que no estamos hablando de neuropatología ni de patología genética, sino de psicopatología. Y aunque hoy en día sea evidente la conexión que hay entre estos tres campos, sobre todo para aquellos que nos dedicamos a las patologías graves de la infancia, continúa teniendo todo su peso de verdad aquella frase que J. Ajuriaguerra gustaba tanto de enunciar: “No se trata de curar neuronas, sino de curar niños”.

¡Espejo, espejo mío!: ¿cuál es la disciplina más linda?

Al mismo ritmo en que surge la diferenciación de funciones afectadas y se investigan causas, se van sumando las especialidades y disciplinas que se proponen para la cura. Así se multiplican las intervenciones, en el supuesto de que su adición sistemática contribuiría a completar el tablero de la normalidad. Tal el origen de la multidisciplinariedad en la clínica.

Por ello, en las décadas del ’60 y del ’70 era común encontrarnos con niños que recibían simultáneamente cinco, seis, y -hemos tropezado con eso- hasta catorce tratamientos. Los terapeutas hacían, honestamente, cada uno su parte. El niño, es claro, raramente lograba juntarlas todas; o, dicho de otro modo, poco podía hacer por su parte.

Lo que se observaba por entonces, era que esa fragmentación imaginaria solía tener consecuencias simbólicas. Lo que equivale a decir que el niño, en tanto sujeto, se veía confrontado a tantos discursos presentados en equivalencia, que no se constituía en él una opción para determinar su sistema de significaciones. Habida cuenta, es claro, que ante la gravedad y diversidad de los trastornos manifestados, los padres ya habían claudicado previamente’ a ejercer cualquier saber sobre el niño; mucho más ante el cuadro de innúmeros “saberes” ofertados como competentes para hacer frente, uno a uno, a los males en cuestión.

Nada ofrecía una apariencia más racional que esa propuesta de resolver un problema por vez y de acuerdo con la naturaleza de cada problema, pero todos al mismo tiempo, debido a la urgenciade la situación. No se presentaba entonces la dificultad de tener que elegir una terapia entre otras. Todas podían actuar simultáneamente.|l) Restaban para el niño los electos de esa f rag me ntac ion discursi v a.

Un primer paso para enjugar esc derrame de competencias (en ambos sentidos), de saberes, fue la propuesta que, conjuntamente con la Dra. Lydia Coriat, formulamos a partir de 1973, de trabajaren forma interdisciplinaria para decidir acerca de las estrategias terapéuticas. Pero esta proposición nos confrontó inmediatamente con dos cuestiones perentorias. La primera, que era imposible conservar la equivalencia absoluta y la independencia recíproca de los discursos técnico-científicos (criterios propios de la mu Itidi scipl i na), porque ello impedía efectivizar una estrategia terapéutica que redujese el cuadro de los operadores. La segunda, que la amplia proporción de bebés y niños pequeños que acudía a nuestras consultas se mostraba especialmente sensible a las consecuencias iatrogénicas de la metodología multidisciplinaria.

Con respecto a la primera cuestión, era necesario establecer algún modo de definir la prevalencia contingente de uno u otro discurso frente a cada situación clínica concreta. También surgía allí, como una cuestión ética elemental, la necesaria crítica de la costumbre -por entonces de praxe- de que el paciente quedase retenido en las manos del terapeuta que inicialmente había recibido su demanda. El primer criterio que emergió fue pragmático: la conducción clínica se vectorizaba por la o las afecciones más notorias presentadas por el paciente. Así. la elección del o de los pocos (en general no más de tres, nos parecía una cifra límite intuitivamente razonable) terapeutas intervinientes quedaba indicada por las funciones más afectadas, siendo que los otros colegas del equipo aportaban sus conocimientos específicos en otras áreas, para que fuesen puestos en práctica por los operadores efectivos. Sin embargo, rápidamente comprobamos que raramente las afecciones más notorias constituían los obstáculos más relevantes para el desarrollo de los pequeños. Percibimos -porque nuestros pacientes se hicieron oír en la medida en que los escuchamos, o se hicieron entender en la medida en que los interpretamos- que la proporción en que un síntoma, producido por una enfermedad orgánica, se constituye en un obstáculo para el desarrollo, depende de que se constituya como síntoma psíquico. Fue fácil, a partir de allí, verificar en nuestra práctica clínica que cuando un problema orgánico se conserva en el plano puramente orgánico y no adquiere dimensión subjetiva para el niño, ese problema, por más aparente y espectacular que sea, no se constituye como obstáculo. Porque, paradójicamente, en la medida en que no hay una voluntad subjetiva para atravesar el límite que tal problema impone, el límite mismo no cobra existencia para el sujeto en cuestión. Y aunque en sus parámetros y pautas, en sus patrones y estadísticas, médicos y técnicos comprueben el distanciamiento de ese niño respecto de la normalidad, el niño mismo está tan ajeno a tales cuadrantes, que bien puede estar tomado por una “insignificante” lucha por diferenciar a su madre del resto de los mortales en la oscuridad que, por ejemplo, su ceguera puede haberle impuesto. Las tentativas orthópticas, las enseñanzas sonoras y táctiles, aunque guarden relación con su problema, están tan lejos de su preocupación, como puede estarlo una estadística demográfica de un poeta japonés (aunque, en última instancia, es claro -como todo en este mundo-tengan alguna relación).

A partir de esa verificación, quedó redimensionada esa perspectiva pragmática, bajo la óptica de la posición subjetiva desde la cual el niño soportaba sus síntomas. Fue entonces que el psicoanálisis se reveló como hábil para la práctica de ese desciframiento. Ya no se trató, entonces, de la prevalencia de uno u otro discurso, sino de la implementación de una clave que tornase legible la situación clínica: el estatuto psíquico del síntoma orgánico. La interpelación recíproca de los discursos -propia de la interdiscipl ina— continuaba, pero ahora contábamos con un modo de leer los efectos de esa interpelación, en términos del destinatario de ella: nuestro pequeño paciente. A partir de ese momento pasó a decidirse la elección terapéutica en función de tales efectos subjetivos, o sea, en función de esp carácter psíquico del síntoma real. Como hasta entonces, los otros integrantes del equipo interdisciplinario continuaron aportando sus técnicas y perspectivas específicas a este biés, ahora transdisciplinario, de la intervención.

Lo que los bebés nos enseñan

La segunda confrontación que nos exigió perentoria decisión fue la práctica con bebés. Ciertamente ellos mostraban ser los más perjudicados por esa multiplicación de especialistas a su alrededor. Allí se manifestaba un forcejeo que no dejaba de tener sus buenas razones de los dos lados: de un lado los pediatras intentaban retener al paciente bajo su tutela que, desde el ángulo de “médico de familia” tendía a mantener una coherencia en las orientaciones de la crianza del niño. De otro lado, los especialistas esgrimían sus competencias específicas para tratar los problemas, diversificados en sus concepciones, del desarrollo de los pequeños. En ese tironeo se perdían aportes preciosos y necesarios para las conductas terapéuticas, que los conocimientos más recientes podían ofrecer a través de los especialistas; y, al mismo tiempo, se perdía la criteriosa experiencia de quien intervenía guiado, no solamente por el saber técnico, sino por el conocimiento (aunque intuitivo) de las condiciones “emocionales” (léase “la interpretación que darán”) en que una familia recibe un diagnóstico o una indicación terapéutica. Pero lo que rápidamente pudimos percibir, fue que en ese tironeo quedaba estampada la disputa para determinar quién detentaría, en definitiva, la autoridad para la crianza del niño. Y en esas dos puntas, ciertamente, lo que se evidenciaba como ausente era cualquier apelación aun saber de los padres. Frente a situaciones graves, los padres quedaban afuera. Como las situaciones graves de las que tratábamos eran crónicas, los padres, y su saber, tendían a quedar crónicamente excluidos.

Tratándose de bebés, o sea de niños que están atravesando ese momento en que se inscriben las formulaciones fantasmáticas primordiales que van a instalar y ofrecer el código de todo desciframiento posterior, que el niño podrá realizar del mundo en que vive, la preservación de la unicidad (en el sentido de único, singular, y no de unido) de ese código se revelaba como esencial. Tratándose de bebés, entones, se registraba que, al mismo tiempo, el código de la lengua quedaba fragmentado en tantos pedazos cuantos terapeutas intervenían, y que en su instalación los padres poco o nada participaban. Se generaban así las condiciones más propicias para los fenómenos de extrañamiento propios de la psicosis. En efecto, la exclusión parental y latecnificación de la lengua de referencia para el niño, la selección de las operaciones y procedimientos a efectuar con el niño según el principio de la mayor dedicación a las conductas de mayor eficacia rehabilitatoria inmediata, colocaban en riesgo la estructuración de la filiación, la sexuación y las identificaciones en el plano simbólico, lanzándolas al plano de la fragmentación imaginariaode laindiferenciación real. Y. lopeor,esqueesto se verificaba en la clínica y en los fenómenos psicopatológicos, desde los más tempranos a los más tardíos.

Teniendo en cuenta que los bebés que acudían a nosotros estaban ya en condiciones problemáticas por padecer de trastornos genéticos y/o necrológicos en una significativa proporción, tal fragmentación y tal diversificación de su imagen especular en el Otro provocaban con terrible facilidad un retraimiento del circuito pulsional sobre su propio cuerpo. Habida cuenta que la preocupación parental inevitablemente giraba de modo inmediato en torno del cuerpo dañado; capturados, como solían estar, los padres, en la neurosis traumática desencadenada por lo inesperado e inaceptable del acontecimiento que había destrozado el ideal en el que se había constituido su deseo de ese hijo. La repetición incontrolable e incesante de ese desgarramiento ante la presencia del hijo en cuestión, empujaba a los padres (como aun hoy en día suelen hacerlo) en los períodos iniciales de la vida del niño (los primeros años), a desconfiar de su propia condición para orientar la vida del pequeño a quien, de todos modos, ansiaban proteger. Por ello, fácilmente renunciaban a su saber sobre la infancia (tomado, indudablemente, de los restos inconscientes de su propia infancia y de su experiencia con otros niños), a ese saber que, ejercido, colocaría al niño en las vías de su propia estirpe, en los vectores de sus ideales y deseos, en los contrastes de sus modos de usufructuar de la vida y de confrontarse con la ley social. Ese saber, capaz de relativizar la limitación físico-funcional bajo el dominio de los valores simbólicos de la vida, quedaba así sumergido por el trauma y cedía su lugar con trágica facilidad al saber técnico-científico.

La ausencia de un Otro confiable que encarnase el código de la lengua de un modo descifrable, en un momento en que todavía no se ha constituido para el niño la diferenciación de la letra, para orientarse en la selva significante, y su sustitución por innúmeros y extraños personajes que le hablan en nombre de un saber que nada tiene que ver con su deseo, lanzaban a esos pequeños a un encierro en su narcisismo primario, o a un “bricolage” precozmente esquizofrénico, cuando no a una depresión que los pasivizaba transformándolos en “buenos pacientes”. Nos referimos, bajo este último rubro, a esos cariñosos o tranquilos niños tan obedientes a los designios terapéuticos, que, en realidad, se muestran tan dóciles porque están totalmente ajenos a cualquier confrontación fálicay que, más tarde, en los primordios de su adolescencia, vendrán a revelar su imposibilidad de hacer frente a las más mínimas exigencias de su posición social y sexual. Será entonces que la crisis nos mostrará lo poco que hicimos cuando aún era posible arrancarlos de la forclusión de la referencia paterna, y cuánto fuimos cómplices de una maquini/ación que ahora toma cuenta por entero de su pensamiento, bajo la forma de una lógica sin objetivos, o de un desvarío sin ley o, lo que es peor, de un acto cuyo único principio es la repetición infinita de su ritmo.

Era necesario devolver a estos niños su chance de entrar en el lenguaje, más allá de recuperar sus diversos handicaps. O sea. de entrar en lo humano, a pesar de sus inhabilidades. Es así que surge la idea del terapeuta único: frente a los efectos autísticos y psicolizantes provocados por la intervención multidisciplinaria con bebés.

Terapeuta único y función materna

La madre, en lo que se refiere a la función, no es necesariamente la que biológicamente lo procrea, sino laque sostiene para el niño la posibilidad de su reconocimiento a pesar de las variaciones semánticas en que el pequeño bebé es incluido. Al ser llevado por ella a atravesar esas variaciones, el niño es lanzado a comprender que el ser reconocido no depende de la repetición mímica de su acto, sino de la repetición de una significación a pesar de la variación de la imagen, y que aun repitiéndose la imagen, si la significación 110 se repite, el efecto del reconocimiento no tendrá lugar. Así él se reencuentra más allá de la imagen que se ve, y, al mismo tiempo, en una posición inversa a la proyección real de su autoimagen. Pero que su inermidad real se invierta como potencia, y que pueda reconocerse más allá de la vacuidad de la máscara que contempla, depende de que la madre le devuelva, desde el otro lado del espejo, no precisamente lo real sino lo que él simboliza. Es entonces que el bebé podrá reconocerse más en el ideal que lo representa en el Otro, que en el real que lo limita a la impotencia.

Si bien no es la imagen por sí misma la que opera este proceso, es sobre ella que se soporta este trámite. De ahí que su constancia constituya un reaseguro frente al mar de variantes de la serie en que ella aparece. Por eso J. Lacan nos recuerda que el Otro para el niño no puede ser anónimo. En eso reside la importancia de la madre, y ese enredo -en el sentido teatral-constituye la pregnancia de su fantasma en la vida de todo sujeto.

Se comprende, entonces, que sea desde un tercero-la Función Paterna-que ese enredo se transforme en cuarto término, a saber, en enigma. Que esa interrogación se enderece al Oráculo de Delfos, a Dios y a María Santísima, no expresa más que la intuición deque se requiere un saber superior asimismo (o sea al saber yoico) para descifrarlo.

El niño concebido en su inermidad, la madre en su función imaginaria, la Función Paterna que devuelve un símbolo de reconocimiento desde más allá del espejo, y el enigma que en ello se constituye, establecen los cuatro términos que permiten que se opere la separación (del sujeto respecto del fantasma materno) y la alienación (del niño en tanto sujeto de un Otro). Procesos necesarios para que la pulsión desarrolle un recorrido que no quede achatado sobre lo real del cuerpo del bebé, sino que recorra lo que el deseo del Otro Primordial le marca como destino.

A partir de esta tensión -o distensión- en que la pulsión es capturada, es que lo real del cuerpo encuentra su destino simbólico. Loque hemos llamado en otro lugar “estiramiento de la cuerda de la pulsión”, punto señalado por nosotros como crucial en la dirección de la cura de los problemas graves de la infancia. Ese estiramiento tan bien caracterizado por esos momentos perfectamente observables en el niño pequeño, en los que primeramente él simplemente hace, después hace lo que los otros le hacen, más tarde hace para hacerse hacer.

Ahora bien, el terapeuta único no es alguien que pueda sustituir esa función cuando ausente, yaque tal personaje sería o bien una madre adoptiva o bien una madre sustituía. Su deseo es terapéutico y no materno y por ello, si pretendiese realizar una sustitución de esa función especular, lo único que lograría sería confundir al niño aún más con su impostura.

Pero si ese terapeuta, como decimos, no es una madre, sí es alguien que está en condiciones de sustentar, en aquellos que rodean efectivamente al niño en su vida habitual, las operaciones necesarias para el despliegue de este proceso. O bien, según los casos, providenciar las sustituciones necesarias.

El terapeuta único no está solo

Como en general se trata de niños con afecciones específicas que tienden a retenerlo, tanto psíquica como orgánicamente, en el achatamiento sobre lo real de su cuerpo, es necesario que el terapeuta esté munido de las técnicas y habilidades específicas para direccionar la recuperación de las funciones afectadas. Pero, después de todas estas consideraciones, resulta claro que se trata también y fundamentalmente de situar al niño como sujeto en el deseo del Otro para que él mismo pueda constituir el deseo que lo conduzca en su desarrollo, aun a través de los obstáculos que su organicidad pueda plantearle. Constituido este deseo, la ayuda específica del terapeuta vendrá en auxilio de la obtención del objetivo que el niño se propone. Habida cuenta de que tal deseo opera generalmente de modo inconsciente, lo que, en este caso, significa que el niño opera en su rehabilitación porque lo que se propone, sin saberlo, está más allá de la pauta de habilidad a la que se apunta. Dicho de modo más directo: él no se centra en que su pierna se mueva, él desea obtener la prestancia de su padre al caminar, o una habilidad “maradónica” al patear. Como el reconocimiento no se opera en la mimesis sino en la simbolización, el movimiento no precisa ser idéntico al otro imaginario, basta que el gesto del niño signifique, en la mirada del Otro, una inclusión en la serie paterna o en la serie del fantasma “maradónico”.

Esto nos plantea un problema. Visto que generalmente las funciones afectadas suelen ser varias al mismo tiempo, y que el terapeuta cuya función sea encarada como lo proponemos (y venimos realizando) se vería en la necesidad de dominar varios campos del saber simultáneamente, ya que debería atender a la familia y a los aspectos psíquicos del niño también, además de las técnicas específicas, la extensión de los conocimientos necesarios excedería la formación de cualquiera. Uno de los malentendidos a los que esta propuesta ha llevado más recientemente, es que se trataría de un terapeuta con una formación universal.

Nada más distante de nuestra concepción, hasta por el hecho mismo de su iiTealizabiIidad y, sobre todo, por una tal pretensión confrontaría al niño portador de una limitación, precisamente con un ideal encarnado: el de un saber total. Esto equivaldría a producir una interpelación fúlica, o sea al mandato irrecusable de identificarse con un imposible. Nada más enloquecedor que esto. Nada más a contramano de cualquier posibilidad de elaborar la castración.

Se trata, muy por el contrario, de que un terapeuta, en tanto único agente operativo frente al niño, traductor en unicidad de la lengua hablada en la diversidad de los discursos técnicos y científicos, se revele portador de loque los otros proponen e informan. Es decir que se revele apoyado en saberes que no le pertenecen pero, al mismo tiempo, preocupado incesantemente en traducir los recursos y pasos necesarios a la lengua que el niño es capaz de comprender y en los términos que la transferencia en juego le permite registrar.

Como se ve, se trata de un terapeuta único trabajando en un equipo interdisciplinario, guiado por una transdisciplina específicamente clínica que le permite, primero, colocar su saber específico al servicio de la situación psíquica en la que el niño se encuentra, y, segundo, reconociendo a cada paso los límites de su saber, tanto del lado del saber clínico como del lado de la subjetividad en juego. De esto último, él sólo podrá ofrecer los lugares vacíos de una escucha, que únicamente los padres y el niño podrán llenar con sus propias letras.


 

Estimulación Temprana: la construcción de una disciplina en el campo de los problemas del desarrollo infantil

Haydée Liliana Coriat

El presente texto es un abstract de las tres conferencias que la autora, invitada por UN1CEF. dictara en el Congreso Internacional de Estimulación Temprana y Educación Básica General, realizado en la ciudad de Panamá durante el mes de marzo de 1997, organizado polla “Clínica de Fonoaudiología” dirigida por el Figo. Miguel A. Quezada C.

Haydée L. Coriat. Especialista en Estimulación Temprana. Miembro del equipo de Dirección del Centro Dra. Lydia Coriat.

En los últimos años los bebés han sido objeto de mirada, de preocupación, de investigación de las más diversas disciplinas. La medicina, la educación, la psicología, el psicoanálisis, la kinesiología, etc…, comenzaron a buscar aquello que les es propio, su objeto de trabajo, en niños cada vez más pequeños, llegando hasta los bebés.

Acostumbrados a trabajar con adultos o con niños mayores, que ya presentaban síntomas estructurados, la pregunta que iba orientando este recorrido hacia atrás en las edades era: ¿Si lo hubiéramos tratado antes?, en la hipótesis de que, tomados más tempranamente, los síntomas habrían tenido otro curso.

El campo de la rehabilitación, en el que todas estas disciplinas participan, que tuvo un fuerte impulso en la posguerra, amplió sus horizontes, trasladando su bagaje técnico aplicado con adultos al campo de la infancia; de esta manera surgen cantidades de especialidades en relación con áreas instrumentales del desarrollo. El movimiento, la postura, el lenguaje, el juego, el aprendizaje, pasan a ser el centro. Cada uno, desde una disciplina diferente, recorta su objeto y lo estudia; se descubren muchos elementos en el funcionamiento de cada área; se elaboran programas de trabajo en rehabilitación, reeducación, que se aplican en niños de diversas edades; comienzan a recortarse dentro de las disciplinas líneas diferentes de abordaje, lecturas diferentes en relación con lo obtenido, y se elaboran conceptualizaciones que fundamentan las diferentes líneas.

La Estimulación Temprana surge simultáneamente en los Estados Unidos. España y la Argentina; es aquí donde toma este nombre, mientras que en otros países queda como Estimulación Precoz.

En la Argentina fue la Dra. Lydia Coriat (neuropediatra) quien, habiendo convocado a profesionales de distintas disciplinas para investigar problemas del desarrollo infantil, fue abordando con su equipo el terreno de los bebés con trastornos orgánicos, neurológicos, genéticos, sensoriales, de maduración y de conexión con el medio, quedando así recortado el campo de trabajo de esta disciplina a los bebés con problemas en su desarrollo.

El equipo -como tantos otros en aquel momento- sumó diferentes profesionales para trabajar con cada bebé de acuerdo con el cuadro que presentaba. Pero sumar profesionales de diferentes disciplinas no abarcaba las necesidades que un bebé plantea; en este caso, se cumplía con eso de que “el todo no es igual a la suma de las partes”. Al mismo tiempo, se vio que ninguna de las disciplinas existentes podía resolver el problema por sí sola. Se daban indicaciones a los padres acerca de lo que debían hacer en casa, en la creencia de que a mayor frecuencia y abundancia de estímulos precisos, el niño mejoraría. Algunos cumplían con este mandato, otros no; algunos señalaban su dificultad para hacer las cosas como los terapeutas indicaban, otros lo realizaban idéntico y se transformaban de esta manera en terapeutas de sus hijos, sumando y sumando técnicas para aplicaren la vida cotidiana, abandonando su lugar de padres.

Nosotros (y ahora hablo desde nuestro equipo interdisciplinario) recorrimos un largo camino, construyendo una mirada que permitiera encontrar los aspectos fundamentales del trabajo con niños con problemas del desarrollo y, especialmente, en el área de la Estimulación Temprana.

Nos dimos cuenta que cada vez que un profesional de un área instrumental observa aun bebé, no lo ve, su mirada sólo registra el recorte que su disciplina le permite. Así, por más cálida que sea la relación que se establezca con él, el terapeuta estará tomado por la preocupación de que lo dañado del área que le compete, funcione. Sin querer, está produciendo un corte en algo que todavía no está armado; estas intervenciones recortadas producen marcas en el bebé, más allá del área que se trate. ¿De qué marcas estamos hablando? Por ejemplo, un bebé cuyo diagnóstico de base es síndrome de Down y presenta hipotonía, frecuentemente es derivado a kinesiología en un intento de anticiparse a los problemas postúlales y de movimiento que pudiera presentar. El kinesiólogo trabaja con él varias veces por semana, van pasando los meses y se registra que, a pesar de ser un niño atento, interesado, no utiliza su cuerpo en forma espontánea para desplazarse o intentar nuevas posturas; se registra a los I I meses una actitud absolutamente pasiva: lo sientan, permanece sentado; lo acuestan, permanece acostado… ¿Qué pasó?, si su cuerpo denuncia que tiene los elementos necesarios para cambiar de posición, gatear, estirarse hasta un chiche. Pensamos que lo que se armó en el bebé fue otra cosa, la clara idea de que su cuerpo es para ser movido por otro. Sin querer, al aplicarle la larga lista de ejercicios, día por día, se fue inhibiendo la posibilidad del niño de descubrir su cuerpo, de apropiarse de él, de su movimiento, de los instrumentos que porta.

Pensamos que un bebé no es un cuerpo que tiene que aprender por repetición, sino alguien que se está estructurando subjetivamente. conformando su aparato psíquico en absoluta imbricación con el funcionamiento de sus instrumentos. Un bebé se construye al descubrir y hacer propio su cuerpo y sus producciones.

Consideramos que es a partir de poner en funcionamiento desde la intención y las ganas, que una mano o un pie se transforman en instrumentos para quien los usa. Esto mismo sucede con todas y cada una de las producciones de un bebé.

Es a partir de estas lecturas acerca de cómo naufragan en el bebé las mismas técnicas que triunfan con los adultos y los niños más grandes, que comienza a pensarse, a recortarse una disciplina diferente. ¿Qué es un bebé? ¿Qué características particulares tiene este período inicial de la vida? ¿Un bebé que nace con un problema que lo marcará de por vida, necesita una crianza diferente? Si fuese así, ¿por qué y cómo sería? La serie de respuestas que surge a partir de estas preguntas son las coordenadas que ubican el centro de esta disciplina. La Estimulación Temprana se viene construyendo con aportes fundamentales de la medicina, neurología, psicología genética, kinesiología, fonoaudiología, puericultura, psicoanálisis, como disciplinas centrales.

Pensar ¿qué es mi bebé? como objeto de trabajo, implica averiguar cuál es su estructura, cómo es su dinámica, desde dónde un síntoma orgánico varía su funcionamiento entre un bebé y otro con el mismo problema.

Tomando conceptualizaciones del psicoanálisis sobre la importancia de un otro en la constitución de un sujeto de deseo. La forma en que un bebé es deseado, pensado como hi jo, arma una mirada singular hacia él. que a través del ejercicio de la función materna, le irá diciendo quién es, qué se espera de él. Consideramos que la mirada hacia un bebé cambia su curso cuando se presenta un problema en su desarrollo; es aquí donde la Estimulación Temprana como disciplina terapéutica puede hacer su entrada entendiendo a este bebé, no sólo como algo dañado a reparar, sino como alguien que se está estructurando, y que sólo podrá abordar su dificultad instrumental cuando ésta le presente un obstáculo en lo que él quiere conseguir. Es ahí donde el terapeuta podrá ofrecer, mostrar, acompañar a querer obtener el instrumento que le está faltando. Trabajamos con los padres, ya que es su miradadirigidaal bebé laque tiene valor para producir marcas estructurantes en él, que tendrán que ver con su filiación y darán significación singular a sus producciones.

Consideramos a la Estimulación Temprana una disciplina terapéutica, cuyo objeto de trabajo son los bebés que presentan dificultades en su desarrollo. El especialistaen Estimulación Temprana debe tener una formación específica en relación con los bebés y no con un aspecto parcializado de los mismos, tomando como eje en su trabajo clínico el posibilitar que aparezca ahí alguien que desee y desde ahí produzca acciones que le pertenezcan, significativas para él y los otros.

Un elemento fundante para nosotros ha quedado apenas mencionado: la relación entre el especialistaen E.T. y el equipo. En Estimulación Temprana decimos: desde un equipo interdisciplinario, terapeuta único. Esto implica que, si bien el especialista está solo en el consultorio, no es más que el representante de un trabajo en equipo, que lo sostiene y acompaña en relación con cada paciente. Permanentes interconsultas, supervisiones y ateneos de discusión clínica, alimentan y enriquecen la mirada sobre ese bebé en tratamiento.

El concepto de Función Materna: fractura y sostén

El concepto de Función Materna fue acuñado por Winnicott en su preocupación por averiguar algo más de la relación madre-hijo. Se detuvo a observar las acciones primarias, elementales e imprescindibles que las madres realizan con sus bebés, analizándolas y agrupándolas en “sostén, manipuleo, mostración de objeto”; ya en otra categoría, incorporó un cuarto elemento que denominó “presentación del tercero”. El hablaba así del ejercicio de la Función Materna.

Tomando como base su trabajo, nosotros comenzamos a señalar la importancia de la Función Materna como concepto estructural, diferenciándolo del ejercicio de dicha función.

Comienzan a relacionarse los conceptos de Función Materna y Filiación, a desprenderse lo denominado Función Materna de la persona de la madre biológica y del sexo femenino, entendiendo que en tanto función puede ser desempeñada por cualquiera, en tanto cumpla una condición básica y fundante: tener deseo de hijo en ese bebé. Tomar a este bebé y ofrecerle un lugar simbólico en el que los padres se sientan representados.

Proyectar un hijo implica fantasearlo inconscientemente, imaginarlo de tal o cual sexo, carácter, y hasta profesión. De hecho, frente al nacimiento se juega, durante un instante, la pregunta: ¿será como yo quiero?, ¿podrá este que nace ser quien me represente, continuar mi linaje familiar? Afortunadamente, en la mayor parte de los casos los bebés que nacen son ante la mirada de sus padres la apoyatura adecuada y óptima para escribir su proyecto. Así, con la ilusión de “tengo buen material y está todo por hacer”, se sumergen tranquilamente a disfrutar de las alternancias que la crianza ofrece.

En algunas situaciones, la Función Materna se fractura, ya sea porque el niño ha nacido con algo que lo diagnostica como diferente en su organismo o porque algo (un accidente, una enfermedad) desvía tempranamente el curso de su desarrollo, o porque los padres no pueden reflejarse en él.

De todas formas pensamos que lo que se fractura está en los padres, está en la diferencia que registran entre el hijo deseado, imaginado y el que llegó, diferencia no saldable, diferencia que ubica al hijo en un lugar de duda en relación con el objeto paterno.

Esta fractura en la estructura tiene sus efectos en el ejercicio de la función materna. Las acciones cotidianas dirigidas al niño se modifican permanentemente y sin aviso, la duda acerca de quién es y lo que podrá o no hacer, entender, etc., irrumpe colocando al niño en un lugar que dificulta su desarrollo.

Esta puestaen duda de un bebé por parte de quien ejerce la función materna. abre un espacio de preguntas y búsqueda fuera del hogar, se dirige al ámbito profesional.

La forma en que los profesionales se ubican para responder a esta demanda, marcará fuertemente el curso del desarrollo de este niño.

Sostén de la Función Materna es un concepto que utilizamos para ubicar el lugar del terapeuta de Estimulación Temprana en relación con quien ejerce función materna.

En ladirección de lacuraen Estimulación Temprana no se hablaentonces del ejercicio de la función materna por parte del terapeuta, sino de su ubicación acompañando y favoreciendo la restitución de los circuitos de filiación de cada bebé. En cadacaso, el especialista, en su lugar de terapeuta único, sostendrá la transferencia que se juega en este tratamiento.


 

A qué jugamos con los bebés precursores del Fort-da

Silvia Peaguda

El bebé es jugado por el Otro. Juegos que sirven de bisagra para anudar aspectos instrumentales en una dimensión significante.

Silvia Peaguda: Especialista en Estimulación Temprana. Integrante el Equipo de Estimulación Temprana del Centro Dra. LydiaCoriat.

En el título de este trabajo hay una pregunta que supone que con los bebés jugamos. En realidad quienes decimos y sancionamos las acciones del bebé como juego somos nosotros.

A una vieja pregunta que desde hace unos cuantos años circula en nuestro equipo acerca de si los bebés juegan, nos respondemos que sí, en tanto es el otro el que lo nomina como tal. Hn otro nivel de análisis decimos que el bebé es jugado por el Otro. Esto no es sin consecuencia para el recién nacido, ya que son estos signi-ficantes del Otro los que marcan al bebé como tal, es decir, permiten que un puro cuerpo biológico entre en el circuito del deseo del Otro.

Decimos que es jugado más que jugar ya que no está en condiciones aún de poder tomar esos significantes que le son donados y hacerlos propios. Pensemos que si Freud en el ejemplo del Fort-da, después de observar al nieto de dieciocho meses durante muchos días, es quien dice: “Al fin caí en la cuenta de que se trataba de un juego…”, o sea que es Freud, observador, quien nomina esa acción como juego, cuanto más en un bebé que todavía no accedió al juego del Fort-da.

La pregunta que se nos acerca a continuación es: ¿Cómo es jugado el bebé? ¿A qué distintos juegos es jugado por el Otro? Vamos a pasar a relatar algunos juegos constitutivos que aparecen desde los primeros días del nacimiento, que surgieron de la observación y el trabajo clínico. Los llamaremos precursores del Fort-da porque ya veremos más adelante que es a partir del Fort-da que podemos hablar de juego en sentido estricto. Fort-da como consecuencia del armado de estos juegos previos. Juegos que sirven de bisagra para anudar los aspectos instrumentales en una dimensión significante.

Es responsabilidad de los terapeutas en Estimulación Temprana que estos juegos se constituyan acompañando a los padres a inventarlos y promoverlos con sus hijos. Es como si le dijéramos: “Dime a qué juegos te jugaron y te diré a qué juegos jugarás”.

Juego del chupeteo

¿Cuándo se comienza a utilizar la palabra jugar?

“Se pone a jugar con la teta y no toma la leche”.

“Se distrae jugando y… no toma la teta, no duerme”, etc.

Freud, en Tres ensayos, dice: “El chupeteo que aparece ya en el lactante y puede conservarse hasta la madurez o persiste toda la vida, consiste en un contacto de succión con la boca, repetido rítmicamente que no tiene por fin la nutrición”.

Podríamos decir a partir de esta cita que:

•    Se empieza a nominar juego a aquella acción que prescinde de algo del orden de la necesidad (“…110 tiene por fin la nutrición”).

•    Chupa todo lo que encuentra, no sólo la teta en especial, sino también partes de su cuerpo a ser chupadas. Momento en el cual prevalece el autoerotismo.

• Repetición de todo aquello que le causa placer. Repetición que tiene un ritmo, una frecuencia para volver a reencontrarse con aquella experiencia de satisfacción.

Hagamos hincapié en que ya en estos decires de la madre aparece la palabra juego.

Juego del ajó

Aparecen aquí la mirada y el gorjeo, interpretados por la madre como respuestas que establecen el primer diálogo lúdico. Escuchémosla: “Me miró”; “me sonrió”; “le encanta que le cante”; “mueve la boca porque quiere hablar”; “hace ruiditos con la boca”; “dice ajó”.

Lacan. en el Seminario 4 De las relaciones de objeto, dice: “La omnipotencia no es del niño sino de la madre porque ella responde a su voluntad. Por lo tanto es el primer agente de la frustración”. El bebé está a merced de la omnipotencia materna. Esto quiere decir que es la madre la que responde a su voluntad. Como la madre, por suerte, no puede responder siempre, mejor dicho a veces responde con ausencia, es que ella deviene potencia. Dice Lacan que se instala la primera matriz simbólica en su ausencia, en su no-respuesta.

Primera dupla: presencia-ausencia. Por esto es que ella puede decir “Me miró”; “me sonrió”; es que en esta dupla el bebé es supuesto por ella como capaz de responder, de hablar, de jugar, etc.

Juego del sonajero

“Se quedó jugando con el chupete”. “Le doy el chupete para que se entretenga”. “Le doy un sonajero para que se entretenga”. ¿Para que se entretenga de qué? De la ausencia materna. De su voluntad de responder. Lacan comenta que en el lugar de la ausencia materna, de su falta, aparecen los objetos como objetos de don. Además, va a depender de ella que el niño tenga acceso a estos objetos.

Es muy interesante que en este período se escuche el “le gusta este chiche y no sé por qué”, o “siempre quiere este chiche: aquél no le gusta, no lo quiere”.

Dice Lacan: “Los objetos tienen, para el bebé, la marca del valor de esta potencia que es la madre”. El sonajero como este objeto de don, objeto intermediario que ya puede sustituir, aunque sea momentáneamente, el objeto-causa: la madre. Pero además tiene el valor de presentificar la ausencia. Terreno que Winnicott llamó desilusión. Es decir, objetos engendrados por la frustración que genera la ausencia materna.

Juego del cu-cu

Es en este juego que el bebé despliega la matriz: presencia-ausencia de manera observable. Es el precursor más directo del Fort-da pero con alguna diferencia que tiene que ver con que no se lo puede realizar sin la presencia del otro. No hay cu-cu sin que alguien lo esté diciendo: “cu-cu, acá está”, y tapando y destapando el rostro. Diríamos que es el cu-cu el primer acercamiento más directo a la dis-continuidad presencia-ausencia pero sancionado por el otro. Todavía es jugado.

La otra diferencia con el Fort-da y que tiene relación con lo anteriores que en la ausencia del otro el bebé se angustia. Todavía no puede simbolizar la ausencia del otro por eso la reaparición tiene que ser casi inmediata. Exige la presencia del otro muy aproximada a su ausencia. A la vez ya este cu-cu anticipa la apropiación, por parte del niño, de esta dupla significante; por eso puede empezar a jugarla.

Juegos de bordes (continente-contenido)

Estos juegos son otras versiones que el niño puede empezar a inventar y en los cuales la matriz simbólica va complejizándose. Alfredo Jerusalinsky dice de estos juegos que lanzar juguetes fuera de la cuna, empujar objetos lentamente hacia el borde de la mesa hasta su precipitación, espiar, hurgaren los agujeros y las pequeñas aberturas, desplazarse por cornisas y todo lo que ofrezca el riesgo de una caída, jugar a caer, saltar, tirar, tirarse, tocar lo que no se puede, entrar donde no se entra, llenar un continente con contenido, todo esto es una indagación constante acerca de la separación. Agrega que es la impronta de la palabra en el campo de lo puramente pulsional. Explorar los límites del equilibrio, las fronteras de un dominio lo llevan al campo del vértigo, de la curiosidad, hurguetear.

Decimos que lo que está hurgueteando es aquello que tiene que ver con la falta, con la posibilidad de que el Otro no esté, las distintas manifestaciones de la separación.

Fort-da

Habíamos dicho que el Fort-da era juego en sentido estricto porque es en este ejemplo del nieto de Freud donde lo que se observa es que en ausencia de la madre el niño se pone a jugar con un objeto, carretel, la ausencia y la presencia pero además, fundamentalmente puede ponerle significantes “ooo “aaa “ que el Otro, en este caso Freud, traduce como Fort-da (aquí-allá). Freud dice que “… renuncia a la satisfacción pulsional de admitir sin protesta la partida de la madre”. Es decir que el niño aquí si acepta la partida de la madre es porque comienza a estaren condiciones de perderla como objeto pulsional.

Podemos decir, entonces, que pdcdjugar y ya no ser jugado, es necesario perder a la madre como su objeto pulsional, y en la renuncia hay pérdida de goce. Efecto de los juegos precursores de este Fort-da que dejaron su huella. Es así que podemos notar cómo ya se trata de un juego por parte del niño como un intento de poder tramitar la separación del Otro. Aquí el niño comienza a producir sus primeras producciones significantes.

En el decir de A. Jerusalinsky el juego del Fort-da señala un momento constituyente del sujeto en el cual el pequeño niño captura, en la discontinuidad del significante (aquí-allá), la imagen de sí mismo vista o no vista por el Otro, lo que implica colocar en serie la ausencia-presencia.

La responsabilidad de los terapeutas de Estimulación Temprana es que estos juegos constituyentes se desplieguen a lo largo del tratamiento. Pero no sólo la función nuestra sería lade propiciar la instauración de ios mismos sino además nos sirven como operadores clínicos para poder respondernos a la pregunta de “¿en qué está este bebé?” cuando lo tomamos en tratamiento.

Si bien estos juegos los pensamos en términos de tiempos lógicos en cuanto a la estructuración del sujeto, no están desligados de los tiempos cronológicos con los que también trabajamos en estos primeros años de la infancia.

A modo de ejemplos, se pueden pensar algunas fallas posibles en estos juegos estructurantes tales como: ausencia de alguno de ellos en el momento esperable; persistencia de un juego más allá de lo “esperable” y que aparezca de manera estereotipada; acciones desarticuladas como por ejemplo que tome un objeto pero no lo siga con la mirada, y tal vez otras alternativas clínicas que se puedan llegar a considerar en el seno de cada tratamiento, siendo que ésta es una clínica de lo particular.

Para finalizar paso a relatar dos viñetas clínicas. La primera acerca del juego del ajó y la segunda del cu-cu.

L. tiene tres meses cuando llega a la consulta. Tiene síndrome de Down. Es sumamente hipotónica. La madre comenta que se le “escurre por los brazos”. Cuando lo dice se irrita un poco. L. no sostiene la cabeza: mira mucho la luz. Es muy pasiva. La madre está pendiente de los horarios de la comida, dormir, baño. etc. “Sabe” lo que tiene que hacer con la nena porque lee muchos libros pero L. es “desobediente”.

Nos tiramos en la colchoneta y la madre a mi lado. L. en decúbito dorsal. Empiezo a decirle a L.: “¡Qué barbaridad, tan chiquita y ya le desobedeces a tu mamá, no te da vergüenza!”. Todo esto mientras intento atrapar su mirada. Sigo hablándole acercando mi rostro y le digo que vamos a jugar un ratito. Nos rozamos, nos miramos y yo me río. Juego al ajó sosteniéndole su cabeza hacia mi rostro. Hago que intente fijarme la mirada aunque todavía no me mire.

Le pregunto a la madre si quiere hacerlo ella. Dice que no porque a ella le desobedece. Le digo como si hablara L.: “Dale mami, haceme ajó que me está gustando este juego y quiero que me lo juegues en casa”. Intervención que no tiene por fin que se constituya en una receta a repetir, sino que intenta ubicara la bebé en un lugar de quien interpela al otro como efecto de ser ella interpelada.

Algunas semanas después de esta intervención. la madre me muestra en sesión un juego que dice que ambas inventaron en el cual ella le dice ajó a L. con la entonación de una canción de la radio que comenta que a la bebé le gusta, y que a partir de esto L. comenzó a mirarla. Dice: “Parece que se diera cuenta que a mí no me gusta que me desobedezca y está dejando de hacerlo”.

A. tiene un mes y medio cuando consultan. Tiene problemas visuales importantes. Sólo percibe luces muy intensas. En el momento de la escena que se describe, tiene siete meses y medio.

£n la colchoneta la madre enfrente de A. Juegan al cu-cu tocando la tela con la que tapa la cara de A. haciendo que la beba la toque y perciba al tacto cuando su cara está descubierta, momento en el que la madre dice: “Acá tá”.

Cuando la mamá se pone ella la tela para taparse dice: “Ahora mami se esconde; mirá A., cu-cu”. Le toma las manos para que A. toque la tela en la cara de la madre. En esta posición la madre va tirando de la tela hacia abajo y cuando quedan las manos de A. en la cara de su madre, ésta dice: “Cu-cu

acá tá”. A. la mira y se ríe profundamente. Me limito a mirar la escena y decir que me divierte mucho mirarlas a A. y a la mamá jugar al cu-cu.

Es de destacar que en un juego tan “visual” como el cu-cu. y tratándose de una niñita con problemas visuales, es de rápida y obvia observación que la mirada está recortadacomo uno de los ejes que hacen a la dupla presencia-ausencia y al encuentro en el diálogo en el que esta niñita con su mamá están inmersas.

Podemos agregar que si bien A. tiene problemas para “ver”, no le impidió “mirar y ser mirada; aparecer y desaparecer de la mirada, voz, contacto con el otro”, es decir, desplegar la alternancia del significante. Dialéctica del par de opuestos jugada en cada juego.

Estos juegos son estructurantes, y por lo tanto no son sin consecuencias en la constitución del sujeto psíquico. Cuando decimos que son estructurantes, decimos que producen marca y diferencia en el recorrido que va desde una huella al significante; desde un cuerpo “manojo de reflejos” a un cuerpo subjetivado; desde un “pedazo de carne” a un bebé con nombre propio.

Bibliografía

Bcisim, N. “Juegos en personajes”. Escritos de la Infancia n° 3. publicación de FEPI. Freud, S. “Tres ensayos de teoría sexual”. Cap. II. Obras Completas, Amorrortu.

___: Más allá del principio de placer. Cap. II.

Jerusalinsky. A., “¿La educación es terapéutica? Acerca de tres juegos constituyentes del sujeto”. Escritos de la Infancia n°4, publicación de FEPI.

Lacan. J., Seminario IV. De las relaciones de objeto y las estructuras freudiancis, clases 4 y 6.


 

Un caso clínico en Estimulación Temprana

Graciela Cortiñas de Ruiz

Presentación del material clínico de un tratamiento en E.T. El comienzo y el fin. el camino recorrido.

Graciela Cortiñas de Ruiz.

Terapeuta en Estimulación Temprana. Docente. Docente Especia!. Integrante del equipo de E. T. de FEPI.

A partir de la finalización del tratamiento de Estimulación Temprana de Mario, pude registrar más claramente el recorrido realizado.

Mi posicionamiento como terapeuta se jugó en los bordes entre la demanda de los padres y mi deseo de ver avanzar al niño, dentro de una conflictiva familiar que lo marcó particularmente.

En este caso, se combinaron varios factores diferentes: eventos familiares fueron produciendo situaciones problemáticas que recayeron sobre Mario; como consecuencia se produjeron algunos detenimientos en la evolución general dei niño. La mayor dificultad que se presentó estuvo referida al silencio de los padres respecto de la tramitación del núcleo problemático de la cuestión. Todo esto marcó los caminos por los que transitamos e hizo que fuera especialmente imprescindible el trabajo interdisciplinario.

Primera entrevista

Cuando recibo a Mario, bebé con síndrome de Dovvn. pido a los padres que me relaten la pequeña historia desde que nació hasta el momento de nuestro encuentro. La madre, una mujer de 22 años, es laque toma la palabra; hay pocas intervenciones del padre (25 años).

Escucho a los padres: el embarazo fue normal, pese a que hubo contracciones a los cuatro meses. Nació a los ocho meses y medio de gestación, con sufrimiento fetal por circular de cordón; como consecuencia fue un recién nacido deprimido, que reaccionó rápidamente; solo necesitó dos días de sonda nasogástrica. Luego se prendió al pecho y tomó mamadera.

No observaba en el relato de la madre expresiones de angustia: era un discurso frío y algo mecánico; a pesar de ello noté que había acercamiento entre la mamá y el bebé que estaba en sus brazos. Mario tenía 40 días.

La escena se dibujaba con un primer plano de madre y bebé.

Kn ese momento la madre pronunció: “Fue como un balde de agua fría”, y acotó que, al principio “no lo quería mirar, lloraba todo el día”.

Observé en la madre que ese discurso, frío y estructurado, se ablandaba y diopie a laexpresión de una mayor sensibilidad. El “noquerer” mirarloera una forma de expresión del rechazo inicial que acusó.

La escena en primer plano de madre y bebé evidenciaba un acercamiento afectivo entre ambos, pero retrospectivamente, en función de acontecimientos posteriores, recordando esa escena me preguntaba hasta dónde no estaba actuando lo que debe hacer una madre, obligada por las circunstancias, ocultando un rechazo presente también desde el comienzo.

Referente al padre, lo que pude rescatares una acotada intervención: “Lo superé enseguida”. El discurso de los padres decae, no insistí con demasiadas preguntas, ya que consideré que no había un espacio para ello; me acerco entonces al bebé.

Mi primera impresión fue: un bebé lindo, con rasgos atenuados, inquieto, con escasa fijación de la mirada, aunque con un activo ejercicio de los reflejos del primer estadio del sensoriomotor.

Cuando intento establecer una mínima comunicación, su respuesta es a través de sonidos guturales, lo que habla de unacomunicación que constituye las reacciones fundamentales de las primeras semanas de vida.

A partir de estas primeras impresiones voy encontrando dónde poner el énfasis para un inicio de abordaje en lo que será el resto del tratamiento.

Así, uno de los planteos a tener en cuenta, si bien no el único, es que en los primeros meses de vida la mirada ocupa un lugar relevante respecto de lo que propicia la comunicación con el mundo que lo rodea. Incluirá los padres en esta intercomunicación fue uno de los objetivos que me fijé en estos inicios.

Había una función que había sufrido una fractura proveniente de una frustración, ésta era justamente la función materna. El niño deseado sucumbió ante un real Mario, afectado por síndrome de Dovvn, que frustró sus expectativas.

Mi intervención apuntó básicamente al armado, a partir de lo que había entre madre e hijo, de un nuevo vínculo.

Se respetaron así los ambivalentes movimientos de aceptación y rechazo hacia su hijo.

Ellos colaboraban. Ellos concurrieron siempre. Ellos discutían. ¿Pero algo se escondía? Otra pregunta que me pude hacer más adelante.

Desarrollo del tratamiento

La evolución de Mario en los primeros meses de vida fue buena.

Con respecto a su motricidad, a los 4 meses estaba en línea media. A los 6 comenzó a hacer trípode, a los 7 se sentó con las manos sobre los pies, logrando liberarlas a los 71/2.

En el área del juego, a los 4 meses podía golpear la barra, venía a buscar un sonajero cuando se lo ofrecía. A los 6-7 meses jugaba solo con los objetos, se los llevaba a la boca, se ponía el chupete, transfería.

Respecto del lenguaje, entre los 4 y los 8 meses tenía muchos sonidos y vocalizaciones: aae, ag, ai, g y gue.

Entre los 8 y los 14 meses hubo una detención en el área de la motricidad, ya que no se lograba que saliera de la posición sentado. Todo lo contrario pasaba con el juego, se veía interesado por las cosas, sacaba y ponía de un recipiente y exploraba los objetos: miraba, chupaba, tiraba y volvía a tomarlos. Sacaba argollas de un vástago.

Al mismo tiempo que jugaba podía silabear papapa, mamama, ha, la.

Si se lo ponía en decúbito ventral lloraba, no quería estar en esa posición y se angustiaba mucho. Solamente parándolo o sosteniéndolo en brazos se calmaba. Como la familia quería hacerlo caminar, Mario sí respondía a la marcha y no a la posición decúbito ventral que le hubiera proporcionado una exploración del plano del piso que a su vez le hubiera permitido una posición vertical menos tensa que la que tenía. La estrategia que se lomó en las sesiones de ese tiempo fue hacer hincapié en el juego y en la relación con el otro, evitando propuestas que insistieran en el gateo para no angustiarlo y así intentar lograr la aceptación de dicha posición.

Se eligieron juguetes con movimiento: camiones, autos, pelotas, también muñecos, ya que a Mario estos objetos le gustaban mucho y quería volver a recuperarlos si se quedaban fuera del alcance de su mano. Él permanecía sentado.

De a poco logró comenzar a desplazarse de cola. Al año y medio se movilizaba por todos lados en esa posición y sólo pasaba a decúbito ventral cuando quería proporcionarse un objeto, volviendo a sentarse.

Dos meses después de todo ese período de trabajo, la mamá me llamó por teléfono y me anunció que había decidido separarse de su marido y que no quería hablar de ello en sesión.

Por otro lado se comunicó el padre y me dijo que la madre de Mario no quería hablar de temas personales en nuestros encuentros.

Recién ahora me puedo formular algunas respuestas a las preguntas que yo me hacía anteriormente respecto de la inmovilidad de Mario ¿Qué pasaba? ¿Por qué se quedaba quieto? ¿Angustia ante la separación?

En ese momento no pude jugar ninguna hipótesis. Ahora puedo decir: angustia era separación, angustia como expresión de la ausencia de la madre, angustia que se incrementaba a su vez por la distancia que la madre ponía por sus problemas personales, pudiéndose remitir por ende a la separación de los padres. El no hablar de este conflicto trajo como consecuencia el síntoma de quietud y pasividad de Mario.

El padre me dijo textualmente en una sesión: “Yo estoy peor que Mario”. ¿Por qué estaba peor que Mario? Porque tanto él como Mario estaban sufriendo una separación.

Respetando la decisión de ella de no hablar de temas personales, en ese momento mi intervención sin embargo apuntó al abordaje del tema de la separación, pero de modo que pudieran hablar con Mario de estas cuestiones. Papá y mamá ya no están juntos, papá se fue a la casa de los abuelos, papá va a ir a visitarte. A partir de ahí se pudo trabajar con Mario parte de lo que no había sido hablado.

Mario continuó avanzando lentamente. A los dos años vuelve a tirar todos los chiches, se lleva los objetos a la boca, muerde todo. Se añade la aparición de bruxismo.

El comienzo de todo esto coincide con que la mamá empezó a trabajar todo el día y Mario se quedaba solo con la abuela materna y la bisabuela, (gravemente enferma). Esta situación la vivió 7 meses hastael fallecimiento de la bisabuela, sumándose a esto que unos meses antes la mamá empezó a estudiar de noche.

¿Qué pasa con Mario ante estos hechos? También en sesión se vio que Mario quería jugar solo. No dejaba de relacionarse con los objetos, estaba en una fase de su desarrollo cognitivo que se expresaba con la “imitación diferida”.

Hay algo para destacar: no era un nene desconectado porque cuando le interesaba una propuesta la escuchaba.

En el último año de tratamiento de Estimulación Temprana el mayor desfasaje se encontró en el área del lenguaje. Hubo graneles períodos de mutismo, salvo raras excepciones, donde emitía algunas palabras: chiche, apapapa (por comida), ababa (por agua). No había aparecido todavía el juego simbólico.

Al 110 serle ofrecidas en su casa distintas formas de jugar, de mostrarle el mundo, esto no estaba favoreciendo la representación, porque, siguiendo a Piaget “…en efecto, el lenguaje propiamente dicho es el vehículo de los conceptos y las nociones que pertenecen a todo el mundo y que refuerzan el pensamiento individual con un amplio sistema de pensamiento colec tivo” (1).

Es evidente que su imitación diferida en la actualidad es más acorde con la aparición de las primeras palabras, por lo que podemos situarlo dentro del presimbolismo.

Mario se incluyó antes de los 2 años en un grupo de socialización en el Centro Coriat y este año se sugirió jardín común con niños de 18 meses a 2 años.

Su posibilidad de hacer vínculos con otros niños en el primer grupo señalado dio como resultado una integración esperable, salvo al final, que remitió nuevamente su angustia inicial: lloraba.

Esto se entendió como un abandono que sufrió Mario en ese momento por parte de la madre. Parecía que Mario no era la primera vez que se sentía abandonado.

La inclusión en un grupo de mayor exigencia dio como consecuencia repetida el mismo desenlace: poca relación con los otros, jugaba solo, lloraba, necesitaba que la maestra estuviera con él. En ese momento se ve a la madre volcarse a sus metas personales: trabajo y estudio.

Desenlace

El tratamiento de Estimulación Temprana ha llegado a su fin. A pesar de los problemas familiares Mario ha conseguido durante estos tres años un desarrollo bueno, al principio, que se fue lentificando, para luego comenzar a reencontrar su curso.

Actualmente, en las diferentes áreas, podemos situar un desarrollo bastante armónico respecto de los marcados desfasajes anteriores. Casi desapareció el mutismo, incrementó su vocabulario, hay un esbozo de juego simbólico.

La dificultad en el armado de su estructura psíquica es el tema que sigue pendiente, ya que la conflictiva familiar ha operado desde los comienzos desfavorablemente y todavía hay mucho por hacer en este plano.

Analizando la actividad del niño y registrando su tendencia a un juego solitario, la intervención en el tratamiento de Estimulación Temprana se orientó a sostener la posibilidad creativa dentro del juego: simultáneamente se trabajó en lo que denominamos “sostén de la función materna”, conversando con ambos padres tanto sobre la relación conflictiva entre ellos como acerca de las relaciones que cada uno establece con su hijo. De esta manera el juego aislado de Mario quedó ubicado como producto del marco familiar y se intervino en dirección a abrir la posibilidad de un juego más socializado.

Su derivación a un tratamiento psicológico fue un criterio tornado en conjunto con la psicoanalista a cargo. Esto incluiría tanto abordar el trabajo con el niño como las cuestiones con los padres. Estas cuestiones son el eje fundamental y específico que han determinado las dificultades en la corta pero extensa historia de este niño de tres años.

Bibliografía citada

(1) Piaget. J., Seis estudios de psicología. Barcelona. Seix Banal. 1977.

Bibliografía de referencia

Coriat, L., Maduración psicomotriz en el primer año del niño, Buenos Aires. Hcmisur, 1974. Cuadernos del Desarrollo Infantil

Jerusalinsky. A. y cois.. Psicoanálisis en los problemas del desarrollo infantil: una clínica transdisciplinaria, Buenos Aires. Nueva Visión. 1988.

Winnicolt. D., Conozca a su niño. Buenos Aires, Paidós, 1984.


REEDICION DE ARTÍCULOS

de los

“Cuadernos del Desarrollo Infantil”

editados por el Centro Dra. Lydia Coriat en 1983

De nuestros antecedentes

En el momento n que habían transcurrido aproximadamente cinco años desde el inicio de nuestro trabajo en equipo en el Servicio de Neurología Infantil del Hospital de Niños de Buenos Aires, surgieron las primeras conceptualizaciones transdisciplinarias que fundamentaron nuestra práctica clínica con bebés y niños pequeños.

En los artículos que reeditamos en este apéndice 1 se encuentran algunos de los conceptos que definen los cimientos científicos y éticos de la orientación adoptada por nuestro equipo, y en los últimos veinte años seguidos por muchos. Especialmente por aquellos que percibieron en esos enunciados la esperanza de una nueva clínica que abriese, para los que hasta entonces eran concebidos como el objeto de un modelamiento reeducativo, la posibilidad de ser escuchados como sujetos de un deseo -más allá de su suficiencia o insuficiencia-.

Nuestra propia práctica y la de aquellos que nos acompañaron, constituyen per se una puesta a prueba de aquellas primera convicciones.

Apoyados en las contribuciones de los estudios sobre la maduración neu-rológica, en los aportes del psicoanálisis acerca de las condiciones primordiales de la estructuración del sujeto, y en las investigaciones de la psicología genética en loque se refiere al desarrollocognitivo,formulamosen esa época las hipótesis de una dirección terapéutica que apostaba a la plasticidad funcional y a la capacidad compensatoria del sistema nervioso central Hoy en día esa tal plasticidad ya no es más una hipótesis sino que la investigación básica neurobiológica lo ha comprobado de un modo incontestable.

” Para nosotros, esa comprobación fue anticipada por la evidente mejoría clínica de nuestros pacientes que, para las concepciones estáticas de una neuropsiquiatría reduccionista, estaban deshauciados.

La distinción entre los aspectos estructurales y los aspectos instrumentales del desarrollo, apuntada anteriormente por Julián de Ajuriaguerra, se especifica, en nuestra particular concepción, en la diferencia entre aquello que, de un lado, permite la existencia de un sujeto del deseo y, de otro lado, aquello que constituye las funciones imaginarias del yo, a través de las cuales el sujeto despliega sus relaciones con la realidad. En este punto, cuando se definen las relaciones de la Estimulación Temprana-y del abordaje clínico del bebé en general- con la función de la madre, brilla por su ausencia -en aquellos textos- el estadio del espejo, hoy valorizado por nosotros mismos como determinante. Tal ausencia conceptual nos empuja a reconocer cuánto, en aquella época, nos faltaba recorrer para situarnos de un modo más preciso con respecto al valor clínico de los aportes psicoanalíticos lacanianos que, por entonces, sólo aparecían en nuestras hipótesis de trabajo de un modo fragmentario. Sin embargo, paradójicamente, el concepto de fantasma (diferenciado del de fantasía) ya constituía para nosotros el punto de tensión fundamental de la organización del desarrollo del niño.

Los artículos que aquí se ofrecen constituyeron una primera tentativa de articulación teórica en la compleja clínica dedicada a los bebés y a los niños pequeños. Incluimos también la constatación de la eficacia de estas hipótesis, sintetizada en la investigación que conjuntamente con Eisa Coriat llevamos a cabo en el año 1981.

En el après coup que desde nuestro discurso actual retorna sobre cada uno de los significantes de estos escritos, no deja de sorprendernos la firmeza con que nuestro pulso, sin nosotros saberlo del todo, colocó en letra algunas verdades imprescindibles para nuestros pequeños pacientes. Podríamos aventurar que, posiblemente, ellos escribieron allí mucho más que nosotros mismos. Es en ello que el nombre de nuestra revista<¿e t* adquiere su verdadero valor.

Ahí se justifica que traigamos nuevamente a colación aquellos textos donde la infancia que tratamos dejó su marca. Sobre todo hoy, cuando aquellos pequeños pacientes son ya adultos y, desde esa condición, pueden testimoniar acerca de las consecuencias de la puesta en práctica de esos mismos textos.

Alfredo Jerusalinsky


Desarrollo y maduración

Dra. Lydia F. Coriat

Dr. Alfredo N. Jerusalinsky

J. Piaget define el desarrollo psico-genético como “el desarrollo a la vez orgánico y mental, que lleva del nacimiento a la adolescencia, es decir al punto de inserción del individuo en la sociedad adulta” (1).

Por eso, debemos distinguir Desarrollo de Maduración, ya que el primer término se refiere al mismo tiempo a los procesos relativos al sistema nervioso y a los procesos psicológicos, en tanto que el segundo concepto se centra en el punto de vista orgánico.

Con respectoaestacuestión, Saint Anne Dargassies S. (2) señala que “estos dos conceptos se suelen confundir. Sin embargo, son muy distintos, por lo menos en su aspecto estrictamente neurològico… Esta dualidad de fuerzas, edad y medio, es la misma definición del desarrollo, cuya organización fluctuante se opone al determinismo estricto de la maduración…”.

“Maduración es el conjunto de transformaciones que sufren los organismos o algunas de sus células hasta alcanzar la plenitud” (3).

A su vez, debemos distinguir crecimiento de los dos términos ya mencionados porque resulta claro que éste se refiere a los aumentos de tamaño, peso y volumen.

Así, crecimiento, maduración y desarrollo se refieren, desde tres perspectivas diferentes, a los procesos evolutivos del niño: en tanto crecimiento alude a los cambios pondo estaduales y maduración señala el completamiento de las estructuras biológicas y su más acabada articulación, el término desarrollo resulta, entre los tres conceptos el más abarcativo, ya que se remite a las transformaciones globales que, incluyendo al crecimiento, la maduración, y los aspectos psicológicos, conduce a adaptaciones cada vez más flexibles.

Dentro de los procesos madurativos, a los fines de nuestro trabajo, nos interesa describir con precisión qué entendemos por maduración neurològica.

La maduración neurològica abarca los procesos de completamiento de las estructuras del SNC y neuromusculares, que incluyen los procesos de crecimiento y maduración bioquímica y, consecuentemente, el perfeccionamiento y enriquecimiento de los sistemas de interconexión que resultan en coordinaciones progresivamente más complejas y abarcativas.

Si bien existe un determinismo genéticamente establecido que regula el ritmo y la dirección de estos procesos, se puede observar que las condiciones del medio, tanto en el sentido físico ambiental como en el sentido de la estimulación, pueden influir modificando la función y aún la estructura de los mismos. Resulta obvio que esta influencia puede actuar en sentido negativo, interrumpiendo o distorsionando la normal evolución. Más discutida resulta la posibilidad de una influencia positiva que, sin embargo, nuestra experiencia clínica nos induce a plantear como posible.

Por ejemplo, I. Essente menciona el mejor nivel de madurez visual que presentan niños nacidos prematuramente, cuando llegan a las 41 semanas de edad gestacional comparado con el menor nivel visual de recién nacidos a término. Aunque la ventaja desaparece a los pocos días, esto nos demuestra una cierta flexibilidad en el ritmo de los procesos madurativos (14).

En tal sentido, el proceso de maduración neurológica, es decir, el completamiento de las estructuras anatomofisiológicas del sistema nervioso y su capacidad funcional, está íntimamente ligado al intercambio entre organismo y medio. Hoy sabemos que el comando genético del proceso de maduración precisa del aliento funcional de los estímulos adecuados (ver Minkowski) (15, 16). También sabemos de la plasticidad funcional y la capacidad compensatoria de este sistema nervioso central. Al respecto, podemos citarlas referencias de J. Ajuriaguerra a los diferentes efectos que, sobre el desarrollo del lenguaje, producen las lesiones en las zonas cerebrales comprendidas en esta función, de acuerdo a si éstas se producen en el período pre o post verbal (17).

También Barraquer Bordas dice que: “…se observa que esta intervención (la hemisferectomía) no modifica habitualmente la capacidad para hablar en aquellos niños cuya lesión inicial había ocurrido antes de los dos años, aunque hubiesen mostrado ya indicios de preferencia manual derecha y empezado a hablar antes de la lesión. Esto permite deducir que, a aquella edad, aún puede ocurrir una buena transferencia de las funciones del lenguaje desde el hemisferio izquierdo al derecho…” (4).

Esto no ocurre solamente en cuanto a la función del lenguaje. También en la motricidad puede apreciarse el carácter dinámico de los procesos, incluso en el ámbito anátomo fisiológico. Así lo señalan Barraquer Bordas, L.J. Ponces Ver-gé, J. Corominas Vigneau, E. Torras de Bea y L.A. Noguer Rodríguez cuando dicen refiriéndose a la pará-I isis cerebral infantil que “…la lesión existe y no como un hecho aislado que sólo se manifestará cuando se pongan en marcha determinadas áreas del sistema nervioso, sino que condiciona a este sistema nervioso una nueva situación anátomofuncional que modificará la maduración fisiológica, la evolución sensitivo-motriz y psico afectiva del niño desde el primer momento” (5).

También, por la naturaleza de la tarea que nos proponemos, asume importancia la comprensión más profunda del concepto de desarrollo. Dos grandes campos pueden discriminarse en este tema: el desarrollo desde el punto de vista cogniti vo, y, por otro lado, el desarrollo de la personalidad.

Jean Piaget menciona cuatro factores determinantes del desarrollo cognitivo: 1) Herencia, 2) Experiencia, 3) Transmisión social, y 4) Equilibración (6).

Menciona en el doble sentido de, por un lado, los inconvenientes funcionales ligados a la herencia general de la sustancia viviente, y ciertos órganos o características estructurales ligados a la herencia especial del hombre y que sirven de instrumentos elementales para la adaptación intelectual.

En este sentido amplía Piaget: “los reflejos y la propia morfología de los órganos a que están ligados constituyen una especie de conocimiento anticipado del medio exterior, inconsciente y totalmente material, claro está, indispensable para el desarrollo ulterior del conocimiento efectivo” (7).

Experiencia, no en el sentido de acumulación pasiva de información, porque para Piaget “…experiencia no es recepción sino acción y construcción progresiva” (ídem).

Jan Smedslund, basado en las investigaciones de Piaget, Inhelder y Karplus dice, respecto de la transmisión social que: “El acaecimiento de conflictos de comunicación, es una condición necesaria para la descentración intelectual”.

Antes de esto, señala que: “Es bien conocido que los intereses del niño (y por consiguiente la mayoría de sus experiencias) están concentrados en los principales aspectos de la vida social, especialmente las reglas, los roles, los valores y los símbolos. Hasta cuando un niño juega solo, el juego hace intervenirlos roles, símbolos y productos sociales. Por esta sola razón hay que admitir que la interacción social debe ser un factor capital en el desarrollo cognitivo” (8).

Ya en los primeros años, la transmisión social tiene un papel importante en el desarrollo del niño. Al respecto, Dean R. Spitzer dice que “… la estimulación ambiental temprana sólo tendrá efectos positivos, en tanto uno de los padres esté siempre cerca para promover el apoyo del elemento humano en esta etapa primaria del aprendizaje” (9).

En cuanto a la equilibración, se trata del proceso interno que moviliza las transformaciones de los sistemas de acción y pensamiento, para compensar las perturbaciones producidas en el intercambio del sujeto con el medio. Se habla de equi-libración y no de equilibrio, porque no se trata de un estado sino de un proceso interior a los mecanismos del desarrollo, tal que las estructuras cogniti vas pueden interpretarse como el producto o el resultado de un proceso autónomo de equi-libración” (10), teniendo presente que “un estado de equilibrio no es un estado de reposo final, sino que constituye un nuevo punto de partida” (11).

Este enfoque del desarrollo cubre, evidentemente, los aspectos de la confrontación del niño con lo real, y encara su evolución desde el punto de vista de las conquistas adaptati vas. Del otro lado de estos fenómenos, que abarcan la región donde el sujeto contacta con el mundo en el que vive, se extiende la zona del fantasma a través del cual el sujeto estructura su propio deseo.

Aquí comienza la polémica acerca de por dónde pasa el eje de la determinación en la constitución de la persona humana. De un lado las diversas corrientes de la Psicología General, con sus estudios cogniti-vistas, del condicionamiento, de la percepción, etc., ponen de relieve la importancia de la interacción entre sujeto y medio. Del otro lado las corrientes psicoanalíticasfreudianas y kleiniana subrayan la marcante gravitación del discurso inconsciente familiar y especialmente materno, y la contraposición del niño a lo imaginario como el proceso central, que recorta su imagen y su lugar como persona. En el centro, las postulaciones analíticas pedagógicas (12) que se inclinan a sostener la simultánea importancia de ambos procesos, concibiendo las fases evolutivas más como etapas que como posiciones, y dando preeminencia, según los casos, a los factores externos o internos del desarrollo.

Personalmente pensamos que en la constitución del sujeto psíquico son determinantes los procesos fantasmáticos, sin que por ello dejen de tener importancia los aspectos instrumentales del sujeto (incluidos dentro de las funciones del yo) que, sin embargo, se encuentran determinados desde esta posición. No debemos confundir sujeto psíqu ico con “YO”, y por lo tanto, debemos ser muy cuidadosos en distinguir entre el discurso, significante que compone toda la extensión del sujeto, y los aspectos que expresan solamente la zona de intermediación con lo real.

Coincidimos con M. Mannoni cuando realiza la siguiente síntesis: “Freud mostró la importancia de los primeros años de la vida en el ser humano. El niño tiene que pasar por conflictos que son necesarios para él. Son conflictos identificatorios y no conflictos con lo ‘real’; y si bien el mundo exterior es sentido por el niño alternativamente como benévolo o como hostil, sabemos con certeza que no se trata de una situación biológica o animal de lucha por la vida’, sino de una situación ‘imaginaria’ que poco a poco tiene que llegar a simbolizarse. En sus relaciones con sus padres, el niño tiene que aprender a dejar una situación dual (de fascinación imaginaria) para introducirse en un orden, es decir estructurar el Edipo, lo cual sólo puede hacerse cuando entra en el orden del lenguaje” (13).

Esta distinción es nuclear en la cuestión del desarrollo pero no es toda la cuestión. El desarrollo del niño evidentemente nos plantea otros problemas. Y así también lo entiende D. W. Winnicott por ejemplo cuando plantea que “Todos los detalles tempranos del cuidado físico constituyen cuestiones psicológicas para el niño” (18) refiriéndose, evidentemente, a que todo acto entre la madre y su hijo se trastoca desde lo físico a lo fantasmático, pero sin dejar de marcar la importancia de lo físico. Esto último aparece particularmente claro cuando señala que la madre “…le presenta el mundo al niño en la única forma que no implica caos: satisfaciendo las necesidades a medida que se presentan. Además, al expresar amor en términos de manejo físico y al proporcionar satisfacciones físicas contribuye a que la psiquis infantil comience a vivir en el cuerpo del niño”. Es que para Winnicott “El desarrollo del ser humano es un proceso continuo, tanto en el aspecto corporal como en el de la personalidad y la capacidad para las relaciones” y “…en el aspecto psicológico, un niño privado de algunas cosas bastante comunes pero necesarias, como el contacto afectuoso, inevitablemente resultará perturbado en cierta medida, en su desarrollo emocional, y ello se manifestará como una dificultad personal a medida que crezca” (19).

El inconsciente materno determina la expresión en la conciencia de la madre acerca de lo que su hija necesita. Esto se manifiesta en una serie de acciones significantes que son registradas por el bebé inicialmente desde el cedazo de su código genético, que marcará el carácter placentero o displacentero de sus sensaciones, de acuerdo a la concordancia de la actividad materna con su necesidad. Este código inicial se transcribirá progresivamente en el universo de las imágenes y las palabras; universo en el que el niño penetra guiado por los senderos que pre-existen en el discurso parental. Como el espectro se contrapone a la naturaleza del prisma que lo produce, inducido por la luz preexistente; así emerge el sujeto del niño: efecto de un deseo parental refractado en un sistema nervioso que lo posibilita, pero que no lo contiene. Por eso decimos que el desarrollo es un proceso en el que el sujeto, que se va constituyendo, va utilizando en cada instante el cuerpo que inerva, para realizar su deseo.

Referencias bibliográficas

(1) Piagel, J., Apostel. L., Griza, J.B. y Papcrt, S., Estudios de epistemol. Genética. Lm filiation des structures. XV. P U.F. París. 1963, pp. 12.

(2) Dargassics S., S. A. Confrontontion neurologique des deux concepts: maturation et développement, chez, le jeune enfant Rev. Neuropsxch. Inf 22, 4-5: 227-235, 1974.

(3) Diccionario Salvat.

(4) Bordas, L. Barraquen Neurología fundamental. Ed.Toray, Barcelona. 1963, pp. 252.

(5) Bordas, L. Barraquer, Verge, J. Ponces, Vigneau, J. Coraminas, Bea, E. Torras de, y Rodríguez, A. Noguer. La parálisis cerebral infantil. Su estructuración dinámica. E. Científico Médica, Barcelona, 1966, pp. 42.

(6) Piaget, J., Estudios de epistemología genética: “El tiempo y el desarrollo”. Ed. Emecé.

(7) Piaget, J., El nacimiento de la inteligencia en el niño. Ed. Aguilar (1959) 1972, Madrid.

(8) Ajuriaguerra, J., Bresson, François, Fraisse, Paul, Goldmann. L., Greco, Pierro e Inhelder, B., Los orígenes sociales de la descentración. Psicología y epistemología genéticas. Temas piagetianos. Ed. Proteo. Buenos Aires, 1970, pp. 119-126.

(9) Spitzer, R., Formación de conceptos y aprendizaje temprano, Paidós, Buenos Aires, 1978:76.

( 10) Piagel, J., Apostel. L.. Mandelbrot. B., Eludes d’epistémologie génétique II -Logique et équilibre. P. U. F., Paris. 1957. pp. 43.

(11) Piaget, J., Apostel, L.. Grize, J.B., y Papert, S. Est. Epistemol. Gen. – “La filiation des structures”. XV. P U.F., Paris, 1963, pp. 20.

(12) Freud. Anna. Psicoanálisis para pedagogos. Normalidad y patología en la niñez. Ed. Paidós, Buenos Aires, 1971.

(13) Mannoni, M., El niño, su “enfermedad” y los otros. Ed. Nueva Vision, Buenos Aires (1967-1976), págs. 7 a 31.

( 14) Essente. I.,Fisiopatologiaocularedélia prima infanzia. Sansoni Editioni Scientifique. Firenzi, Italia, 1957.

( 15) Minkowski, A. “L’élaboration du système nerveux’’, en Encyclopédie Française, Zurich, 1936, Vol. I, XIII.

( 16) Minkowski, A. “Desarrollo del sistema nervioso en las primeras etapas de la vida” en Falkner, F.: Desarrollo Humano, 1er. Vol., Ed. Salvat, Barcelona, 1969.

(17) Ajuriaguerra, J., Manual de psiquiatría infantil. Toray-Masson, S.A., Barcelona, 1973 (pág. 306 – El Lenguaje. Equipo Anátomo-fisiológico).

( 18) Winnicott, D. W., El niño y el mundo externo. Ediciones Hormé, Buenos Aires, 1965, pág. 17.

( 19) Winnicott. D. W., Ibid., pág. 141.


 

 

Los reflejos arcaicos y su función en el desarrollo cognitivo

Dra. Lydia F. Coriat

Dr. Alfredo N. Jerusalinsky

Entre el conjunto de reflejos que trae el niño al nacer, un grupo de ellos resulta de particular importancia para su desarrollo. Son los relie-jos arcaicos, que aparecen muy temprano en la ontogenia y que llamaremos “corticalizables”, porque después de un breve período de automatismo pasarán a integrarse en esquemas de acción internacionales, no automáticos. Esenciales para organizar la actividad de intercambio con el medio, que el lactante realiza en las primeras semanas de vida, son al mismo tiempo los moldes sobre los que se estructurarán los procesos del aprendizaje inicial del bebé.

Mencionaremos los grupos de reflejos que así evolucionan: los reflejos orales, los oculares, los reflejos de la mano, los tónicos cervicales, y los reflejos extensores de apoyo, enderezamiento y marcha automática. En grupo aparte colocaremos al reflejo de Moro y los reflejos de defensa.

Los reflejos neurovegetativos, como los relativos a la respiración y la circulación sanguínea, así como los reflejos musculares profundos, se conservan durante toda la vida sin experimentar evolución ni cambio.

Vemos así el contraste entre uno y otro grupo de reflejos. Este contraste se traduce, en el aspecto neuro funcional, en el hecho de que el primer grupo se integra a la actividad cortical, y el segundo permanece en niveles subcorticales. Tanto los de uno como los de otro grupo se encuentran inicialmente ligados exclusivamente a la actividad sub-cortical, como lo demuestra su presencia aún en recién nacidos enecéfalos. Sin embargo, el destino evolutivo de ambos es diferente: los arcaicos se borrarán luego de un breve período de ejercicio. En cambio, tanto los neurovegetativos como los musculares profundos, continuarán durante toda la vida, manteniendo su carácter automático.

En realidad, los reflejos arcaicos se borran sólo en el sentido clínico del término: las acciones que los componen seguirán existiendo, pero no ya como respuestas automáticas ligadas a estímulos aplicados en zonas específicas, sino como esquemas de acción que conservan la misma secuencia motriz del reflejo. Estos esquemas se ponen en marcha selectivamente y en forma mucho más diferenciada, pudiendo inhibirse aún frente al estímulo específico en la zona definida que antiguamente desencadenaba la actividad refleja.

Por la limitación del tiempo para exponer este trabajo, sólo analizaremos en profundidad el papel cogni-tivo de los reflejos orales, detallando la imbricación psico-neuro-fisioló-gica del proceso de desarrollo.

El modelo de análisis que se presenta aquí para los reflejos orales, es el mismo que utilizamos para los otros grupos de reflejos.

Reflejos orales

Bajo esta denominación se incluye un conjunto de reflejos que tienen a la boca y zona peri oral como órgano efector. Aunque de una u otra manera todos estos reflejos coadyuvan al establecimiento y la consolidación del acto alimentario, su ejercicio lleva progresivamente al desarrollo de actividades sensoriales y motrices que son la base de otras funciones.

Es así que, originada en el reflejo de búsqueda o de los cuatro puntos cardinales, se establece una precoz orientación hacia estímulos suaves, placenteros, que excitan la zona peri-bucal y las mejillas: el recién nacido revela un tropismo positivo cuando se orienta hacia el estímulo desviando los labios y rotando la cabeza en forma automática.

Exactamente lo opuesto es el reflejo nociceptivo, que consiste en la rotación cefálica hacia el lado contrario de una incitación punzante y agresiva aplicada en la mejilla o en un pabellón auricular. Ambos reflejos corresponden a la sensibilidad del territorio del trigémino o quinto par, y la respuesta motriz incumbe al facial o séptimo par.

Estos movimientos cefalógiros se sitúan en la génesis del sí el 110, y originariamente están ligados a aceptación o rechazo de la comida o de los estímulos de contacto.

El reflejo de succión será el primer paso para un esquema de acción que conducirá a la succión intencional y voluntaria. Sobre la base de su actividad y la secuencia repetida de su ejercicio, reiterado por el solo placer del juego motor (reacción circular primaria) el niño asimila las diversas características de los chu-pables-pezón, tetina, dedos, lengua, cobertores, etc – generalizando su cualidad de objetos succionables (asimilación generalizadora) pero reconociendo a su vez lo que, siendo también chupable, no le es útil cuando tiene hambre (asimilación recog-nitiva).

En todos los casos, el niño, a través de la succión, se acomoda a los objetos que succiona, efectuando así las primeras adaptaciones al mundo externo.

La primera y más completa comunicación del recién nacido con el medio externo se ejercita a través de la boca. Durante el acto alimentario, toda su cavidad oral toma contacto con el pezón a lo largo de la vida, la boca seguirá siendo un órgano esencial en la conexión.

Por otra parte, están los gorjeos reflejos del lactante de uno y dos meses, gorjeos que se continúan en reacciones circulares gracias al placer que produce el estímulo propio-ceptivo de la vibración del velo del paladar. Más adelante se agrega el placer de escucharse (vibración del tímpano). Pronto estos juegos vocales adquieren carácter de comunicación cuando quienes rodean al bebé reaccionan a los gorjeos emitidos por éste, y responden con sonidos que son imitados, a su vez, por los chiquitos. De esta manera, la actividad oral inicial refleja es el punto de partida para la constitución de los esquemas de acción que se integrarán en la articulación del lenguaje.

Otra forma de comunicación, también emanada de laprimitivaacti-vidad oral es el beso.

La coordinación entre los esquemas orales y de la mano tiene sus raíces biológicas en el reflejo mano-boca de Babkin. La conexión aná-tomofuncional entre las manos y la boca parece estar asegurada por la presencia en el feto, el recién nacido y el lactante del primer trimestre, de receptores sensitivos del trigémino en las palmas de las manos. Esto puede ocurrir debido a que, a diferencia del niño mayor y del adulto, a esa temprana edad el núcleo bulbar del 1er. par se prolonga muy bajo en la médula cervical. La estimulación táctil y propioceptivaquese produce comprimiendo las zonas tenares de las manos del recién nacido, provoca respuesta motriz oral: rotación cefálica hacia línea media, apertura de la boca y, a veces, flexión de la cabeza como para asir con la boca el objeto estimulante.

En “El nacimiento de la inteligencia en el niño” dice Piaget: “Cuando el niño se chupa sistemáticamente el pulgar, no ya por el azar de un encuentro, sino por coordinación entre la mano y la boca, puede hablarse de coordinación adquirida, pues ni los reflejos de la boca ni los de la mano proveen hereditariamente tal coordinación (no existe un instinto que induzca a chuparse el pulgar) y tal formación sólo puede explicarse por medio de la experiencia (1) Cuando Piaget escribió esto, en 1945-47, todavía no se conocían las observaciones de Babkin sobre el reflejo mano-boca ni las posteriores reflexiones de Peiper sobre la importancia filogenética de esta conexión. Tampoco había entonces una sistemática de la observación de los niños prematuros en el sentido funcional. Hemos encontrado numerosos casos de succión del pulgar en prematuros a partir de las 32 semanas de edad gestacional, además de los casos en los que se registra maceración del pulgar del recién nacido por succión intra útero. Es evidente que estos hechos no comportan la sistemática de una coordinación aprendida, ni la intencionalidad del acto, característica del hábito de succión de la mano o del pulgar que se establece en edades más avanzadas del lactante.

Sin embargo, nos muestran con claridad la existencia de bases neuro-fisiológicas para estas coordinaciones ulteriores, y también nos señalan la presencia de una actividad muy temprana, prácticamente inicial, donde las integraciones por reciprocidad tienen lugar prácticamente sin solución de continuidad entre lo biológico y lo psíquico, sólo con un progresivo desplazamiento haciaeste nuevo nivel que incluirá lo biológico, aprovechándolo en sus mínimos detalles.

En su función cognitiva, la boca comparte sensaciones y funciones de otros aparatos: en lo referente a sensibilidad, recoge sensaciones, además de gustativas, las referentes a temperatura, superficie, dureza, tamaño. Así comparte con otras partes del cuerpo funciones que en el lenguaje común se expresan como “agarrar con la boca”, “ejercitar el tacto oral”, etc.

Esa generalización que permite el intercambio de funciones, se encuentra en todos los estadios del desarrollo; por ejemplo, cuando el niño llega a tomar con la boca de la misma manera en que toma con la mano, ya ha recorrido un largo camino en el que cada momento puede ofrecer un registro del nivel que han alcanzado ambas actividades y su recíproca asimilación. Los bebes de cinco meses que ya son alimentados con papillas semisólidas, no realizan ningún movimiento de cierre de la boca sobre la cuchara. En general durante las primeras semanas de alimentación semisólidas, es posible observar este fenómeno, en el cual ni está activa la succión, por lo inadecuado al objeto, con respecto al cual ya se ha diferenciado, ni hay todavía un esquema activo que la reemplace; sólo el simple acto de abrir la boca al mirar la cuchara con el alimento. La madre cubre la ausencia de un esquema adecuado, realizando un movimiento bascular con lacuchara para barrer su contenido contra el labio superior del lactante. Poco después, éste cerrará su boca activamente, retirando la comida de la cuchara y tornando innecesario el movimiento de la mamá. Este es el momento en que la mano de la madre ha sido sustituida por la asimilación recíproca mano-boca del lactante: asimilación donde la boca toma como la mano, y la mano contiene como la boca, preanuncio precocísimo del futuro concepto de inclusión.

El desarrollo cognitivo se produce como un proceso de descentración. Descentrar quiere decir salir del punto en que el niño está para, sin perder ese lugar, poder colocarse también desde otro mental y/o corporalmente, es decir, comenzar a coordinar lo próximo con lo distal. Esta descentración se opera en varias direcciones simultáneamente: de la acción práctica a la acción interiorizada; de una sola variable a todas las variables posibles; de una percepción fragmentaria localizada en el órgano receptor, a una percepción que coordina los múltiples receptores y los integra en coordinaciones que aportan varias perspectivas simultáneas, etc. Pero hay una dirección de este proceso que lo enuncia de una manera más general y descriptiva: ladescentración desde el cuerpo hacia afuera.

Podemos decir que la inteligencia conoce primero en el propio cuerpo, y progresivamente traslada hacia afuera lo que en ese espacio próximo logra organizar.

El sistema de observación clínica que proponemos para análisis de los reflejos y sus consecuencias en el desarrollo cognitivo, debe tener en cuenta el isomorfismo estructural parcial de la actividad refleja con las acciones virtuales del pensamiento.

Esta perspectiva focaliza los isomorfismos estructurales de la acción, remonta a la profundidad del cimiento nervioso y se extiende hacia la construcción del pensamiento.

Así, en la línea que surge de la oralidad, se partirá desde la succión y la búsqueda, se continuará con el chupar las manos, agarrar con las manos, tomar con la boca, explorar los agujeros, poner los juguetes dentro de la caja, explorar las relaciones continente-contenido, colocar dentro de una clase ciertos objetos que tienen el mismo tributo; incluir el uno en el dos, el dos en el tres, y así hasta llegar al concepto lógico de inclusión.

A nivel de la acción práctica mis-mase verifica, en el lactante y el niño pequeño, la permanencia de estos esquemas de acción originados en los reflejos, aunque adquieren otros fines y una mayor movilidad que permite la combinación con otros esquemas. Y, a pesar de la no total identidad de vías reflejas y voluntarias, cabe afirmar la existencia de un nivel de integración nerviosa, yaque, clínicamente se nos presentan ambas actividades en continuidad isomórfica, y la voluntaria como producto de la diferenciación de la otra.

Las implicancias clínicas de esta secuencia son múltiples: a la luz de este modelo, vemos que las consecuencias de la actividad refleja llegan mucho más lejos que a su inmediato vecino, los esquemas de acción. Esto no quiere decir que haya una correspondencia puntual, o de casualidad lineal, entre la alteración de un reflejo y una alteración cognitiva. El niño puede compensar más tarde o más temprano esas alteraciones, a través de otros esquemas o modalidades de su actividad. Sin embargo, podríamos decir que, dada una dificultad inicial, el niño tendrá que hacer un esfuerzo especial para remontar y compensar lo que fue deformado en el comienzo.


 

Bases neuropsicológicas de la Estimulación Temprana

Dr. Owen H. Foster

Dr. Alfredo N. Jerusalinsky

La estimulación es una técnica para ayudar al niño con problemas del desarrollo a superar estos trastornos o a moderar sus efectos. Es a través de la madre que se introducen, en el campo de la relación con su hijo, los elementos que apoyarán al niño afectado por deficiencias. La estimulación que espontáneamente brinda la madre a su hijo, cuando todo ocurre normalmente, se ve seriamente comprometida cuando se presentan alteraciones que afectan la dotación constitucional del niño o cuando perturbaciones familiares y/ o sociales reducen la capacidad adaptati va parental a las particulares circunstancias de la progenitura.

Los engramas constitucionales que inciden en la relación madre-hijo, focos de observación para anticipar posibles dificultades, son: los reflejos arcaicos, el tono muscular, los sistemas posturales, lagestualidad refleja y los ritmos biológicos.

Dicen Waddington-Piaget-Dobzhansky: Que el organismo del niño es un conjunto de genes (genoma) que constituye un sistema activo de respuestas y reorganizaciones que se enfrentan al medio utilizando sus informaciones en vez de ignorarlas.

Según dice Anokhin, el recién nacido es un sistema genético en trance de completar el desarrollo fraccionado del sistema nervioso central, en el cual se han anticipado ciertos mecanismos (chupeteo, succión, prensión) y retrasado otros (a esto se lo llama maduración hete-rocrónica), en tanto absorbe las influencias del ambiente; pero también forma al medio: evoca en la madre sus más arcaicas reacciones infantiles, moviliza el ambiente familiar, reestructura.

Von Weiszacker define que “se trata de una relación transaccional; hay una tensión genética en el recién nacido que lo lleva a completarse incorporando y suscitando ambiente”.

Distinguimos, entre los diversos aspectos constitucionales del bebé, cinco engramas que nos parecen fundamentales para el desarrollo del niño:

Los reflejos arcaicos

El niño nace con prematuridad, es decir, indefenso e incompleto y necesita de la actividad de su madre no sólo para ejecutar sus reacciones reflejas sino para subsistir. Si no se le introduce el pezón o la mamadera en la boca el niño no podrá alimentarse. Esta estimulación actúa ofreciendo afecto y cuidado y poniendo en marcha las reacciones que genéticamente trae impresas. Estas son respuestas automáticas a estímulos específicos que permiten organizar la actividad de intercambio con el medio y faci litar la adaptación inicial. Los reflejos arcaicos son de dos tipos: los corticalizables y los que se mantienen toda la vida en niveles de control subcortical como los relativos a la respiración y circulación sanguínea, es decir todos los neu-rovegetativos y los reflejos musculares superficiales y profundos. Ambos tipos se encuentran ligados a la actividad subcortical como lo prueba su presencia en anencéfalos, pero los corticalizables luego de un período de ejercicio de pocos meses perderán su carácter automático y servirán como los moldes sobre los que se estructurarán los procesos del aprendizaje inicial y la actividad psicomotriz primaria, integrados a la actividad voluntaria que depende de la corteza cerebral. La actividad de ésta se sobreimpone a las estructuras reflejas subcorticales (que permanecen intactas) y las coloca a su servicio.

Las acciones que componen los reflejos arcaicos seguirán como esquemas de acción que conservan la misma secuencia motriz, y se combinarán con otros esquemas, para dar lugar a las coordinaciones cognitivas más complejas que le permitirán adaptaciones más móviles y equilibradas.

La actividad refleja desencadenada por el accionar de la madre produce en ella cambios con respecto al niño, a quien la repetición del reflejo lo modifica también, tornándolo cada vez más adaptado a la situación. Así se genera un circuito de retroalimentación donde se modifica la integración de la respuesta del hijo y lo que significad niño para su madre.

El tono muscular

Tiende al ajuste de las posturas y de la actividad espontánea. La actitud postura! del bebé determina una actividad general ante sí mismo y ante el mundo; influye y aún rige aspectos de su conducta. La percepción está regida por una actitud y cambia cuando cambia la actitud.

En relación a la serie de sensaciones que van del placer al dolor existen mecanismos automáticos de variaciones tónicas constitucionalmente determinadas. Al dolor y la incomodidad corresponden un aumento del tono muscular, así como corresponde la relajación a las sensaciones de placer y comodidad. Estos mecanismos tienen un preponderante papel en lo que Ajuriaguerra llama diálogo tónico, o sea el intercambio corporal directo de las modulaciones afectivas entre madre e hijo. Así los toques suaves, roces, compresiones, apretones y rigideces se expresan en los contrastes tónicos que constituyen en la relación madre e hijo, a nivel de acción concreta, el equivalente de la modulación de la voz. Desde el ángulo del hijo la respuesta se efectúa a través de su tono muscular. La madre interpreta en las actitudes tónicas del niño, y según el significado que su hijo tenga para ella, los estados emocionales que él manifiesta.

Pueden presentarse situaciones desfavorables para el desarrollo cuando en la interpretación parental queda enmascarado el verdadero sentido de los síntomas. Tal sería el caso de un niño marcadamente hipotónico que su madre interpreta como tranquilo. O en el extremo opuesto el festejo de la hiperkinesiacomo vivacidad. Existe también la posibilidad de que la familia muestre con satisfacción la rígida actitud de parado de un paralítico cerebral de 4 meses de edad, que debería estar en el período de astasia abasia. Son múltiples las posibilidades de interpretación respecto de las variantes tónicas normales y patológicas, pero no caben dudas acerca de que el tono muscular y sus mecanismos constitucionales tienen importante influencia en la relación madre-hijo.

Sistemas posturales

Son las distintas posturas y actitudes que corresponden a las distintas etapas madurativas. La madre registra aquello para lo cual el niño está preparado y en correspondencia con ello actúa. Un ejemplo sería la correspondencia entre laedadenque el niño se sienta y el comienzo de la alimentación sólida. Es fácil imaginar cómo un retardo en la maduración trastoca todos los esquemas de la madre, pudiéndose iniciar de esta manera también una difícil relación con el niño.

Gestualidad refleja

Es la actividad que manifiesta el niño a los estímulos placenteros o nociceptivos. El primer vagido, expresión de lucha contra la asfixia, el llanto inicial, son de origen puramente reflejo. Así también lo es la beatífica sonrisa que el pequeño bebé de pocas semanas, esboza durante su dormir posterior a las mamadas. Con la estimulación del reflejo de búsqueda o de los cuatro puntos cardinales desencadenaremos muecas orofaciales reflejas que corresponderán a las sensaciones de agrado o desagrado percibidas. El estímulo nociceptivo produce la retirada de la cabeza en lo que sería la primera reacción de negación de base puramente refleja. Estos gestos adquirirán luego significado social no siendo ya reflejos orales dados originariamente. De aquí nacen el llanto, la sonrisa y los gestos faciales y corporales que acompañan posteriormente a la palabra. Puede haber trastornos de la comunicación al alterarse los reflejos o la significación que la madre les adscribe.

Ritmos biológicos

Fundamentalmente sueño-vigilia, hambre-saciedad, ritmos de evacuación. Son ritmos que marcan la alternancia de la atención de la madre al hijo y que conjugan, contribuyen a organizar y mantener, el equilibrio de la relación entre ambos.

Estos engramas constitucionales son vías de acceso de la estimulación temprana y cuando están alterados se utiliza ésta para darle a la madre elementos para reconstruir su relación con el niño e intentar superar los trastornos del desarrollo.

La estimulación que recibe el niño, si es en la medida y la calidad adecuada, favorece su maduración. Esto se revela no sólo psíquicamente sino también en los terrenos químico y anatómico; la influencia del ambiente es absorbida como un componente estructural de las neuronas del cerebro en desarrollo.

Según Esente el niño prematuro tiene, al llegar a las 40 semanas, una madurez visual mayor que la de un niño a término (aun en la mielini-zación) aunque éste lo alcance en pocos días. (Cit. por Coriat-Jerusalinsky)

Su actividad espontánea y algunos detalles de sus tendencias posturales son modificadas por el tipo de intercambio con el medio, que se propicie. Según Minkowski la mielinización sigue de cerca la actividad neuromuscular del feto. Altman demuestra que en los mamíferos el 80/90 % de las neuronas del hipocampo, bulbo olfatorio y corteza cerebelosa aparecen después del nacimiento. Dice Smy thies: “El recién nacido tiene toda su dotación de grandes células piramidales, pero sus dendritas y sistemas espiculares no están completamente desarrollados”.

Las células del epéndimo continúan dividiéndose y dan lugar a neuroblastos que emigran a través de la corteza para convertirse en las células de la capa granular y en otras células pequeñas. Al emigrar estas células pequeñas pasan a través de los campos de dendritas de las macroneu-ronas con las cuales entrelazan sus axones. Estas células y la proliferación de dendritas están fuertemente influenciadas por la acción del medio ambiente.

Dice Krech que “el ambiente rico en estímulos produce corteza más gruesa, con más riego sanguíneo, mayores neuronas, más enzimas, aumento del pericarion y del núcleo, y mayor ramificación de las dendritas”.

Para Dekaban: “el núcleo de la adquisición de funciones específicas del sistema nervioso central y de los patrones de mielinización sugiere que el aumento de actividad en ciertos sistemas constituyen un poderoso impulso para su mielini-zación”.

Por otro lado Hubel y Wiesel mostraron que al privar de estímulos por la oclusión al ojo de un gato, se produce la reducción de las células del cuerpo geniculado lateral correspondiente con retina y corteza visual normales.

La clínica nos muestra numerosos ejemplos de retardo en la maduración por falta de estimulación por variados motivos. En las observaciones en lactantes normales vemos que los niños estimulados tienen, dentro de ciertos límites, un proceso de maduración más acelerado que los no estimulados. Estos límites están definidos por un automatismo genético que provee la base material para la habilidad respectiva, pero que requiere ser suscitado por la actividad materna desde el exterior. En caso contrario la maduración sufre alteraciones como lo demuestra el atraso que registran niños con graves problemas emocionales y sin afecciones neurológicas demostrables. También vemos cómo los niños bien estimulados en su reflejo de marcha no pasan por el período de astasia abasia y llegan antes a iniciar la marcha voluntaria. La estimulación temprana enfoca la necesidad de suscitar, en el niño con patología, aquello para lo cual está constitucionalmente preparado más allá de sus déficits.

Además de la acción de la estimulación temprana en los retardos madurativos de base funcional o emocional son también evidentes sus efectos terapéuticos en los trastornos de base lesional o estructural.

Es conocida la capacidad compensatoria del sistema nervioso central; por ejemplo, las lesiones tempranas del hemisferio dominante pueden no manifestarse en trastornos del lenguaje como los que se ven en edades mayores. De la misma manera algunas funciones motoras afectadas por lesiones centrales pueden recuperarse totalmente luego de algún tiempo. En las disfunciones cerebrales mínimas se ve cómo, actuando con las técnicas de estimulación temprana, se borran las hipotonías, hipertonías y distonías y se logra que el niño se aproxime a los jalones madurativos apropiados, aunque más adelante puedan detectarse los trastornos cognitivos y de temperamento frecuentes en la disfunción.

El Dr. Mountcastle de la Universidad de John Hopkins pudo implantar electrodos en una célula cerebral en monos vivos a los que se hace responder a un estímulo y se estudian las respuestas por computadora. Así descubrió que el control de funciones complejas no está localizado en áreas específicas, sino que las interacciones entre los módulos cerebrales funcionales organizados verticalmente (en lugar de en forma horizontal) daban origen a una compleja trama de actividad, con centros de control que variaban constantemente. Algunas órdenes viajaban de módulo a módulo mientrasque otras pasaban a otras vías neuronales paralelas uniendo áreas cerebrales que se creían independientes entre sí.

Esta hipótesis explicativa del funcionamiento cerebral coloca en evidencia un grado de flexibilidad de alternativas mucho mayor del que se atribuía hasta hace muy poco al sistema nervioso central.

En la clínica se ha estudiado a pacientes víctimas de accidentes vasculares cerebrales con lesión de la región parietal que suelen recuperarse de lo que en principio es una severa pérdida de función.

El enfocar el proceso a través del concepto de centros de actividad en constante rotación permite entender el aspecto neurofisiológico que se moviliza en un tratamiento cuya modal idad es la estimulación temprana. Estos puntos de vista nos ayudarán seguramente aúna más clara y precisa conceptuación de los efectos de algunos tratamientos.


 

Función materna y Estimulación Temprana

Experiencia controlada con 100 su jetos de 3 a 16 meses de edad cronológica

Dr. Alfredo N. Jerusalinsky

Lic. Elsa Coriat

Introducción

Los resultados positivos que la E.T. puede producir, no siempre son adecuadamente controlados, y esto abre las puertas para un empirismo sin guía científica. El control y seguimiento, los resultados sistemáticamente comparados, permiten correcciones metodológicas y verificaciones de la eficacia de un costoso trabajo terapéutico. La exigencia de los grandes esfuerzos que este trabajo implica para las familias de los niños afectados, suele producir resistencias, ante las cuales, demostraciones como las que encaramos ahora, tienen el efecto de reforzar la confianza en la lucha por sus hijos.

Por otro lado es muy frecuente la utilización de métodos conductistas en este campo. El listado de funciones psicológicas a ser estimuladas asume, en esos métodos, la forma de guiones de actividades puntual y detalladamente pre-programadas, que se imponen al niño y su madre de manera meticulosa y con rigurosas reglas de tiempo y espacio (medidas en minutos, centímetros, etc.) definiendo objetos, colores, recorridos, movimientos. Las escuelas compor-tamentalistas más flexibles, que valorizan afectos y motivaciones, colocan, aun así, el acento en las cualidades del objeto externo y de las actividades propuestas, como siendo el factor eficaz para ayudar al niño en su desarrollo.

Sea en la primera o en la segunda modalidad, el conductismo opera como reconstructor de la mecánica de la función materna (afectada por el impacto traumático del nacimiento de un niño deficiente), obstaculizando con intromisiones tecnicistas la elaboración de la crisis del vínculo madre-hijo. La madre es sometida a la dependencia del guión meticuloso y el hijo recibe una secuencia de operaciones carentes de significación y modulación afectiva. Al mismo tiempo los padres encuentran en este tipo de propuesta, la coartada perfecta para evitar reformular su disposición interna, y también Ies permite mantener el niño a distancia, interpolando ante él innumerables y “autorizadas” técnicas.

Con gran frecuencia se validan tales intervenciones con escalas de evaluación cuyos ítems repiten el listado de las funciones estimuladas. Esto constituye una verdadera tautología, ya que el sistema nervioso central del ser humano tiene tanta flexibilidad (cuando no está profunda y gravísimamente dañado) que resulta casi imposible introducir una estimulación sistemática y no obtener algún resultado a nivel del comportamiento. Pero, medir el progreso de una cierta discriminación perceptiva, o el aumento de velocidad y precisión en una actividad de motricidad fina, no nos dice nada acerca de cómo esos elementos están o no integrados en el sistema de significación y, por lo tanto, de comunicación, que es lo que constituye el núcleo fundamental de ese sujeto.

Ocurre que la salud mental no se mide en unidades de discriminación perceptiva (por ejemplo) y es esa salud la que está fundamentalmente en riesgo.

Por eso nuestra propuesta de Estimulación Temprana parte precisamente de este lugar negado por la práctica conductista: la función materna entendida como una estructuración interna, que proporciona inconscientemente la guía para que los intercambios decisivos entre la madre y su hijo ocurran de manera espontánea.

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En el aspecto metodológico, nuestras mediciones de los resultados son puntuales, en el sentido de itemizar comportamientos, como forzosamente itemizan todas las mediciones. Pero estos ítems no se nos imponen (como les ocurre a los con-ductistas) como modelo de partida para la estimulación. Por el contrario, consideramos el artificio de la medición como un recurso cid-hoc con valor puramente demostrativo y sin ninguna jerarquía científica para orientar lo que le debemos proponer a una madre y su hijo.

Material y métodos

Los niños participantes de la experiencia forman parte de los 3.900 casos de Síndrome de Down tratados y/o diagnosticados desde 1970 hasta el presente en el Centro “Dra. Lydia Coriat” de Buenos Aires.

Los datos fueron extraídos de las historias clínicas (identificadas por nombre y número) seleccionadas entre las que ofrecían mayor número de datos en todos los casos, excluyendo a los niños que presentasen otras afecciones además de Síndrome de Down.

Lo que determinó la elección de las edades cronológicas de los grupos, fue el hecho de que encontramos la mayor frecuencia de consultas en esos intervalos.

Se tomaron 50 sujetos sin estimulación, 10 para cada uno de los cinco grupos de edades, o sea: los que tuvieron su consulta de primera vez en la edad en que fue incluido en esta experiencia.

Otros 50 sujetos, que comenzaron E.T. en los tres primeros meses de vida y que continuaban en tal trabajo hasta el momento de su inclusión en los grupos experimentales (ver cuadro A). Algunos de estos sujetos ya habían completado el período de E.T. y estaban ya en otras terapias tales como: psicopedagogía inicial, psicopedagogía terapéutica, grupos de pre-jardín de infancia, etc.

El procedimiento para la E.T. se basa en la reconstitución, sustentación y/o sustitución, alternativa o circunstancial de la función materna, que se discute más adelante (Ver cuadro C). Para las evaluaciones se tuvieron en cuenta las categorías de análisis señaladas en el cuadro B. Para la puntuación se clasificaron los comportamientos o manifestaciones interpretadas por los observadores, según el siguiente criterio: -Bajo nivel de desarrollo: cuando la pauta esperable para la edad no aparece de ninguna forma. (Puntuación: – I.)

-Nivel normal de desarrollo: cuando la pauta esperable para la edad aparece en formación o embrionariamente constituida. (Puntuación + I .)
-Nivel superior de desarrollo: cuando la pauta aparece totalmente constituida. (Puntuación: + 2.)

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El procedimiento para adjudicar los puntos fue el siguiente:

-se confeccionó una tarjeta para cada sujeto con la descripción de sus logros en cada categoría de análisis.

-se mezclaron durante la adjudicación de puntajes las tarjetas de los niños estimulados con las de los no estimulados. De tal manera que el evaluador desconocía a qué grupo pertenecía cada niño, sabiendo sólo el grupo de edades.

-solamente a posteriori de adjudicados los puntajes se separaron los niños en grupo experimental y grupo control para elaborar las curvas de resultados que aparecen sintetizados en los cuadros D y E.

Discusión

Al nacer un niño deficiente, el contraste entre el hijo esperado y el que acaba de nacer afecta centralmente la Función Materna, ya que la madre se debate con el luto de la pérdida del hijo imaginado y siente el recién llegado como un impostor o, en el mejor de los casos, como un verdadero desconocido. Ya no sabe más lo que se debe hacer con esta criatura que, si tiene, es verdad, dificultades constitucionales, tiene resonancias todavía más extrañas en la fantasía materna.

La eficacia del vínculo, inspirado en el deseo materno dirigido al bebé, suele ser suficiente para guiar a las madres en sus actitudes con el recién nacido normal. Fijación ocular, juguetes, libidinización corporal, variaciones posturales, cambios alimentarios, todo se va desarrollando de manera espontánea entre la madre y su hijo sin problemas, con unas pocas intervenciones del pediatra y los familiares, que transmiten sus experiencias fácilmente aprovechadas por la madre.

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Pero, la sustentación, la manipulación, la tarea de conectar el niño con el entorno, la transmisión del lenguaje, el juego, todo, puede y suele quedar profundamente perturbado cuando el déficit constitucional del bebé produce un desencuentro precoz entre la madre y su niño. Desencuentro que, por un lado, aparece como el defecto de un dolor que se instala, suprimiendo el goce del intercambio madre-hijo; por otro lado se alimenta con los bajos niveles de registro y respuesta del pequeño ocasionados por los déficits constitucionales de este.

La E.T. encuentra una brecha en este desencuentro, y en el deseo pa-rental de solucionarlo. Es necesario entonces reconstruir los aspectos dañados de la función materna, a veces hasta sustituirla parcial o totalmente mientras dura la crisis de la madre, siendo que muchas veces es posible proporcionarle elementos de sustentación durante su lucha por recomponer su posición de mujer dispuesta a criar un hijo. Es preciso subrayar que la fragilidad de este niño no admite muchas dilaciones, ya que las consecuencias de un dis-tanciamiento materno pueden ser graves y, si prolongadas por meses, irreversibles. Así, pueden instalarse rasgos autistas, puede perderse la oportunidad de moderar expresiones patológicas del sistema nervioso y neuromuscular, características hipotónicas pueden acentuarse y transformarse en más permanentes, o puede acentuarse la lentitud de una maduración ya originalmente comprometida.

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En este sentido recogemos las enseñanzas de D. W. Winnicott, y sus puntuaciones acerca de la función materna, complementándolas con análisis derivados de posiciones freudianas.

La sustentación (holding) como resorte de seguridad afectiva, la manipulación (handling) diferenciada en tanto modo de libidinizar selectivamente el cuerpo del bebé, la “mostraciónde los objetos del entorno (to show the world) como forma de dirigir el niño al mundo externo y descentrarlo de la relación exclusiva con su madre; fueron estos criterios fundamentales de interpretación y orientación en nuestro trabajo junto a la dupla madre-hijo.

Vimos que la doble traducción, acción x lenguaje, lenguaje x acción, que toda madre normalmente realiza para interpretar los gestos de su bebé, y para hacerle llegar las expresiones de su comprensión, aparece notoriamente afectada en estos casos, y que resulta necesaria una meticulosa (pero no preformada) tarea de re-instalación de los códigos. Para eso es imprescindible la elaboración del duelo materno por el hijo imaginario, que es sentido como muerto, y la adecuación de la madre a las características especiales de este niño con peculiaridades patoló-gicasen los aspectos instrumentales.

La función paterna, cuya representación ante el niño es ejercida, durante los primeros meses, frecuentemente por el personaje materno, aparece afectada casi siempre por la suspensión de toda inscripción simbólica de este niño, y también porel rechazo afectivo por parte real. Esta fractura abre la peligrosa instancia de la psicosis precoz sobreagregada al déficit orgánico.

Como vemos los tecnicismos dirigidos a “armar” comportamientos como si fuesen rompecabezas, no sintonizan ni de lejos con las necesidades del trío padre-madre-hijo, en tales circunstancias. Estos tecnicismos, por el contrario, parecen favorecer la desagregación del sujeto, que es, precisamente, el riesgo mayor.

Por eso las categorías de evaluación no son más que criterios aplicados “a posteriori” y nunca guías de la acción terapéutica. La guía para esta acción es la lectura del estado de la relación madre-hijo. Aplicar la estimulación por áreas y después medir los avances a través de estas mismas áreas es una tauto 1 ogía c 1 ínica que mucho satisface a los técnicos, de lo que responde a las necesidades del niño y su madre.

La utilización de los principios interpretativos de la psicología genética (Jean Piaget) nos permite intervenir en el juego del niño, graduando las propuestas en concordancia con los niveles de complejidad en las coordinaciones de acciones por él alcanzados. Tal enfoque no exige someterse a secuencias predefinidas de actividades ni a objetos prederteminados. Por el contrario, se trata de recoger en la actividad espontánea del intercambio madre-hijo, las posibles propuestas de pequeños problemas que, presentados al niño, tensan su desarrollo intelectual y psicomotor en la dirección de tareas apoyadas en estructuras más complejas.

Resulta interesante señalar que los primeros treinta días de E.T., realizados entre los 2 y 3 meses de edad, no produjeron resultados visibles. Esto se puede explicar, en parte, por la gran proximidad con los niveles de desarrollo que presentan los bewbés con Síndrome de Down, durante los primeros meses de vida. Sin embargo, las progresivas distancias posteriores entre los dos grupos (con y sin E.T.), parecen indicar las bases de una evolución posterior significativamente más favorable.

Encontramos las diferencias más marcantes en el campo de lacomuni-cación y de la socialización: raramente un niño estimulado presenta síntomas autistas, ocurriendo exactamente lo contrario con los que no reciben ayuda terapéutica.

También los aspectos psicomo-tores y los relacionados con la inteligencia mostraron diferencias importantes en la evolución de los bebés, siempre favoreciendo a aquellos que recibieron E.T.

Este trabajo fue presentado en el IV Congreso Iberolatinoamericano de Deficiencia Mental en Porto Alegre, Brasil yen la II Convención Internacional sobre Síndrome de Down, en Ciudad de México. México, 15/3/83.

No se registraron diferencias significativas en los ritmos biológicos, ni los hábitos, si bien se observaron menos casos de problemas en la alimentación entre los niños con E.T.

Tampoco pueden considerarse significativas las diferencias encontradas en el área sensorial.

Estos resultados, aquí resumidos, verifican la eficacia y la pertinencia del trabajo de E.T., que fue auxiliado con intervenciones psicoterapéuticas esporádicas en los grupos familiares.

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Jugando el jugar de Sofía

Juego e intervención clínica 

Patricia A. Enright

El mismo retoma y recrea, pensando en el jugar de Sofía, conceptual i/aciones planteadas en un trabajo anterior en coautoría con Stella Cañiza de Páez, “Qué se juega cuando jugamos”, Escritos de la Infancia n° 7.

Patricia A. Enright. Licenciada en Psicología. Integrante del Equipo de Psicopedagogía Inicial del Centro Dra. Lydia Coriat.

Para comenzar a hablar del jugar, nada más esclarecedor que presentar a un niño poniendo en juego su ‘”jugar”.

Y entonces, pretendo que nos lancemos a pensar en lo que allí (en ese espacio) se “le” juega, en lo que a nosotros -como terapeutas en la clínica con niños pequeños- se “nos” juega y haremos jugar para que este, “su” despliegue sea posible.

Sofía (una niña de 3; 6 años) entra al consultorio y se dirige hacia al pizarrón en el que había estado “dejando huellas” en la sesión anterior. “¿Etá la mía?” reclamasu tiza, unaqueellahabíatraído en dicha sesión y que luego había decidido llevarse. “La tuya no está. La trajiste, la usamos y después quisiste llevártela, pero hay otras que podemos usar y que ahora son tuyas” y le muestro las tizas que aguardan junto al pizarrón.

Resueltamente, en el intento de elevarse hacia él, va en busca de una mesa baja y la desliza para ubicarla lateralmente. La desplaza por el piso (“Atudame”). “¿Cómo puedo ayudarte?” “Atí” contesta mientras, sin esperarme, la sitúa orientada hacia un extremo. Observa el resultado y con un “¡No!… acá”, decide reubicarla en el centro, empujando con su cuerpo un escritorio que entorpece su desplazamiento.

“¡A tubí!” “jAtuame!” “¿Podrá ayudarte también otra cosa?”, replico y Sofía se dirige a una silla pequeña, la aproxima a la mesa y arma una escalera hacia el pizarrón, sube escalón por escalón ayudada por el apoyo de sus brazos y de su cola y, exultante, ya está junto a su meta.

Con las tizas distribuidas en mi mano, se las ofrezco. “¿Cuál querés?: hay grandes, chiquitas…” “¡ La nane!”, toma adecuadamente. “A mí dame la más chiquita” le reclamo, y una a una, “¿eta?”, “¿eta?” pasea, sonriendo, por mi vista las tizas desde una mediana hasta la más chiquita (abarcando el conjunto de “las tizas chicas”).

“¡Bucá (dibujá) un bebé!” y sus trazos se suceden dando lugar a un bebé con chupete incluido (cabeza, brazos y piernas). Inmediatamente concluido lo borra. Pregunto: ¿Qué pasó?, “Te fe”, “¿A dónde?” “Atá”. me indica el techo. ¿Qué hace ahí? “Ton Hayé” (Haydée) “¿Lo tañíamos?”, me propone al tiempo que golpea la puerta-pizarrón “Bebé vení” y escucha apoyando allí su oreja. ¿Qué pasa Sofi?” “¡Tora… teñe hame!” y el borrador se transforma en una mamadera para un bebé que estaba pero ya no está y al que se sigue escuchando llorar… “La mamadera… (sostengo la significación que ella propone) ¿estará rica?” Me la da a probar “¡Uhh, está fría!”.

Entonces, la calienta sobre la mesa-cocina, la sopla, la agita y ¡ la leche se vuelca! “¡Uy te vocó! Miá”. “¿Y qué hacemos?”, interrogo empapada por la leche invisible. “Tae papel” me ordena. Y con él limpia la mesa y continúa un despliegue que pasa por nenes imaginarios que nos acompañan, que la enojan, a los que empuja y se lastiman, nenes/bebés que van al inédico y deben ser curados.

Al concluir la sesión, salimos del consultorio rumbo a la sala de espera y Sofía se detiene y me detiene: “Patisia, no dije tau a bebé” y, juntas, retornamos al consultorio en el que Sofía se despide con un gesto hacia el pizarrón en donde el dibujo-bebé es sólo trazos ausentes, “Tau bebé”…

Sofía y su juego. Su juego en tanto es ella quien se apropia de la sesión y me invita, entonces, a jugarlo. Y así soy su compañera, su objeto/sostén (mirada-bastón de sus temerosos desplazamientos hasta llegar a la cima), su interpeladora…

Sofía acaba de iniciar su tratamiento conmigo: un terapeuta, un espacio, objetos nuevos para ella, un cambio que le viene marcando que ya no es más un bebé sino una nena.19 Cambio que vivió no sin angustia parapetada tras una tenaz negativa a incorporarme, a registrarme como su terapeuta. Y del “¡no!” inmovilizante e inmovilizado!’ puede comenzar a ubicar en escena a los bebés que se van (y no tanto), a los nenes que vienen, a los bebés-nenes que la enojan…

En este despliegue, que viene articulándose con escenas de sesiones anteriores, Sofía hilvana su “juego” y entonces yo, me ofrezco a jugarlo. Y. me dispongo a recorrer los hilos de ese entramado, adjudicándole un decir a ese jugar…

Decir que habla de su posición como sujeto: alguien que comienza a hacer circular sus propios significantes según su deseo. Decir que alude a la dinámica cognitiva que sustenta el movimiento de este juego y que orienta su aproximación a los objetos.

Decir que involucra a su cuerpo, al otro-adulto…

Un decir que implica palabras: dichas, no dichas, que me convocan, que nos enlazan en la instalación de un diálogo.

Palabras que salen de su boca y me permiten apreciar su nivel elocutivo e hipotetizar sobre las relaciones semióticas que lo sostienen. Palabras que emergen de sus trazos y, en un dibujo que se configura y se borra, presentifican lo ausente. Palabras que se pronuncian en cada escena lúdica, en la que el símbolo alude a aquello que no está.

Una frase, un dibujo, escenas lúdicas ofreciéndose como palabras que expresan y articulan su decir.

Voy a alejarme sólo unos minutos de Sofía para pensar desde su juego, acudiendo a la ayuda de dos autores para comenzar a situar el lugar del jugar en la clínica desde distintas perspectivas teóricas.

Afirma Ricardo Rodulfo que el jugares el mejor hilo para no perderse en la compleja problemática de la constitución subjetiva y que no hay ninguna actividad significativa en el desarrollo de la simbolización del niño que no pase vertebralmente por él (Rodulfo, R.. 1990). Y sostiene Angel Rivicre. desde la psicología cognitiva, que centrarse en el análisis del juego simbólico, es especialmente provechoso para la comprensión de la función simbólica como un iodo (Riviere, A., 1990).

El jugar del niño se sitúa en un lugar fundamental, pensando en “lo fundamental'” como “fundamento” como “fundante” del sujeto que se está constituyendo y que construye sus funciones intelectuales.

Es este mismo juego que en el espacio lúdico se despliega, el que le permite al niño armarse como sujeto. Sujeto que irá en busca del mundo para interacluar con él sosteniendo sus propios aprendizajes. Que intentará articular sus palabras.

Trascendiendo el lugar de inccntivación que, como tal. prologa placenteramente una situación de aprendizaje o como un momento diferenciado y acotado de la sesión terapéutica, sostenemos que utilizamos aI juego como operación clínica en sí misma. Es decir, no damos cuenta de él como instrumento o recurso, sinocomo “lo que hace” a nuestra intervención.

¿Y qué significa esto del juego como “constituyente”?

Cuando digo “jugar” me refiero a lo que, para la psicología genética, significa el comienzo y el afianzamiento de la ficción, del “como si”, en tanto “acciones significantes que remiten a ciertos significados ausentes”, deformantemente, por el placer inherente a transformar y dominar la realidad. Y acudo a los conceptos de descontextualización, objetos sustitutos que aluden a lo ausente” re-representándolo“. evocación por placer.

Y hablo también de aquel que, desde el discurso psicoanalítico, remite a una posición del niño que lo ubica como adueñándose del juego en tanto son sus propios significantes los que por la escena discurrirán, los que intentará dominar. No será el juego que “se le supone”, como en los bebés, sino el que él despliega ubicando a los objetos en el lugar que su propio deseo les imprime.

Con el juegoel niño atravesará las operaciones psíquicas que loestructuran, irá hacia su entorno para asimilarlo, transformándolo. Se encontrará con los objetos, ámbitos de conocimiento que lo interpelarán desde sus legalidades y lo lanzarán a la búsqueda de estrategias para su apropiación.

Y desde esa posición, que el juego expresa y sostiene, nos hablará. Mostrándonos en qué lugar queda ubicada la palabra instalada en un diálogo posible o imposible. Se deslizará por la jerga, los nominales, las holofra-ses… “caudal de palabras” que dará cuenta de su posición como sujeto apropiándose de su lenguaje.

“La palabra es un instrumento de comunicación, pero para que ella pueda llegar a serlo tiene que estar habilitada por el lenguaje, entendiendo a éste como proceso simbólico. Por lo tanto para poder realizar un análisis lingüístico del material que el niño ofrece es necesario distinguir el instrumento de aquello que arma la estructura psíquica y que permite, para ese niño, que ese caudal de palabras sea o no lenguaje” (Giuliani, N., 1996).

¿Cómo se entiende entonces nuestra intervención?

Pasa por “el juego” del niño. Por intentar ubicarnos en el lugar en el que él nos sitúa, adaptándonos a su demanda, a lo que propone (y entonces somos sus juguetes, sus personajes, sus compañeros de juego), sosteniendo su despliegue.

Pero también por interpelarlo desde las ofertas que, desde nuestra especificidad, concebimos como promovedoras o facilitadoras de situaciones de aprendizaje.

Delicado equilibrio que nos ubica pivoteando entre “jugar el juego del niño” e intervenir interpelando para que la apertura a nuevas preguntas, a otras demandas, sea posible.

Porque, remarquemos, hablo de interpelación, no de irrupción de nuestro propio deseo en la escena en que un otro deseo se desplegaba… o debería haberse desplegado.

Es el propio niño en su propia producción significante quien nos indicará los tiempos, los modos en que esta oferta puede “entraren juego” sin obturar o fracturar su movimiento.

Somos los terapeutas quienes, desde nuestro posicionamiento frente al juego del niño podremos intervenir:

• operando clínicamente en/con él.

• o útil izando “lo lúdico” como recurso para que el niño “placenteramente” se aboque a desarrollar determinados contenidos o consignas terapéuticas. Pero en este caso, tengamos claro, no es el juego del niño el que allí se escenifica.

kAl negarse […] dejarse llevar por la demanda del niño, la escena del juego desplegado siguió el guión escrito previamente por el profesional. Nos quedamos sin saber qué guión hubiera escrito el niño, con un plus -que es lo grave-: cuando un niño, en el juego, no representa el papel de actor que representa la obra que él mismo escribe en el acto lúdico, el actor privado de su lugar de autor, se convierte en marioneta […]” (Coriat, E., 1996).

Sustentando, desde nuestro abordaje terapéutico, el despliegue simbólico que significa el jugar del niño, ofreciéndole el espacio para que su juego discurra, le estaremos dando el lugar de sujeto del lenguaje sostenedor de su propio discurso.

Vol viendo a Sof ía: la escena que, desde la palabra/frase, la palabra/trazo, la palabra/juego, ella puede articular en el escenario que le ofrecemos nos habla acerca de la posición que la sustenta. Y ese devenir de sus propias versiones imaginarias le permiten “mágicamente” soportar la realidad transformándola, elaborar este momento constituyente del “tau bebé”. Y así, abre caminos para que otras producciones sean posibles. Para que, ahora, “la nena” pueda asomarse a la escena…

Nos vamos con Sofía. Se detiene, me detiene y con un gesto hacia el pizarrón en el que su dibujo está en ausencia, dice “tau bebé”. Y entonces yo pienso: “hola, Sofía-nena”…

Bibliografía

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Cañiza de Páez, S. y Enrighl. P. ( 1996). “¿Qué se juega cuando jugamos? La intervención diagnóstica en la clínica de la Psicopedagogia Inicial”, Escritos de la Infancia n° 7, Ediciones EEPI, Buenos Aires.

C oriat, E. ( 1996), El psicoanálisis en la clínica de bebes y niños pequeños, capítulos XI y XI11, Ediciones de la Campana. Buenos Aires.

Giuliani. N. ( 1996), “La terapéutica del lenguaje: lugar de entrecruzamiento de discursos”, Escritos de la Infancia n° 7, Ediciones FEPI, Buenos Aires.

Jerusalinsky. A. ( 1994). “¿La educación es terapéutica?”, Escritos de la Infancia n° 4. Ediciones FEPI, Buenos Aires.

Lew, E. ( 1993), “De las relaciones entre psicoanálisis y educación a la mediatización del aprendizaje en el niño”, Escritos de la Infancia n° 2. Ediciones FEPI. Buenos Aires.

Radrizzani Goni. A. M. y González. A. ( 1987), /i/niño y el juego. Las operaciones infralógicas espaciales y el juego reglado. Nueva Visión. Buenos Aires.

Riviere, A. ( 1990). “Orígenes y desarrollo de la función simbólica en el niño”, en Palacios, J.. Marchesi, A. y Coll. C., Desarrollo psicogenético y educación. I. Psicología evolutiva. Alianza. Madrid.

___: ( 1992), “Prólogo” en Lucerga Revuelta, R.M.. Sanz. A. y cois.. Juego simbólico y deficiencia visual. Editorial de la Organización Nacional de Ciegos Española (ONCE), España.

Rodulio, R. ( 1990). El niño y el significante, Paidós. Biblioteca de Psicología Profunda, Buenos Aires.

Winnicott, D. ( 1972). Realidad y juego, Gedisa, Buenos Aires.


 

Los niños sordos

Consideraciones acerca de los efectos de la intervención en las primeras etapas de la vida

Stella M. Cañiza de Páez

Fernando R. Baralo

¿Qué nos permite la audición para inleractuar con el mundo? ¿Cómo llegar al diagnóstico de deficiencia auditiva? Marcas de las distintas maneras de intervenir en los niños sordos y sus padres.

Stella M. Cañiza de Paéz: Profesora de Deficientes del oído, la voz y la palabra. Especialista en Estimulación Temprana y Psico-pedagogia Inicial. Miembro del Equipo de Dirección de F.E.P.I. Master en Integración de personas con incapacidad.

Fernando R. Baralo: Especialista en lenguaje. Miembro del Equipo de Lenguaje del Centro Dra. Lydia Coriat.

“Inconscientemente oímos pasar al camión de la basura.”

“Oímos el despertador y nos desperezamos, percibiendo el familiar crujido del colchón.”

“Un poco después pita la cafetera en la cocina, las tazas se entrechocan, retumban las puertas de los armarios y chirria la tostadora del pan.”

“Desde los primeros momentos del día nos vemos acompañados de una multitud de señales acústicas.”

También desde los primeros momentos de la vida.

“El ojo objetiviza. Para el que observa, el mundo se reduce a objetos que puede apreciar a segura distancia. El que escucha, por el contrario, está desprotegido. El mundo penetra en su interior, sonido a sonido. El hombre puede cerrar los ojos, pero no los oídos.”

La audición es contacto directo con el mundo circundante, tanto en la vigilia como durante el sueño

“Escuchar significa volverse hacia los demás y prestar atención… Significa abandonar los intereses propios, al menos por un momento, y atender a otro.”

“Exponerse a los ruidos, empaparse de sonidos y darles significación.” La audición:

– marca fuertemente las relaciones entre las personas, particularmente por su directa incidencia en el lenguaje;

– es sostén fundamental de la relación del hombre con el mundo;

– contiene un valor extraordinario como sentido que permite la comunicación a distancia.

Por lo tanto, el diagnóstico auditivo tiene crucial importancia en la vida de las personas. Este diagnóstico se puede realizar utilizando distintas técnicas y sus consecuencias analizarse desde distintos referentes teóricos y por ende tener lecturas diferentes.

Nos interesa aquí trabajar con respecto al abordaje temprano de esta cuestión.

Diagnóstico auditivo

Como intentaremos demostrar, la noción a la que aluden las palabras “diagnóstico auditivo” dista bastante de ser algo simple, de criterio universal, homogéneo y parecido. Más bien es una noción que alberga distintas concepciones éticas y filosóficas, entre diversas técnicas y estrategias diagnósticas. Algunas se limitan a considerar “datos” del modo más “objetivo” posible -no teniendo en cuenta ni la subjetividad del paciente ni la del diagnosticador-, otras consideran la presencia de una dimensión del orden de la subjetividad en constitución, algunas otras sólo enuncian la consideración de dicha presencia, y la mayoría ni siquiera se toma el trabajo de enunciar nada que vaya más allá de ciertos números.

Insistimos en que el diagnóstico auditivo es una entidad polifacética, compuesta por distintos elementos de diversa esencia, carece de unicidad, presenta múltiples aristas, que sólo analizadas y tomadas en su conjunto pueden ser susceptibles de permitirnos arribar a una tentativa de unidad diagnóstica.

Sin pretender ser exhaustivos, sólo para recordar las pruebas que con mayor frecuencia se realizan para evaluar la audición en los primeros años de vida, consignamos las siguientes:

Desde las primeras semanas de vida:

• B. E. R. A. (Potenciales evocados auditivos de tronco cerebral): En este estudio se evalúa el estado de la vía auditiva desde lo periférico hasta el tronco cerebral, siendo de suma importancia los datos de las respuestas en términos de decibeles (db), así como también los tiempos de conducción de una estación neuronal a otra de la vía auditiva.

• Otoemisiones acústicas: Este estudio es de los más avanzados y recientes y consiste en evaluar muy tempranamente (desde el primer mes de vida) el estado de la audición de un modo que no requiere ni la participación voluntaria del niño, ni de anestesia general. Consiste en el registro de las emisiones que el oído realiza mediante el movimiento vibratorio de las células ciliadas externas de la cóclea a muy baja intensidad. Cuando hay problemas en la cóclea no se producen. Se evalúan otoemisiones espontáneas y provocadas. Se trata entonces de un screening rápido y no invasivo, que de no encontrar respuesta positiva antes de los 40 db. se complementa con el pedido de un B.E.R.A. Este estudio se realiza con una pequeña sonda ubicada en el oído y conectada a una computadora.

• Impcdanciomctria: Tiene como objetivo evaluar las patologías del oído medio (hipoacusias de tipo conductivo) a través de la timpanometría que explora si hay ocupación del oído medio por líquidos y mucosidades, la desconexión o no de la cadena de huesecillos que trasmiten la vibración que el sonido provoca al impactar contra la membrana timpánica hasta la ventana oval en el oído interno. Y la evaluación de los reflejos, cuya ponderación positiva o negativa de acuerdo con la intensidad en que se produzca indicará también pautas diagnósticas.

• Audiometría tonal: Determina el nivel mínimo de audición (umbral tonal Iiminar) de tonos puros para establecer una comparación en términos estadísticos del nivel de pérdida auditiva. Se evalúan distintas frecuencias de lo grave a lo agudo a distintas intensidades, observando especialmente la llamada “zona de la palabra” que toma las frecuencias 500 a 4000 Hz.

•Logoaudiomctría: Es una prueba que en lo conceptual se parece mucho a la audiometría sólo que la sustancia sonora no se compone de tonos puros sino de la voz, y de la voz diciendo listas de palabras, que el paciente deberá repetir. Se registra la mínima intensidad a la que el paciente oye la voz, la mínima intensidad a la que reconoce una palabra y la intensidad a la que oye el 100 % de las palabras -si es que llega a ese rendimiento-,

• Pruebas supraliminares: Son aquellas que se realizan evaluando la audición por encima del umbral mínimo. Muchas de ellas son de gran importancia para el equipamiento auditivo, esto es la posibilidad de ofrecer dispositivos técnicos que ayuden a oír. (El más difundido es el audífono.)

Suele agruparse a estas pruebas en términos de objetivas y subjetivas, según sea que las respuestas del paciente dependan del ejercicio de su voluntad o no. Algunas se realizan en campo libre, otras en espacios o cámaras sonoamortiguadas.

También suelen utilizarse instrumentos musicales como tambor, triángulo, xilofón, etc. que abarcan en su sonoridad una gama bastante amplia de frecuencias desde lo grave a lo agudo. Se comienza en forma general desde los sonidos graves ya que son los que generalmente encuentran respuestas favorables como para desde ahí, ir variando frecuencias e intensidades. Los recursos sonoros no se limitan a los instrumentos mencionados, y suele haber una gran variedad de sonidos propuestos en función de quién sea el evaluador. Hay también otras formas de audiometrías por el juego.

Se realizan generalmente sin auriculares debido a que los niños no logran comprender o aceptar una prueba más formal como la audiometría, y los resultados que se obtienen representan la audición de ambos oídos en conjunto, ya que no evalúa independientemente cada oído.

Una buena evaluación auditiva se compone de la comparación de los resultados de muchas pruebas, la mayor cantidad que se pueda realizar, complementadas con las observaciones de los padres y demás integrantes de un equipo de trabajo como neurólogo, otorrinolaringólogo y especialmente otros profesionales que trabajen con el niño sistemáticamente, por ejemplo estimuladora temprana, docentes, etc.

Generalmente los resultados de la evaluación auditiva se expresan en números. Magnitudes que representan en caso de sordera el nivel de perdida auditiva. Y obsérvese que la palabra no es cualquiera, ya que lo que testimonia el diagnóstico es una pérdida en lo real.

De manera inevitable entonces, merced a un efecto metonímico se produce sobre el diagnóstico auditivo un deslizamiento sustancial. Las palabras que nominan lapérdidaaudili va exceden y prolongan su significancia llamando a escena, poniendo en cuestión, la facultad del lenguaje.

vSe pondera una pérdida, y se inaugura una dimensión de duda, de sospecha y de titubeo sobre las posibilidades que el niño evaluado tiene de adquirir el lenguaje. La perplejidad y la vacilación que en los padres se instalan, comienzan a configurar, a delimitar y dibujar los contornos de un síntoma. Las paredes de un no-saber que aglutina la ignorancia radical que en tanto humanos padecemos y la duda, que rasga la red simbólica donde las adquisiciones del niño se anudan. El modo singular que los padres y el niño construyan para soportar esta problemática, marcará las calidades y la elasticidad del síntoma.

Insistimos entonces diciendo que sobre los datos audiológicos, fundamentalmente cantidades: decibeles, frecuencias, tiempos de conducción, umbrales, permeabilidad, producción de reflejos en tal cantidad de…, etcétera, se produce un deslizamiento que pondrá en cuestión en el centro de la escena, temprana o tardíamente, la facultad del lenguaje.

Los números se convierten en portadores de connotaciones diversas, son grandes o pequeñas armas cargadas que se portan en ocasiones sin saber que se manipulan a veces sin control, y que ciertamente muchas veces se disparan.

El número testimonia. El número es el que dice.

Aquí se plantea la primera paradoja: el número preciso se torna muchas veces imprescindible, es necesario y de suma utilidad. Pero el asunto es en qué posición ese número va a jugar ya que su presencia, su comunicación, su conocimiento no garantizan de ningún modo el destino de su circulación.

En diversos artículos se ha trabajado el problema de las consecuencias de la información diagnóstica, por lo tanto no abundaremos sobre este tema.

Sí mencionaremos que los efectos del diagnóstico son múltiples, y que particularmente nos preocupan las comunicaciones diagnósticas universales. Esto quiere decir que no coincidimos con aquellos equipos o profesionales que siempre comunican los diagnósticos del mismo modo, incluso siguiendo una “ley”, que hasta puede representarse gráficamente.

Sospechamos que es riesgoso no contemplar el modo particular en que los pacientes, o en este caso sus padres, pueden tomar el diagnóstico, según el momento y la situación en que se realice.

Una vez instalado el diagnóstico, empieza la peregrinación.

Un poco de historia…

Esta peregrinación tiene relación con una vieja querella de métodos, o más aún, de filosofía metodológica, acerca de qué lengua es la más apta para poder privilegiar la comunicación de las personas entre sí, sean éstas oyentes o sordas.

Un momento marcante fue aquel en el que se realizó el famoso Congreso de Milán, en 1880. En dicho evento se reunieron expertos del mundo entero.

Sus conclusiones aconsejaron claramente la utilización de la lengua oral de cada país para sostener la intervención terapéutica y educativa en personas con discapacidad auditiva, imposibilitadas de apropiarse de la lengua de la comunidad general de manera natural.

Esto fue tomado como norma por los representantes de los países intervinientes y en base a estas conclusiones se organizaron diferentes servicios.

La República Argentina no ha sido ajena a esta influencia, y también aquí, la utilización del llamado método oral puro, se extendió con carácter normativo.

En este contexto, la lucha contra la Lengua de Señas fue tal, que la represión de su uso se convirtió en hábito en la mayor parte de las instituciones, adquiriendo así el estatuto de un modo prohibido y secreto de comunicación entre minorías .

Del mismo modo, llegado el momento de la reivindicación, ésta fue también, por necesidad o por exceso, exagerada. La Lengua de Señas se llenó de otras connotaciones, como suele pasar entre dos comunidades que hablan lenguas en común.

La Lengua de Señas fue perseguida porque en realidad lo que no se aceptaba era la sordera misma. La lucha contra la sordera se deslizó, velada y no tan veladamente, hacia los sordos.

Como en otros contextos (problemas del desarrollo en general) prolife-raron los eufemismos que encubren y pretenden sepultar la palabra sordo bajo un patético forzamiento semántico: “hipoacúsico profundo, campañas de lucha contra la sordera, etc…”

Del mismo modo podría pensarse que es exagerado hablar de “cultura sorda”.

Ser sordo es consecuencia de una deficiencia orgánica determinada y el grado de discapacidad que conlleva no es uniforme en todos los afectados, como nunca lo es, cualquiera sea la deficiencia.

El bagaje cultural que sostiene la red significante que cada pareja parental teje para sostener la constitución subjetiva de sus hijos, está hecha de hebras devanadas por sus ancestros y no es diferente si el hijo es oyente o si es sordo.

Esto no es de ningún modo desconocer que las personas sordas poseen rasgos culturales adquiridos a través de la interacción con otros sordos, que les son absolutamente propios y constituyen elementos de gran importancia en la conformación de su identidad. Es justamente por este reconocimiento que bien vale establecer la diferencia entre una etnia sorda y un conjunto de rasgos culturales.

En un principio se decía que la lengua de señas no era una lengua.

Es importante remarcar el “se decía ”, ya que la discusión científica del tema no tuvo lugar hasta épocas muy recientes en nuestro país. Es recién desde 1983, con el advenimiento de un sistema de gobierno democrático, cuando se comienza a trabajar seriamente y en organismos oficiales sobre este tema. Tal vez no esté de más decir que en otros países como Italia, Francia, Suecia. Estados Unidos, etcétera, las discusiones que aquí eran nuevas en la década del ochenta formaban parte de las páginas de su historia.

Después de demostrar ( DINEES, 1987) que la lengua de señas es una lengua con omnipotencia semiótica, capaz de expresar todo aquello que se pretenda expresar, su carácter doblemente articulado, su funcionamiento simbólico, su capacidad metafórica y metonimica, etcétera, la discusión pasó a centrarse sobre lo siguiente: “¿el hablar la lengua de señas impide o dificulta la adquisición de la lengua oral ?”

Y a favor de continuar oponiéndose a la lengua de señas se esgrimió el argumento de que “entonces… como es más fácil la lengua de señas, el sordo… no va a aprender a hablar”.

El trabajo desde un encuadre bilingüe demostró que la lengua oral se adquiere sin dificultades adicionales en niños que hablan la lengua de señas, llegando a un equilibrio de lenguas alrededor de los 12 años de edad.

No faltaron dentro de los argumentos bilingües las intervenciones infelices, como laque llevó a algunos lingüistas a postular que la lengua oral será para el niño sordo congènito, lengua extranjera.

El efecto que esto causó en muchos padres fue devastador. Pero para ciertos lingüistas, es mucho pedir que se interesen por las vicisitudes de los hablantines. Sin embargo es imprescindible pedirles que se ocupen de trabajaren forma interdisciplinaria.

¿Y ahora…?

Parecería que la elección de un determinado método tiene la capacidad de predeterminar y caracterizar el futuro de un sujeto. O, lo que es más grave aún, de todos los seres a quienes por cualquier razón el aparato auditivo les funciona mal. Parecería también que muchas veces se elige un método pero por oposición absoluta y prohibitiva de cualquier otro. Algo así como una miIitancia fundamentalista del antagonismo.

Aún no nos hemos liberado de esta “querella” y de las patéticas muecas militantes, que dejan generalmente a un lado a los especial mente implicados y a sus padres, cuya opinión muchas veces no es pedida y mucho menos escuchada, siendo sin embargo quienes tienen que ser constructores de su propio destino.

Esta querella tiene tres líneas fundamentales:

a) La que propicia la utilización de la lengua oral:

– método oral puro

– método auditivo

Entendemos que la utilización ortodoxa y a ultranza de estos métodos no es la única manera de utilizar la lengua oral en las intervenciones en niños con discapacidad auditiva en las primeras etapas de la vida.

b) La que propicia la utilización de la lengua de señas:

La lengua de señas, cuya sustancia es mímico-gestual, también ha caído en la limitación o reducción o, por lo menos, en la tentación de algunos de transformarla en “método”.

Es frecuente que se confunda la utilización de la lengua de señas con la utilización del lenguaje de signos, castellano señado o comunicación total.

c) El bilingüismo:

La utilización de la lengua oral -la de la comunidad en general-, y la lengua de señas -la de la comunidad sorda-, en forma paralela aunque no simultánea (lo que sería imposible, tanto como hablar español e inglés simultáneamente), rompe el paradigma rancio que predicaba la imposibilidad de adquirir la lengua oral si es que se utiliza también la lengua de señas.

No es nuestra intención hablar de estas filosofías de vida y/o métodos de intervención, en este momento, sino tratar de analizarlos efectos del proceso histórico en las personas con discapacidad auditiva y ofrecer nuestras reflexiones que tal vez puedan ayudar a quienes tienen, aún hoy. que responder a los interrogantes que persisten en este campo.

Para comenzar trataremos de esclarecer de qué se habla cuando se habla de la lengua materna.

Desde el punto de vista del lingüista, la lengua materna es la primera lengua, la que rodea al niño desde que nace. Es la lengua sobre la que se hace eje en la adquisición del lenguaje. En general, es la lengua de la madre y de la comunidad de pertenencia.

En cambio desde el punto de vista psicoanalítico, la lengua materna es una posición. No se trata exactamente de un repertorio de palabras ni de sus reglas de combinación. Es un modo particular de funcionamiento de las palabras-netamente imaginario-. Es la lengua que usa el agente materno en relación con el hijo, independientemente de la sustancia significante que esa lengua posea. Es individual. Algo así como una lengua privada, con una extensión simbólica íntima. Pasa a ser social, pasa a ser “la lengua de todos” con la intervención de un tercero, cuando se instala la función simbólica.

No es acertado entonces generalizar acerca de cual es la lengua materna, la primera o la segunda lengua para un bebé sordo. No por el sólo hecho de ser sordo. Esto no depende únicamente de su condición de deficiente auditivo. Esta condición, la de deficiente auditivo, lo ubica en situación de llegar a ser miembro de la comunidad de sordos.

Podemos decir que la lengua natural de las personas sordas interactuando en su comunidad, es la lengua de señas. Que la comunidad de sordos es una comunidad lingüística, aunque no comunidad étnica, con rasgos culturales propios. Ser sordo no es lo mismo que ser mapuche, toba, ranquel o coya. Así, las personas sordas tienen derecho a elegir y a que se les respete su lengua natural, con todas las facilitaciones que sean posibles.

Pero también tienen derecho a adquirir la lenguade la comunidad general, oral y escrita, y la necesidad de apropiarse de ese valor esencial de la cultura de un pueblo si quieren ser realmente miembros activos de la comunidad general.

¿Cómo actuar? ¿Qué nos pasa? ¿Qué pasó?

La sensación general de todos los actores de este proceso: las personas afectadas, los padres, los profesionales, es de grandes dificultades, o aun de fracaso.

Las personas adultas con discapacidad auditiva tropiezan con graves limitaciones y su inserción al mundo de los adultos, especialmente (aunque no solamente) al mundo del empleo es muy limitado y de bajo nivel.

Es necesario entonces replantear algunas cuestiones, para poder modificar las condiciones que les dificultan el acceso a una mejor calidad de vida.

La calidad de vida de los mayores tiene correlato con las características que tuvo su desarrollo infantil.

El desarrollo humano se sustenta en los siguientes aspectos:

Aspectos estructurales:

– aparato biológico (especialmente maduración del S.N.C.)

– aparato psíquico:

– constitución del Sujeto -construcción del conocimiento

– (función de la inteligencia)

Aspectos instrumentales:

aparato psicomotor

-comunicación y lenguaje

– relación con los objetos y juego

– hábitos y socialización

– aprendizaje

En el abordaje de los pequeños sordos se tomó casi de forma excluyente lo relativo al lenguaje, pero lo que es peor aún, reduciéndolo a lengua.

No se valorizó la comunicación ni el diálogo. No se procuró el establecimiento de un verdadero acto lingüístico.

No se atendió la singularidad del niño en cuestión, ni desde el punto de vista de su desarrollo cognitivo ni desde los avatares de su constitución subjetiva.

Reflexionando retrospectivamente sobre la situación de los adultos sordos y hablando con ellos, invade una cierta sensación de fracaso.

Esta sensación de fracaso está íntimamente relacionada con la utilización del método oral puro, simplemente por ser el que fuera más usado, desde el Congreso de Milán hasta hace muy poco tiempo.

No todos los profesionales ni las instituciones que lo han utilizado tienen la misma sensación de pobres resultados ni han obtenido los mismos logros.

Sin embargo, es cierto que la proporción de fracasos o de magros frutos es estremecedoramente alta.

¿Por qué?

Porque la calidad de la formación de los profesionales no siempre alcanza el nivel necesario, en distintas regiones del país.

Por la rigidez con la que se lo utilizó.

Por pretender, desde un conductisnw ortodoxo, que el niño repitiera “modelos” externos.

Por poner el acento en lo fonológico y en lo sintáctico, dejando en un segundo plano a lo semántico con su valor comunicacional.

Por ofrecer vocabularios categoriales antes de que el niño tuviera sustentos cognitivos para acceder a conceptos.

Por pretender ubicar al niño en el calendario antes de que hubiera accedido realmente al mundo de la representación, y de que tuviera construida una noción temporal que le permitiera dar significación a todo lo que se le estaba presentando.

Por no haberles preguntado si eso era lo que le interesaba expresar en ese momento.

Por revalorizar la corrección gramatical mucho más que el discurso, cercenando los intentos de comunicación a través del uso rígido e inadecuado de la clave Fitzgerald, que dejó de ser una herramienta para convertirse en un fin en sí mismo.

Por convertir el acceso del niño al lenguaje en contenidos escolares recortados, sin pensar cómo es el proceso normal de apropiación que todo niño hace de la lengua y cómo la convierte en lenguaje.

Por desconocer la importancia de la matriz diabólica como producto del ejercicio de la Función Materna.

Por no valorizar más el acto lingüístico que la sustancia de la lengua.

Por haber priorizado la “corrección” por sobre la expresión.

El resultado fue la insuficiencia en la comunicación y la casi ausencia de diálogo.

Pero ésta no es la única forma de intercalar con un niño sordo a través del lenguaje oral de la comunidad general.

Es posible ofrecerse como interlocutor, “escuchar” al niño aunque no hable, decodificando lo que quiere decir.

Respetar su deseo y necesidad de comunicación, aunque lo que tenga que decir en ese momento no sea lo que está “planificado”.

Poner en palabras lo que realmente le interesa y quiere hacer saber a otro y responderle dándose a entender con todos los recursos que sean necesarios para garantizar el diálogo.

Favorecerel enriquecimiento de la función simbólica a través de todas las conductas que la caracterizan.

Entender que el bebé y el nene tienen necesidades y recorren caminos que les son propios por ser pequeños seres humanos antes que por ser deficientes auditivos.

Este pequeño ser humano -sujeto en constitución-, singular, único, llegará a ser un ser social sólo si sus padres lo ponen en lugar de hijo, filiándolo, sosteniéndolo en las sucesivas identificaciones que le permitan apropiarse de los valores de la cultura.

Y es necesario intervenir, de modo tal que evite que la palabra sordo, pronunciada con tono de sentencia, cause estragos en la posibilidad de ejercer la función materna, convirtiendo la fractura reparable en una herida abierta, supurante y de difícil cicatrización.

¿Cuál es la importancia del lenguaje en la vida de los bebés y de los niños pequeños?

El lenguaje humaniza. El agente materno sostiene al hijo en una red de significantes y ejerce su función realizando una serie de actividades imprescindibles para que el bebé pueda desarrollarse armónicamente, tal como nos enseña D. Winnicott.

Entre ellas, traduce las acciones en lenguaje y el lenguaje en acciones. No importa que la lengua sea oral o de señas. No importa que esté formada por fonemas o gestemas.

Este sostenimiento del niño en el lenguaje y la apropiación de la lengua materna es independiente de su sustancia. No importa de qué esté hecha.

Puede ser cualquier medio al que la madre le dio significación y del cual el pequeño puede ir apropiándose.

Ajuriaguerra dice que el diálogo es el primer momento, ante todo corporal: tónico, mímico y gestual.

En el proceso del desarrollo del niño y por la intervención de un tercero que marca la Ley (Función Paterna), este diálogo inicial válido sólo para dos es interdictado, comienza a ser social.

El niño se socializa apropiándose de los valores de la cultura.

Aprendizaje y socialización son dos caras de la misma moneda.

El pequeño construye su conocimiento, se apropia de los saberes.

Pasa de ser bebé a ser nene.

Fue filiado, está sostenido, en su lengua materna.

Pasar de lo singular a lo social implica una sucesión de identificaciones múltiples.

Así, interactuando con otros pares, podrá acceder a la “lengua natural” de la comunidad sorda, la lengua de señas, o acceder al bilingüismo oral-gestual.

Aquí, lo importante es que se respete en este proceso el deseo de los padres y las necesidades del bebé.

Que la imposición al agente materno de una determinada sustancia de la lengua (fonemas o gestemas), no sea un motivo más de fractura de la Función Materna, ya agredida por el diagnóstico de deficiencia discapacitante del cual este pequeño hijo no podrá correrse jamás.

El escaso conocimiento de estos aspectos del desarrollo infantil, el no poder o saber tenerlos en cuenta, fue motivo del grado de fracaso ya mencionado.

Así, aun colocados en el campo de batalla de la vieja querella, muchos profesionales decidieron pasarse de “bando”.

“Como no supimos hablar, pongámonos a gestuar”, deben haber pensado.

Pero los errores cometidos tampoco dependen de la sustancia de la lengua. Así, habrá quienes utilizando lengua de señas están obteniendo buenos resultados, y quienes no lo lograrán. Porque estos errores podrán repetirse, tanto hablando como gestuando. Porque todavía es muy pronto para evaluar resultados en los adultos.

Porque “balbuceando” en una lengua recientemente adquirida o en vías de adquisición por parte de los profesionales, nadie puede ser terapeuta de lenguaje, sea ésta la lengua que sea. Tampoco ser hablante nativo de una lengua permite traspolarse y colocarse en posición de terapeuta ni de maestro. Ser hablante de una lengua es condición necesaria, pero no suficiente.

Los padres, los que tienen que decidir qué camino seguir frente a la certeza de discapacidad auditiva, son los verdaderos peregrinos, aquellos que inician la peregrinación que mencionábamos como punto de partida a partir del diagnóstico, deseando llegar al mejor puerto posible, pero sin saber qué camino tomar.

¡ A pesar de ser ellos con su niño los que muchas veces tienen que sostener la peregrinación!

A todo lo dicho se agrega la oferta de los implantes cocleares, que aunque todavía generan muchas más inquietudes que certezas, no dejan de ser la esperanza de que el vertiginoso avance de la ciencia y de la técnica pueda el día menos pensado resolver el problema tal como se ve en las películas hechas por quienes imaginan la vida del futuro.

Sólo que no sabemos cuál será ese día menos pensado, ni cuándo llegará, y peor aun, sabemos que indefectiblemente, implante más, implante menos, más tarde o más temprano de lo que se trata es del lenguaje.

Esperamos ansiosos la evolución de los recursos científicos y técnicos, a la vez que sabemos que no es sólo cuestión de cablecitos, pilas y displays, sino de formación de los profesionales. Formación, perfeccionamiento, reflexión interdisciplinaria… solvencia.

Los niños están creciendo hoy. Cuando ese día llegue, si aún están a tiempo, podrán ser beneficiados, en la medida en que tanto desde el punto de vista psíquico como intelectual y social, estén en condiciones de sacar provecho de los avances científicos.

Esto será posible sólo si son capaces de conocer y dar a conocer sus deseos.

Ese es nuestro desafío.

Bibliografía

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Células nerviosas, sinapsis y plasticidad

Diana Alicia Jerusalinsky

Ésta es una propuesta para conocer más acerca de la comunicación entre las células nerviosas del sistema nervioso central, y comprender fenómenos ligados al procesamiento de información, base para los fenómenos mentales y para el desarrollo de los comportamientos.

Diana Alicia Jerusalinsky: Doctora en Ciencias Biológicas, Universidad de Buenos Aires.

Cuando nombro el olvido y… reconozco que lo nombro.

¿Cómo lo reconocería si no me acordase… de la realidad que significa?

Confesiones, San Agustín.

Resumen

Esta es una propuesta para conocer más acerca de la comunicación entre las células nerviosas del sistema nervioso central, y comprender fenómenos ligados al procesamiento de información, base para los fenómenos mentales y para el desarrollo de los comportamientos. Debemos ser capaces de recibir, procesar y guardar información, así como de utilizarla, para poder desarrollar comportamientos. Nuestro sistema nervioso central debe ser capaz de “guardar” memorias. Grupos de neuronas conectadas entre sí, capaces de responder a estímulos, elaborar, conducir y transmitir la información en forma de un impulso nervioso, forman el sustrato biológico responsable de esas propiedades del sistema nervioso. Estos circuitos neuronales sufren cambios duraderos en el desarrollo, así como en el sistema maduro. A esos cambios duraderos los denominamos cambios plásticos. Recién han comenzado a estudiarse los mecanismos que subyacen a dicha plasticidad. Estos estudios podrían conducir a obtener, en un futuro aún mediato, una síntesis conceptual entre mente y cerebro.

Introducción

Uno de los objetivos de las neurociencias es el de llegar a explicar el comportamiento de un organismo en función de la actividad del sistema nervioso, es decir entender cómo funcionan y se relacionan los millones de neuronas que hay en el cerebro para producir el comportamiento, y cómo, a su vez, estas células están influenciadas por el ambiente, incluyendo el comportamiento de otros organismos. Con la convicción de que una mejor comprensión y un conocimiento más profundo de los fenómenos que ocurren en el sistema nervioso central (SNC), en las neuronas y entre ellas, permitirá a su vez comprender algunas de las bases biológicas de los comportamientos y de los procesos mentales, y así pensar y comprender mejor los fenómenos que se observan en la práctica clínica, se dedica este artículo a profesionales no directamente relacionados con el quehacer de la investigación en neurociencias sino con la investigación o práctica clínica de diversas especialidades relacionadas con las neurociencias.

En esta etapa la propuesta es conocer más y mejor acerca de la comunicación entre las células nerviosas o neuronas de los sistemas nerviosos centrales de los mamíferos, y comprender algunas de sus propiedades ligadas al procesamiento de información, ya que este procesamiento es necesariamente básico para los fenómenos mentales y para el desarrollo de los comportamientos: debemos ser capaces de recibir, procesar y guardar información, así como ser capaces de utilizarla, para poder desarrollar comportamientos. Es decir que nuestro SNC debe ser capaz, por ejemplo, de “guardar” memorias. Grupos de neuronas, organizados en redes particulares conectadas entre sí, capaces de responder a estímulos, elaborar, conducir y transmitir la información en forma de un impulso nervioso, forman el sustrato biológico responsable de estas propiedades del sistema nervioso.

Neuronas

Recordemos que las células nerviosas o neuronas tienen un soma o cuerpo donde se encuentra el núcleo celular, en donde están los genes, y dos tipos de prolongaciones: unas ramificaciones en general más profusas, receptoras de estímulos, que son las dendritas y una prolongación única que es el axón. El axón puede tener colaterales que son ramificaciones que parten del tallo principal en ángulo recto y que. como casi todos los extremos de los axones, terminan haciendo sinapsis con otras neuronas. El#extremo de una rama axonal termina en general ensanchado y se conoce como termina! sináptico. Los terminales sinápticos de una neurona, la presináptica, terminan generalmente sobre las dendritas o el soma de la neurona siguiente o postsináptica. Por supuesto, como son células, las neuronas están completamente rodeadas por su membrana plasmática que las separa del medio y a través de la cual se comunican con él.

¿Cómo reciben y transmiten información las neuronas?

La información entre las neuronas es llevada por Señales de naturaleza eléctrica y química. Las neuronas o células nerviosas son las unidades del sistema. Son excitables, es decir que son capaces de cambiar frente a determinados estímulos, y son capaces de conducir de algún modo la información de dichos cambios.

Entonces las neuronas son capaces de generar una respuesta a un estímulo apropiado, modificando el potencial eléctrico a ambos lados de su membrana plasmática, en la región sináptica, generando por ejemplo un potencial sináptico; son capaces de conducir un impulso nervioso en la forma de un potencial eléctrico propagado por la membrana del axón, el potencial de acción, y finalmente son capaces de transmitir la información a la neurona siguiente a través de la sinapsis, es decir a través del espacio o hendidura sináptica, por el que están separadas dos neuronas.

La señal que llega a través de la sinapsis es, en realidad, el neurotransmisor liberado por la neurona presináptica. Lo primero que encuentran las moléculas de neurotransmisor liberado a la hendidura sináptica son las membranas plasmáticas de la neurona postsináptica y de la propia neurona presináptica que lo liberó. Las moléculas de neurotransmisor producen un cambio en la neurona postsináptica, justo a nivel de la membrana sináptica. que es la porción de membrana enfrentada al terminal sináptico. Este cambio puede generar un potencial sináptico, es decir un cambio de potencial eléctrico a ambos lados de la membrana sináptica. Recién entonces se podrá generar un impulso nervioso, en la forma de un potencial de acción que será conducido por la membrana plasmática del axón, gracias a sus propiedades. Cuando el potencial de acción llegue al terminal sináptico. producirá liberación del neurotransmisor. Es este neurotransmisor el que ahora constituye la señal que alcanzará la membrana de la siguiente neurona postsináptica.

¿Cómo participa la membrana plasmática?

La membrana plasmática que rodea a todas las células está formada por una doble capa de fosfolípidos, es decir de lípidos que poseen un grupo fosfato. Entre ellos se encuentran algunos otros lipidos como el colesterol.

Los lípidos son responsables de la baja permeabilidad de la membrana al agua y a las partículas cargadas; también son responsables de la fluidez de la membrana; permiten el paso de moléculas solubles en lipidos, es decir moléculas no cargadas o no polares, de moléculas en general muy poco o nada solubles en agua. Recordemos que el solvente por excelencia en las células y en todo el organismo es el agua. A su vez los lipidos establecen importantes relaciones con las otras moléculas de la membrana, como las proteínas y los glúcidos. Además los lipidos son responsables de interveniren distintas etapas de la recepción de señales y del procesamiento de la información.

Entre los lipidos, también estableciendo relaciones importantes con ellos, se encuentran enormes moléculas (macromoléculas): son las proteínas de membrana.

Las proteínas son las principales responsables del transporte de iones, es decir de partículas cargadas eléctricamente, a través de la membrana plasmática, constituyendo los llamados canales iónicos. A través de los canales iónicos pueden circular las “corrientes eléctricas iónicas”. Las corrientes eléctricas comunes que conocemos son llevadas por electrones, mientras que aquí se mueven iones como N ‘\ K+, Ca:+, Cl, que circulan en las cercanías de la membrana, por dentro y fuera de la célula y a través de los canales.

Los canales iónicos son de dos tipos: los canales del reposo, que permanecen siempre abiertos y no son sensibles a señales, y los canales con compuerta, que se abren o cierran en respuesta a ciertas señales. La mayoría de los canales con compuerta están cerrados cuando la membrana de la neurona está en reposo.

También los receptores de señales son proteínas de membrana. Aquellos receptores especializados para recibir al neurotransmisor son los neuro-rreceptores. Cuando las moléculas de neurotransmisor llegan a través de la hendidura sináptica, se unen a neurorreceptores muy específicos, es decir que son capaces de reconocer sólo a ese neurotransmisor. Algunos de estos neurorreceptores tienen un canal en su propia estructura. Y ese canal iónico se abrirá en respuesta a la unión del neurotransmisor. permitiendo el pasaje de iones. Otros neurorreceptores no poseen un canal en su estructura pero terminan influyendo sobre otros canales con compuerta, a través de otras moléculas dentro de la célula, que se denominan en general mensajeros intracelulares.

Algunas proteínas de la membrana también están ligadas a glúcidos constituidos por unos pocos azúcares, que se ubican hacia el espacio extracelular y forman, junto con las proteínas, señales de reconocimiento, por ejemplo, para otras células.

Aún hay muchas más proteínas con diversas funciones, pero aquí señalaremos como fundamentales las bombas de transporte de iones, además de los canales iónicos y de los receptores ya mencionados..

¿Qué es el potencial de membrana y a qué se debe?

A ambos lados de la membrana plasmática que rodea a las neuronas existe una diferencia de potencial eléctrico, de modo que el interior de la célula es más negativo que el exterior. Este es el potencial de reposo de la membrana. Es decir que, en la práctica, ningún ión está distribuido igualmente a ambos lados de la membrana, habiendo un exceso de cargas negativas en el interior de la célula y un exceso de cargas positivas en el exterior. El mantenimiento de esta diferencia de concentraciones es una función fundamental de la membrana plasmática, ya que debido a su estructura y composición, los iones no pueden atravesarla libremente. Sin embargo, la membrana puede ser atravesada por iones a nivel de algunos canales que están abiertos, los canales del reposo. ¿Cómo se mantiene entonces esta diferencia de cargas? ¿Cómo se previene que se igualen las concentraciones y cargas a ambos lados de la membrana? Los canales del reposo, además de no ser muy abundantes, se encuentran en diferentes proporciones en las membranas. Por ejemplo, en las neuronas hay muchos canales de reposo permeables a K+, pero muy pocos canales de Na+. Esto hace muy lentoel movimientodel Na+,ycasi inexistentes las corrientes llevadas por este ión durante el reposo. Así resulta un notable desequilibrio entre el movimiento de ambos iones positivos. En ^eneral los iones Na+ y C1 están mucho más concentrados en el exterior de la célula y el K+y los grandes iones orgánicos, como proteínas y aminoácidos, que llevan en general cargas negativas (A-), están más concentrados en el interior. Claro que hay un permanente flujo de iones en el sentido de sus gradientes, es decir desde donde se encuentran más concentrados, hacia donde están en menor concentración. Pero recordemos que en el reposo sólo pueden pasar por los canales abiertos que son pocos y se encuentran en proporciones diferentes para cada ión.

Sin embargo, esa difusión permanente y obligada por las diferencias de concentraciones y de cargas, es balanceada por un mecanismo activo. Existen las bombas de transporte, que funcionan como cuando “achicamos” la entrada de agua en un bote averiado. Siempre hay más agua afuera del bote (río) que adentro, entonces siempre continuará entrando agua mientras el agujero o “canal” continúe abierto en el piso del bote. Si una sola persona aporta el trabajo y hay un solo balde, la tarea de mantener el nivel de agua que permita un nivel de flotación mínimo será más difícil. Pero si se tiene una bomba que saque agua constante y velozmente, el trabajo de “achique” será más efectivo. Y aunque siempre continuará entrando agua desde el río, se puede “bombear lo suficiente” para poder mantener el bote a flote y navegando.

Un ión que se encuentre altamente disponible, es decir en mayor concentración en el exterior de la célula, como el agua del río tenderá a entrar por difusión por los canales apropiados que encuentre abiertos (se moverá en la dirección de su gradiente de concentración); este es el caso del Na+. Y a la inversa ocurrirá con un ión más concentrado en el interior de la célula, como el K+, que tenderá a salir.

Pero si recordamos que los iones no pueden pasar fácilmente, como tampoco las grandes moléculas orgánicas cargadas que están en el interior, y además hay bombas que transportan en el sentido contrario (en contra del gradiente de concentración), a expensas de realizar un trabajo (utilizando energía del metabolismo), se mantendrá una diferencia de concentraciones que es la que da lugar al potencial eléctrico a ambos lados de la membrana plasmática, el potencial de reposo de la membrana. Por eso se dice que la membrana está normalmente polarizada. Esta es una de las bases de la excitabilidad que capacita a las células para responder a estímulos.

Cuando se reciben estímulos se modifica el potencial eléctrico; por ejemplo, la llegada del neurotransmisor puede abrir repentinamente canales iónicos, por lo que los iones pasarán en la dirección de su gradiente de concentración, tendiendo a equilibrarse las diferencias electroquímicas. Se dice que la membrana se despolariza, porque la diferencia de potencial eléctrico a ambos lados tenderá a anularse, tenderá a cero. Esto sucede con los neurotransmisores excitatorios como por ejemplo laacetilcolina(ACh), que abre los canales de sus receptores permitiendo la entrada masiva de Na+.

Sin embargo, existe la posibilidad de que un estímulo provoque un aumento de la diferencia de potencial, por ejemplo cuando se aumenta la permeabilidad a los iones C1, cargados negativamente. En este caso se dice que la membrana se hiperpolariza. Y será entonces más difícil despolarizarla con un estímulo subsiguiente. Hay neurotransmisores como el G AB A (ácido y -amino butírico), que efectivamente aumentan la permeabilidad al CI-.

Podemos generalizar del siguiente modo: los neurotransmisores excitatorios despolarizan la membrana plasmática mientras que los neurotransmisores inhibitorios la hiperpolarizan.

¿En qué radica la importancia de estos cambios de potencial eléctrico?

Una vez llegada la señal a la neurona a través de la sinapsis se producirán cambios en el potencial de reposo. Alcanzado un determinado valor de diferencia de potencial eléctrico, en este camino hacia la despolarización, se llega a un punto “sin retorno” a partir del cual la gran entrada de iones (la corriente) es suficiente para abrir más canales iónicos en otros sitios adyacentes de la membrana. Estos son los canales sensibles a voltaje, que se encuentran distribuidos por toda la membrana del axón.

El valor “sin retorno”, en el cambio de potencial eléctrico, se conoce como umbral de la membrana, porque a partir de ese potencial la diferencia estará invertida y se podrá generar un potencial de acción. Los iones que entraron en este caso están cargados positivamente. Esto produce una especie de “reacción en cadena” que ya 110 se detiene y así la diferencia de potencial a ambos lados de la membrana se invierte, con el interior de la célula más positivo respecto del exterior. Así se genera el potencial de acción que será conducido por la membrana del axón. Este potencial conducido se irá regenerando paso a paso en cada pequeña porción de la membrana, gracias a las corrientes que circulen por los canales sensibles a los cambios de voltaje, que van siendo propagados.

Gracias a las propiedades de la membrana, con aporte de energía suficiente y con bombas trabajando a la velocidad y en la dirección apropiada, luego de la despolarización, la membrana será repolarizada al cesar el estímulo, manteniendo la competencia de la neurona para responder a estímulos que podrán así generar nuevamente un cambio de potencial eléctrico.

Transmisión sináptica, neurotransmisores y receptores

La transmisión del impulso nervioso de una neurona a otra ocurre, como ya se mencionó, a nivel de la sinapsis. Allí las membranas de una célula y otra están próximas pero no son continuas, son entidades separadas por un espacio: la hendidura sináptica que es un espacio extracelular. L1 terminal sináptico correspondiente al axón de la neurona presináptica, antes de la sinapsis contiene vesículas membranosas y mitocondrias abundantes. Las mitocondrias son capaces de proveer moléculas ricas en energía química, apropiadas para ceder energía en la forma y el momento adecuado para los diversos procesos bioquímicos y fisicoquímicos que tendrán lugar en el terminal. Las vesículas sinápticas constituyen los reservorios de neurotransmisor, la molécula responsable de llevar la información a través de la hendidura sináptica, desde la neurona pre-, hacia la postsináptica. Es aquí donde el neurotransmisor se encuentra con los neurorreceptores, a los que se unirá con una afinidad alta.

La unión del neurotransmisor al receptor puede producir directamente la apertura de canales iónicos, lo que modificará el potencial eléctrico a ambos lados de la membrana postsináptica. Esto ocurre cuando el neurorreceptores un complejo molecular que tiene un canal iónico en su estructura; por eso estos receptores se conocen como ionotrópicos. Esto sucede, pero sólo en algunos casos, para neurotransmisores como acetilcolina (receptores nicotínicos), glutamato (receptores NMDA y AMPA) y glicina, así como para GABA. Las respuestas mediadas por receptores ionotrópicos son muy rápidas, con una Iatencia o retardo de milisegundos y duran pocos mil ¡segundos. La respuesta se termina por la degradación del neurotransmisor por enzimas localizadas en la sinapsis o por recaptación de dicho neurotransmisor hacia el interior de las células, gracias a moléculas transportadoras especializadas que se encuentran en las membranas plasmáticas.

El neurotransmisor puede, en cambio, modificar indirectamente el estado de los canales iónicos no directamente ligados a un neurorreceptor, sino modulados por acción de otras moléculas intermediarias conocidas como mensajeros secundarios (intracelulares). Algunos segundos mensajeros son nucleótidos cíclicos (cAMP, cGMP), otros derivan de la degradación de fosfolípidos de la membrana plasmática y también el Ca:+ es un importante segundo mensajero. La unión del neurotransmisor a estos receptores, que no poseen canales en su estructura, activa o inhibe enzimas que se encuentran en la membrana. Estas enzimas, a su vez, disparan una serie de reacciones bioquímicas en cadena (cascadas) en la membrana y el citoplasma de la neurona. Así se producen los segundos mensajeros que circularán en el interior de la célula. Los segundos mensajeros entonces actúan sobre proteínas “objetivo” entre las que se encuentran proteínas kinasas (PK: enzimas que agregan un grupo fosfato a otras proteínas modificando así su estructura). Las proteínas kinasas actúan, por ejemplo, sobre los canales iónicos, promoviendo su apertura o cierre. Estos neurorreceptores se conocen como metabotrópicos porque ejercen su acción por modificaciones metabólicas (reacciones bioquímicas dentro de la célula, catalizadas por enzimas). Por supuesto estas respuestas son más retardadas y lentas que las producidas por los receptores ionotrópicos, cuya activación modifica directamente laconductanciaeléctricade lamembranade la neurona postsináptica.

Las respuestas a neurotransmisores como noradrenalina, dopamina, serotonina y, en algunos casos, acetilcolina, están mediadas por receptores metabotrópicos.

Aún más lentas son las respuestas a los péptidos neurotransmisores, como substancia P, factores liberadores de hormonas hipofisiarias, somatostatina, insulina, angiotensina, prolactina o enkefalinas y endorfinas (péptidos opioides, es decir representantes endógenos de la morfina). Algunos péptidos tienen como receptores un tipo distinto a los mencionados, que pertenece a una clase diferente de proteínas de membrana. Estos receptores tienen en sí mismos funciones de proteínas kinasas. Recordemos que las proteínas kinasas son enzimas que fosforilan a otras proteínas; esto modifica la conformación de la proteína en el espacio, loque lleva a un cambio en su funcionamiento; vimos que si se tratara de un canal iónico, la fosforilación promovería cambios en su apertura/cierre; también puede tratarse de receptores metabotrópicos, que al fosforilarse se hacen más o menos sensibles al neurorreceptor. Y aún puede haber otras proteínas que al fosforilarse por las PK activadas promuevan cambios más duraderos en las neuronas, como ya veremos.

Se considera que la acción de los neuropéptidoses moduladora, a diferencia de la de los neurotransmisores clásicos. Es decir que la respuesta es lenta, comienza luego de cierto retardo, y suele permanecer por más tiempo.

Sinapsis

Sinopsis del SNC

Comoen el SNC las relaciones entre las neuronas son extraordinariamente complejas, se usan modelos relativamente simples para estudiar los fenómenos de la transmisión entre neuronas.

Pero el SNC de los vertebrados, en particular el de los mamíferos, es muy diferente de los modelos tomados del sistema nervioso periférico (SNP). El modelo más estudiado es el de la unión neuromuscular, es decir la sinapsis entre un terminal del axón de una motoneurona, cuyo cuerpo neuronal se encuentra en la médula espinal, y una célula del músculo esquelético. Pero allí el contacto es único, la sinapsis es única y excitatoria, el neurotransmisor que se libera es la acetilcolina (ACh), el receptor por excelencia es el nicotínico, que pertenece al grupo de los receptores de membrana que contienen un canal iónico en su estructura.

En cambio, una neurona del sistema nervioso central forma unas mil sinapsis y recibe alrededor de diez mil conexiones sinápticas sobre ella. Como hay alrededor de 10″ neuronas en un cerebro, Kandel ha señalado que “…there at e more synapses in a human brain than there are stars in our gahixy!”

Además una neurona puede recibir terminales sinápt icos desde diferentes neuronas, que liberarán distintos neurotransmisores, por lo que deberá poseer distintos neurorreceptores en las zonas de membrana correspondientes a esas sinapsis.

Por otra parte, una sinapsis puede ser excitatoria o inhibitoria; es decir que la misma neurona recibirá ambos tipos de sinapsis con diferente información mediada por varias sinapsis donde se liberarán distintos neurotransmisores y que llegarán a distintos neurorreceptores, ubicados en diferentes partes de la membrana plasmática de la misma neurona postsináptica.

La capacidad de amplificar la señal depende de la relación entre el contenido de las vesículas sinápticas, el neurotransmisor liberado y el neurotransmisor requerido para abrir, por ejemplo, un canal iónico. Cada canal de un receptor nicotínico, por ejemplo, requiere de dos moléculas del neurotransmisor ACh para permitir el paso de Na+ a su través, hacia el interior de la neurona postsináptica. Si ahora recordamos que hay miles de moléculas de acetilcolina en una vesícula sináptica, como se liberan varias al llegar un potencial de acción al terminal, serán muchos miles de canales los que modificarán su estado, alterando la conductancia y el potencial eléctrico de la membrana de la neurona postsináptica. De ello resulta una propiedad fundamental de la sinapsis: la de amplificar la señal.

Si nos alejamos de una fuente de energía cualquiera, recibiremos una seña! cada vez más atenuada, a menos que se coloquen amplificadores o regeneradores de la señal en cuestión en el camino. La capacidad de las neuronas para llevar información a través de distancias considerables, radica en la propiedad de regeneración del impulso nervioso, de su no atenuación. Esta propiedad se asienta en la membrana plasmática que recubre a la neurona.

Cada vesícula sináptica que se encuentra en el terminal presináptico contiene miles de moléculas del neurotransmisor. El neurotransmisor es liberado cuando la vesícula se une a la membrana plasmática, se fusiona y se abre un poro hacia la hendidura sináptica, por donde sale el neurotransmisor. Estos cambios ocurren en respuesta a la entrada de Ca2+ al terminal presináptico. Cada vez que se conduce un potencial de acción por el axón de la neurona presináptica, al llegar al terminal causará apertura de canales de Ca2+ y también movilización de Ca2+ dentro de la célula. Así habrá una entrada masiva de Ca2+. Entonces se liberará una considerable cantidad de neurotransmisor hacia el espacio extracelular.

Y esto es lo que ocurre en el nivel de un solo terminal sináptico, en una única sinapsis. Pero la información que conducirá y transmitirá la neurona postsináptica es el resultado de la integración de todas las señales que reciba de las diferentes sinapsis que hay sobre ella. No es la simple sumatoriade las influencias de las sinapsis inhibitorias y excitatorias, ni de los cambios metabólicos desencadenados por la transmisión sináptica, sino que es una resultante compleja.

Algunas señales actuarán sobre el mismo tipo de canales y de segundos mensajeros, mientras que otras activarán o inhibirán diferentes clases de canales y segundos mensajeros. Pero esto ocurrirá en distintas porciones de la membrana de la neurona, en diferentes sinapsis; o sea, en los sitios a los que llegan las señales, en los pedacitos de membrana sobre los que hacen sinapsis los distintos terminales sinápticos. Una vez que provoquen cambios en el potencial en el nivel de cada sinapsis, las señales se propagarán más o menos de acuerdo con su naturaleza e intensidad. Si varias informaciones llegan dentro de un intervalo de tiempo muy corto, casi “al mismo tiempo”, o si hay influencias moduladoras, por ejemplo de neuropéptidos, que causan cambios más lentos que permanecen mientras llega otra información a través de sinapsis “rápidas”, entonces lo que ocurra en la neurona postsináptica será esa resultante compleja de la integración de toda la información.

Plasticidad neural

La estructura de una determinada sinapsis, así como el mecanismo de transmisión que tiene lugar a ese nivel entre una neurona y la siguiente, constituyen la base biológica de diversos procesos involucrados en la construcción de i comportamiento como el movimiento, la percepción y el aprendizaje. Algunas sinapsis pueden sufrir cambios duraderos en su eficacia, lo que constituye una forma de plasticidad neural conocida como plasticidad sináptica. Dicha plasticidad de las sinapsis ha sido postulada como fuerte candidata a constituir una de las bases biológicas de la memoria y el aprendizaje. Los fenómenos de plasticidad neural a la vez altamente relevantes en el desarrollo del sistema nervioso.

¿Qué entendemos por plasticidad neural?

En realidad el concepto se refiere a un cambio observable, por ejemplo en el comportamiento, por sutil que sea. La plasticidad neural ocurre en el nivel celular y/o sináptico.

Decimos que ha habido cambios plásticos cuando ocurren cambios duraderos en la estructura y función del sistema nervioso, en el nivel de una neurona o de una pequeña población de neuronas y de sus conexiones, que constituyen el sustrato de la plasticidad comportamental.

El SNC tiene una enorme capacidad de sufrir cambios plásticos, no sólo en el desarrollo o en los estados inmaduros de la temprana infancia, sino a lo largo de toda la vida. Por supuesto los cambios son cada vez más restringidos y sutiles. Pero aún no conocemos claramente los límites de esta plasticidad.

En general la plasticidad funcional está ligada a cambios estructurales de larga duración. Es sabido que el cerebro sufre cambios plásticos cuando el individuo recibe, en forma crónica o subcrónica, una droga con acción en SNC. Pero además recientemente ha sido demostrado en diversos animales que cuando el individuo toma contacto con un ambiente rico en estímulos, cuando aprende una tarea nueva o simplemente cuando recibe estímulos internos, por ejemplo de sus propias hormonas (que tienen ciclos), el SNC sufre cambios plásticos que tendrán posiblemente un correlato comportamental.

Por supuesto, los fenómenos de plasticidad son altamente relevantes en el desarrollo del sistema nervioso.

Desarrollo

Las funciones del sistema nervioso de un organismo desarrollado dependen de la integridad anatómica y de la actividad apropiada de los circuitos ncurales requeridos para esas funciones, ya sea que se trate de la puesta en marcha de un simple reflejo o de las múltiples activaciones/inhibiciones, complejas coordinaciones requeridas para la ejecución de una partitura musical, acompañadas de las variadas emociones que ello pudiera despertar.

Entonces las neuronas deben estar conectadas “correctamente”, formando los circuitos correspondientes. El “cableado” debe ser “tendido” apropiadamente.

¿Cómo se establecen estas conexiones durante el desarrollo? ¿Cómo “saben” las neuronas con quién se tienen que relacionar? ¿Cómo se determina el futuro de cada neurona ? ¿Qué neurotransmisor liberará? ¿Qué neurorreceptores tendrá? ¿Está ello predeterminado? ¿Cómo son guiadas las prolongaciones hasta sus “objetivos”? ¿Están predeterminados dichos objetivos?

Sólo a medias conocemos algunas respuestas. Aún estamos lejos de poder construir un modelo completo. Pero hay numerosos modelos parciales que nos acercan a comprender los mecanismos del desarrollo de las conexiones en el sistema nervioso.

Nuevamente la complejidad del SNC hace prácticamente imposible abordar estos problemas “in situ”. La enorme cantidad de neuronas y, aún mayor, de conexiones entre ellas, así como la increíble diversidad de estos contactos, provoca un cierto desaliento a la vez que ofrece un tremendo desafío. Pero así como con las sinapsis. los neurocientíficos buscamos modelos en sistemas de organismos más sencillos, en el SNP o aun en cultivos celulares fuera de los organismos.

La interacción dinámica entre las presiones ambientales y las células nerviosas, o sea su estructura y actividad bioquímica y eléctrica, produce transformaciones durante los largos períodos de crecimiento y diferenciación que conducen a la morfogénesis y la maduración.

En general todos los sistemas biológicos complejos se generan a partir de un exceso de células que son seleccionadas luego en un delicado juego de decisiones sobre la vida y muerte de las mismas. Así el balance entre la supervivencia y la muerte de las células es una expresión de la interacción entre las presiones genéticas y epigenéticas.

Gracias al desarrollo prolongado en los vertebrados, a la gestación prolongada y protegida en los mamíferos en particular, y a la gran plasticidad del sistema, las decisiones sobre la identidad de las células, así como sobre su permanencia o muerte, sufren una enorme influencia del medio y son incluso dirigidas por señales externas a las células mismas. Estas influencias ambientales incluyen a las demás células, al sustrato sobre el que se desplazan en su migración o sobre el que crecen sus prolongaciones, a los otros tejidos, en especial a los órganos “blanco” y por supuesto al medio ambiente en el que se desarrolla el embrión. Como consecuencia, una buena parte de la estructura, particularmente de los circuitos neurales, será influenciado enormemente por la presencia y grado de desarrollo del órgano “blanco” (objetivo) y por la actividad que pueda existir en las neuronas, resultando en el desarrollo de circuitos dependientes de actividad.

Factores ele crecimiento

Los primordios de órganos, en cierta etapa crítica de su desarrollo, producirán factores que regularán la supervivencia de las neuronas cuyos axones lleguen hasta esos primordios. Estos factores se segregan en muy bajas concentraciones, por lo que las células dependientes de los mismos, que llegan hastaallí,compiten porellos. Estadependenciaextremadeciertas células, que para sobrevivir requieren de factores producidos por otras células, ocurre durante tiempos muy cortos y precisos del desarrollo, períodos críticos del desarrollo de cada grupo de neuronas.

Los factores que influyen sobre la supervivencia, desarrollo y determinación de las diferentes neuronas son los factores de crecimiento o tróficos. Hay familias de ellos que han visto aumentados sus miembros en los últimos anos, ya que éste es un campo bajo activa investigación en la actualidad y sólo señalaremos algunos conceptos y ejemplos.

El factor mejor caracterizado es el factor de crecimiento nervioso (NGF), descubierto en 1953 por Rita Levi-Montalcini (Premio Nobel recibido por estos descubrimientos). Hoy sabemos que el NGF es una familia de factores: la de las neurotrofinas. Pero existen muchos más factores y aún se siguen descubriendo otros. Merece destacarse el activo trabajo que sigue desempeñando esta admirable mujer, que pasó parte de su juventud y comenzó parte de sus investigaciones pioneras en muy difíciles condiciones en Italia, perseguida durante la dominación fascista.

Como se mencionó, el llamado NGF es en realidad una familia de proteínas, las neurotrofinas, que tiene distintos receptores de membrana específicos para cada factor: son receptores que tienen actividad de enzimas en sí mismos, actividad de k i nasas como ya se mencionó.

Los receptores de factores tróficos son proteínas k i nasas particulares que fosforilan a ciertas proteínas, desencadenando una serie de cambios bioquímicos que llevarán a cambios fisiológicos y estructurales. En particular, los efectos fisiológicos del NGF son: acción trófica sobre las células durante el desarrollo temprano, promoviendo su crecimiento y mantenimiento, lo que lleva a la supervivencia de algunas neuronas y a la muerte de otras; influencia determinante en la diferenciación del linaje neuronal, es decir del tipo de neurona que resultará, efecto guía de la dirección de crecimiento de las prolongaciones neuronales.

Diferenciación neuronal

¿Cómo se establece el patrón de conexiones de una neurona? Una de las claves es comprender cómo se diferencia una neurona y cómo se guía el camino que deberá seguir el axón hasta la célula/órgano “blanco”.

Una neurona fue, antes de diferenciarse, un ncuroblasto. Estas células tienen potencialidad para dar diferentes tipos de neuronas. En este sentido sabemos que su futura identidad como neurona dependerá, por ejemplo, de que utilice como neurotransmisorescatecolaminas(noradrenalina,dopamina) o acetilcolina o neuropéptidos (substancia P, neuropéptido Y, enkefalinas y endorfinas, o péptidos opioides) o aminoácidos (como glutamato, aspartato, glicina, o derivados de aminoácidos como el ácido gama aminobutírico, más conocido como G AB A). Esto parece estar definido por el entorno de la neurona.

Para producir cierto tipo de neurotransmisor, así como para poseer determinado neurorreceptor en su membrana plasmática, una neurona debe diferenciarse; esto es, debe poseer la maquinaria apropiada para sintetizar por ejemplo noradrenalina o para “fabricar” G AB A. Es decir, debe poseer las enzimas que son específicas para construir, para sintetizar el neurotransmisor en cuestión.

Las enzimas son proteínas y, en consecuencia, están codificadas en los genes. Su aparición depende de la activación de los genes apropiados que las codifican. Si los genes se activan comenzará un proceso que producirá finalmente las enzimas correspondientes. Este proceso metabòlico es, en definitiva, el modo de expresión de los genes.

Cuando un gen o grupo de genes se expresan, significa que se sintetiza una proteína por ellos codificada. Algo semejante ocurre con los

neurorreceptores. Son proteínas que, como todas las proteínas, también se encuentran codificadas en ciertos genes. Esto significa que para diferenciarse una neurona deberá sufrir la activación de ciertos genes y la inactivación de otros, como ocurre para cualquier otra célula que se diferencie. Jacob y Monod introdujeron este concepto a mediados de este siglo.

Todas las células de un organismo como el nuestro portan la misma información genética, ya que provienen de las múltiples divisiones por mitosis de la célula huevo que nos dio origen. Así que la diferenciación celular se logra por activación de ciertos grupos de genes y por la inhibición de otros.

Tales activaciones y represiones de genes están controladas directamente por proteínas nucleares capaces de unirse al ADN, que es donde se encuentran los genes; dichas proteínas regulan así la expresión de determinados genes. Estas proteínas nucleares que son los factores de transcripción, se encuentran bajo el control de diversas señales que pueden provenir del citoplasma de las células y aun del exterior de la célula-por ejemplo de otras células-, a través de información que llega a sus membranas.

Algunas señales, como se mencionó, provienen de otras células y activan ciertos receptores de membrana que pueden disparar una serie de reacciones bioquímicas en la membrana y el citoplasma de la neurona, llevando a la producción de segundos mensajeros, que pueden modular la acción de los factores de transcripción de los genes. También hay receptores ubicados en el citoplasma o en el núcleo de las neuronas, para señales como las hormonas esteroideas, que son capaces de atravesar la membrana plasmática dada su naturaleza lipídica y estructura no polar (es decir sin densidad de carga). Estos receptores de esteroides también son factores reguladores de la transcripción.

Recapitulando, en el embrión aparece, a partir del ectodermo indiferenciado, esdecirde unacapaextemadecélulas bastante indiferenciadas, una población precursora de neuroblastos. Entonces las neuronas inmaduras comienzan a migrar desde allí hacia sus posiciones definitivas. Una vez allí, irán creciendo sus axones, orientándose hacia su destino final. Entonces, al alcanzar sus objetivos, las prolongaciones establecen sinapsis con un grupo de células. Algunos de esos contactos se modifican, otros desaparecen, dando lugar al patrón definitivo de conexiones.

Es evidente que en este proceso, señales muy diversas actúan a través de factores de transcripción, activando o desactivando genes, restringiendo cada vez más la potencialidad de las neuronas para dar diferentes tipos de linajes.

Los mecanismos de control de las proteínas regulatorias de la transcripción de los genes definen dos programas principales para la diferenciación: el de la autodeterminación del linaje y el de la interacción célula-célula.

Siguiendo el programa llamado de autodeterminación, hay células cuyo destinóse define por el contenido de las señales en su propio citoplasma, y muy tempranamente quedan determinadas, cuando se producen las primeras di visiones celulares asimétricas en el embrión, que cambian la concentración de ciertas moléculas del citoplasma en las células hijas. Estas moléculas desencadenan o constituyen las señales que regularán la transcripción de los genes.

Pero hay células que sufren una diferenciación más plástica, no predeterminada por la misma célula y sus divisiones, sino debida a las señales del medio ambiente de esa neurona. Las señales controlan indirectamente la transcripción de sus genes por cascadas de reacciones en el citoplasma y en el núcleo.

De estos dos programas extremos hay ejemplos en los distintos sistemas nerviosos de los organismos. Pareciera que en las especies con sistemas nerviosos más primitivos predomina el programa de autodeterminación. Mientras que en los sistemas más complejos, hay variadas proporciones de neuronas que responden a uno u otro programa. Particularmente en los vertebrados, este programa más plástico que depende de las interacciones entre células es predominante en la determinación de la identidad neuronal.

Una vez que la neurona es, comienza a crecer su axón hasta alcanzar el objetivo.

Parece entonces que el destino final de la mayor parte de nuestras células precursoras de las neuronas no está fijado desde un comienzo. Pero las investigaciones de los mecanismos que conducen al desarrollo de linajes determinados en el SNC, recién están empezando a arrojar las primeras respuestas. Las células van siendo restringidas en su potencialidad para dar diferentes tipos, hasta llegar a la neurona diferenciada, capaz de producir un neurotransmisor clásico y algunos neuropéptidos. Este será su fenotipo definitivo, entendiendo por fenotipo lo que se expresa del genotipo; lo que se “ve” o se puede detectar. Pero esta “elección” puede ser notablemente alterada por el medio.

Plasticidad en el sistema nervioso maduro

El cerebro es muy plástico desde el punto de vista de los circuitos. Es evidente que hay ramificación de prolongaciones y reorganización de las sinapsis durante el desarrollo, pero también después de que el sistema se puede considerar maduro o desarrollado. También tiene la potencialidad de reconstruir hasta cierto punto circuitos dañados por lesiones o enfermedades neurodegenerativas. Algunos de los mecanismos involucrados parecen ser semejantes a los que llevan a la formación de circuitos durante el desarrollo. Por ejemplo, los factores neurotróficos actúan disparando cascadas de reacciones bioquímicas que llevarán al desarrollo de prolongaciones neurales y al establecimiento de sinapsis. La producción de dichos factores neurotróficos puede ser estimulada, aumentada, tanto por lesiones del tejido como por actividad en los circuitos neurales involucrados.

Como ocurre habitualmente, cuando se van profundizando los estudios en un campo, nos encontramos con que los fenómenos biológicos, particularmente los relacionados con la actividad del SN, están delicada, compleja y sutilmente regulados en diferentes niveles por variados mecanismos. Los mecanismos de reparación están delicadamente regulados y su sobreestimulación o desregulación conduce al establecimiento de patologías graves.

A medida que progresan nuestros conocimientos sobre el normal remodelado del SN, las ideas de reconstrucción de circuitos dañados, del reemplazo de neurotransmisores y reguladores, del control de la degeneración de las neuronas, del reemplazo de neuronas perdidas por transplantes, en fin, de la recuperación de las funciones alteradas o perdidas, se presentan como un desafío, como un futuro factible más que como una mera fantasía rayando en la ciencia-ficción.

Cambios estructurales y plasticidad sinóptica de larga duración

Siempre se pensó que el aprendizaje y la memoria debían dejar cambios permanentes en el SN.

El hipocampo es una estructura del cerebro que parece jugar un rol esencial en el aprendizaje y se han descripto varios tipos de plasticidad sináptica entre las neuronas de esta estructura. Un cambio funcional de larga duración que se observa en esas sinapsis es la potenciación de larga duración (LTP). Esta constituye una potenciación de ciertas sinapsis, que se vuelven altamente eficaces; en otras palabras, son caminos preferenciales para el impulso nervioso.

Se ha postulado que la potenciación de larga duración, así como la depresión sináptica de larga duración, pueden ser mecanismos que subyacen bajo el aprendizaje y la memoria. En nuestros laboratorios, siguiendo las respuestas que dan estos fenómenos fisiológicos ante distintos fármacos, hemos estudiado el aprendizaje y la retención de información en animales a los que se les administraron los mismos fármacos. Los resultados apoyan fuertemente la hipótesis mencionada que propone la potenciación y la depresión sinápticas de larga duración como mecanismos básicos de la memoria y el aprendizaje.

En algunos casos se ha observado que un tiempo después de producirse LTP en ciertas sinapsis, aumenta el número de sinapsis en la zona y cambia la forma de las espinas dendríticas involucradas.

Remodelado de sinapsis

La estimulación sensorial puede producir cambios en la morfología de las células y de las conexiones nerviosas.

Animales criados en ambientes más o menos enriquecidos en diversos estímulos poseen notables diferencias en el desarrollo de su corteza cerebral. Luego de cuatro días de vivir en un ambiente con otros animales en el que se cambiaban objetos frecuentemente, ratas de pocos días de edad presentaron diferente espesor de su neocortex, células de somas más grandes, ramas dendríticas más complejas.

Cambios estructurales inducidos por hormonas

Cambios en los niveles deciertas hormonas son capaces de producir cambios en el SNC. Por ejemplo, la carencia de hormonas sexuales esteroideas debida a castración produce en las ratas hembras adultas una disminución en la proporción de espinas dendríticas en el hipocampo. Estos resultados condujeron a estudiar la densidad de espinas dendríticas durante el ciclo normal de la rata, comprobándose cambios en la densidad de sinapsis, tanto en regiones del hipocampo como del hipotálamo. Los esteroides también regulan la proporción de algunos neurorreceptores en distintas regiones del cerebro.

En conclusión, el SN es capaz de formar nuevas sinapsis a través de gran parte de la vida, aún después de alcanzar la madurez. Entonces estos mecanismos podrían ser los empleados en la reconstrucción y formación de nuevas conexiones, en respuesta a estímulos traumáticos o en respuesta a los estímulos que devengan en aprendizaje y en el establecimiento de me-morias.

Plasticidad neural luego de daño

Se considera que el aumento en los factores tróficos y en la capacidad de crecimiento de las células nerviosas luego de pérdida o daño neuronal, son respuestas de compensación del SN. Cuando se produce una lesión, las neuronas más dañadas suelen sufrir una reacción de “desdiferenciación” y luego degeneran. Las que quedaron en las proximidades de las neuronas que degeneraron, aumentaran sus ramificaciones. Los factores tróficos aumentan y parecen disparar este fenómenode aumento en el crecimiento, así como prevenir la degeneración.

Se ha demostrado que algunos factores neurotróficos pueden rescatar neuronas dañadas del SNC, impidiendo que degeneren. Estos factores son segregados hacia afuera de las neuronas e interactúan con moléculas del medioextracelularen el que se encuentran las neuronas, pudiendo así regular por ejemplo el crecimiento de sus prolongaciones. Se ha podido regenerar un circuito fundamental en el SNC de la rata luego de lesión, suministrando apropiadamente factores tróficos. Pero aún no sabemos si son capaces de restaurar las funciones normales perdidas que cumplía el circuito en cuestión.

Cuando el axón dañado crece y restablece la conexión original, el fenómeno se conoce como regeneración.

“Sprouting” o ramificación del axón, en cambio, es el proceso por el que un axón de una neurona no dañada forma nuevas ramificaciones.

Sinaptogénesis reactiva es el proceso por el cual se forman nuevas sinapsis en respuesta a un estímulo, pero no durante el desarrollo normal.

Como se mencionó más arriba, cuando se produce algún daño en el SN, hay un aumento de los factores neurotróficos.

Estas proteínas con acciones tróficas sobre el SN son importantes para la supervivencia de las neuronas así como para promover el crecimiento y la regulación de la diferenciación.

Los factores tróficos interactúan entre sí. No sólo son regulados por el daño neuronal, sino por la actividad del sistema. Algunos neurotransmisores excitatorios, como el glutamato, al ser liberados hacia la hendidura sináptica aumentan el nivel de ciertos factores neurotróficos. Otros neurotransmisores como el GABA, que es inhibitorio en la transmisión sináptica, cuando es liberado en la sinapsis produce disminución en los niveles de ciertos factores. Esta regulación por actividad del nivel de estas proteínas neurotróficas, sugiere fuertemente que los factores de crecimiento intervendrían en la regulación de la reorganización de circuitos, tanto cuando se trate de una reorganización

inducida por daño, como cuando se trate del normal remodelado del SN. debido por ejemplo a la actividad provocada por aprendizaje.

Sistema nervioso y factores de transcripción de los genes

Recordemos que los factores de transcripción regulan la expresión de los genes. En otras palabras, su presencia y unión al ADN determinan qué proteínas serán sintetizadas finalmente en esa célula, en ese momento.

Se calcula que hay 5000 genes del genoma de mamíferos que codifican para factores de transcripción. Es decir que se pueden tener por lo menos 5000 factores diferentes capaces de unirse al ADN y así controlar la expresión de otros genes.

¡La mitad de esos factores se expresan solamente en el sistema nervioso!

Como ya se mencionó, existen familias de factores de transcripción. Hasta hace poco tiempo se habían identificado 12 familias diferentes. La expresión de esos factores ejerce el control de la proliferación, diferenciación y crecimiento de las células. Y en el SN se expresan, además de los generales, alrededor de 2500 factores exclusivos.

Si se expresa un gen de un determinado factor de transcripción, ello significa que se producirá el factor (proteína). Una vez sintetizado, este factor va a interactuar en sitios precisos con el ADN de esa célula, dando lugar así a la expresión diferencial de otros genes, lo que será específico también para el tipo celular y el estadio del desarrollo que se trate. Estas interacciones y la expresión diferencial de los genes promoverán un fenotipo particular durante el desarrollo, un fenotipo diferenciado, y también posibilitarán una cierta plasticidad en el sistema maduro.

Contribución de los estudios de desarrollo y plasticidad a la práctica clínica en etapas tempranas

La deprivación temprana de estimulación sensorial en animales, incluyendo primates, proporciona claros ejemplos de cómo los factores genéticos, el desarrollo y la experiencia, interactúan íntimamente en la vida temprana y cómo la deprivación de estimulación ambiental puede alterar drásticamente los procesos del desarrollo. Recordemos los estudios de la corteza cerebral de las ratas aisladas y las criadas, por sólo unos días, en un ambiente rico en estímulos.

Estudios detallados del desarrollo posnatal de la corteza visual han ayudado a comprender cómo la experiencia sensorial muy temprana, así como el uso de diferentes drogas, pueden modificar la formación de circuitos y alterar la estructura del cerebro en formación.

Para poder tener percepción de la profundidad se requiere llegar a tener percepción de la forma y visión binocular. Ambas se obtienen a través de una serie de pasos que tiene lugar en la vida posnatal temprana. Cada paso ocurre en un período crítico definido y requiere de experiencias sensoriales apropiadas que posibilitan la continuidad del proceso en los tiempos apropiados; estas experiencias sensoriales van “modelando” el desarrollo de la corteza visual. Entonces cuanto más temprano, en un período crítico del desarrollo, tenga lugar la deprivación sensorial, sus consecuencias serán más graves.

Las neuronas de la corteza visual en el ser humano maduran y se vuelven sensibles a la visión dispar proveniente de cada ojo hacia el final del cuarto mes de vida. A la vez se va desarrollando la visión estereoscópica. La deprivación de la visión de un ojo sigue afectando el desarrollo de las capas de la corteza cerebral hasta el final del primer año en los monos. Y por supuesto, cada región del cerebro, cada capa de las diferentes zonas de la corteza, tienen períodos críticos muy tempranamente en la vida posnatal, pero en diferentes momentos.

Es interesante observar cómo los estudios del desarrollo de la visión, por ejemplo, han llevado a cambios notables en la práctica clínica. Los estudios de estrabismo y sus efectos en el desarrollo de la percepción visual han modificado su tratamiento. Un niño con estrabismo suele tener inicialmente una buena visión con cada ojo; pero luego, al no poder conseguir una representación única de ambas imágenes provenientes de cada ojo, tiende a dejar de usar uno de ellos. Hasta hace poco tiempo se recomendaba esperar hasta los 8 o 9 años para corregir el estrabismo. Es decir que se corregía una vez pasado el período crítico de desarrollo del sistema y de las funciones. Gracias al trabajo de Hubel y Wiesel sobre desarrollo de las estructuras de conexión columnar en la corteza visual, el estrabismo se corrige ahora mucho más tempranamente, pudiendo restituirse la visión binocular. Ello permite la construcción de la percepción de profundidad que no se había logrado, así como una adecuada percepción de la forma. Hubel y Wiesel recibieron el Premio Nobel por sus descubrimientos.

Algunas ideas sobre los mecanismos de establecimiento de sinapsis

En realidad hemos estado hablando de la actividad de las sinapsis que se inicia en el nivel de la neurona presináptica. Esta actividad será transmitida a la neurona postsináptica, en la que se puede generar una respuesta. ¿Pero qué ocurriría si cuando llega esta señal la neurona postsináptica ya comenzó a despolarizarse?. El “trabajo” de la sinapsis se vería facilitado. La probabilidad de generar una respuesta en la neurona postsináptica estaría enormemente incrementada. En esta sinapsis se produjo un fenómeno de coincidencia entre las actividades pre y postsináptica. La necesidad de la existencia de este tipo de sinapsis fue indirectamente propuesta por el psicólogo Donald Hebb antes de la mitad de este siglo. Por eso las sinapsis con estas características recibieron el nombre de hebbianas.

¿Qué es una sinapsis liebbiana?

Las sinapsis hebbianas son tales que la actividad puede coincidir en el tiempo, en ambos componentes de la sinapsis. Si ello ocurre, dará lugar al reforzamiento o facilitación de esa vía. Si ocurre activación de las neuronas presinápticas y al mismo tiempo hay despolarización de la membrana de la neurona postsináptica, al llegar el neurotransmisor liberado a la membrana despolarizada encontrará facilitado el “trabajo”, es decir la neurona postsináptica estará, por ejemplo, mucho más cerca del umbral para lograr disparar un potencial de acción.

¿Qué es un detector de coincidencias?

En los últimos años se ha descubierto el funcionamiento de algunos neurorreceptores y de algunas proteínas kinasas, que serían responsables de detectar la coincidencia de actividad. Por eso se los ha llamado detectores de coincidencia. Un ejemplo de detector de coincidencia es el receptor al neurotransmisor glutamato, conocido como receptor NMDA. Este receptor posee un canal que se encuentra normalmente bloqueado por Mg2+ cuando la membrana está en reposo, es decir polarizada al nivel del potencial de reposo. Por este canal podrían pasar iones Na+ y Ca2+. Es decir que cuando se activa una neurona que libera glutamato como neurotransmisor, éste irá a unirse a sus receptores en la membrana postsináptica, entre ellos, los receptores NMDA. Los canales iónicos de los receptores NMDA no se abren porque están bloqueados. Normalmente el glutamato activa otros receptores ionotrópicos conocidos como receptores AMPA, y otros receptores metabotrópicos a glutamato. Así, aunque entra Ca2+ al terminal, no es suficiente para disparar ciertos mecanismos. Pero luego de despolarizarse la membrana, por ejemplo por acción del glutamato sobre los receptores AMPA, el cambio en el potencial de membrana provocará la expulsión del Mg2+ que estaba bloqueando al receptor NMDA. Cuando esto ocurra ya no habrá glutamato disponible en la hendidura sináptica para activar al receptor NMDA. Pero si al mismo tiempo vuelve a haber actividad en la neurona presináptica y se libera glutamato, la neurona postsináptica que está aún despolarizada sufrirá la activación de los receptores NMDA. que abrirán sus canales iónicos, por los que ahora entrarán masivamente el Na+ y el Ca2+.

También puede producirse una despolarización postsináptica coincidente con actividad en la neurona presináptica, por acción de otras sinapsis actuando a través de otro neurotransmisor y otros receptores, sobre la misma neurona postsináptica. Si el Mg2+ es expulsado a tiempo como para permitir la activación del receptor NMDA por el glutamato, esta sinapsis estará facilitada. Así el receptor ionotrópico NMDA es un detector de coincidencias a nivel molecular.

¿Qué significa que una sinapsis esté facilitada?

Cuando un nuevo estímulo, semejante al anterior, desde la neurona presináptica desencadena una respuesta mayor a la anterior en la neurona postsináptica, se dice que esa sinapsis está facilitada.

Recordemos que el Ca2+, además de contribuir a la despolarización de la membrana, es un importante segundo mensajero. Al entrar masivamente podrá desencadenar cadenas de reacciones metabólicas que pueden conducir a cambios plásticos más o menos duraderos. Imaginemos que se activaran durante cierto tiempo PK que fosforilan ciertos receptores, y que así se modificara su funcionamiento, abriéndose por más tiempo sus canales iónicos. Se tendría un cambio plástico de corta o media duración, en que esa sinapsis se vería fortalecida, facilitada. Otras enzimas actuarían desprendiendo el fosfato de los receptores, o la misma PK activada se iría degradando y sería reemplazada por nueva ahora inactiva. Si el mecanismo de activación de esta PK ya está “apagado”, se perdería el cambio plástico al cabo de un corto tiempo. Pero si la cascada de reacciones llegó aún más lejos, por ejemplo hasta activar factores de transcripción, factores que modifican la expresión de los genes, podría estimularse la transcripción de factores tróficos, que desencadenen el desarrollo de nuevas conexiones o el fortalecimiento estructural de sinapsis, causando cambios más permanentes.

Existen otros detectores de coincidencia que seguramente constituyen las bases moleculares de las sinapsis hebbianas. La importancia fundamental que ellas revisten es que pueden guardar información en su propia actividad. Y esto puede conducir a cambios bioquímicos y finalmente morfológicos, como se señaló en el párrafo anterior.

Los detectores de coincidencia podrían ser los sustratos de la memoria, ya que son responsables de producir cambios plásticos que permanecen a partir de mecanismos en el nivel molecular.

Por ejemplo la memoria de corta duración podría ser mediada por cambios plásticos de corta duración en la transmisión sináptica. En cambio, la memoria más duradera podría estar mediada por cambios más plásticos que representen un cambio funcional persistente. Posiblemente los cambios deben consistiren alteraciones de larga duración de lasconexionesneuronalcs.

Los mecanismos que subyacen bajo estos cambios plásticos están probablemente muy relacionados con los mecanismos que subyacen bajo otros cambios plásticos: los que tienen lugar durante el desarrollo del SN.

También en este caso, los neurocientíficos recurrimos a modelos sencillos para estudiar un problema complejo, muy difícil de abordar en el SNC de los mamíferos. Así, gran parte de los mecanismos que subyacen bajo la plasticidad sináptica altamente correlacionada con la memoria y el aprendizaje, han sido estudiados, por ejemplo, en el caracol.

Sólo en los últimos años se ha comenzado a abordar el tema en aves y mamíferos. Estamos recién en los comienzos de los estudios que podrían conducir a obtener, en un futuro aún mediato, una síntesis conceptual entre mente y cerebro.

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En las incubadoras de Neonatología

Aportes y preguntas desde la psicomotricidad

Laura Manghi

El difícil intento de hallar al bebé en una sala de terapia intensiva neonatal. Pensando y abriendo preguntas acerca de la clínica o práctica del psicomo-tricista, su función en NEO. ¿Cómo pensar el sostén y el intercambio tónico-postural? La voz como sostén del cuerpo del bebé y como donación del cuerpo del otro: Reflexiones acerca del holding mientras se incuba la vida a partirdel relato de una experiencia en NEO.

Laura Manghi: Psicomotri-cista. Integrante del equipo de Estimulación Temprana del Sanatorio Quilines. Docente de la Escuela Argentina de Formación de Psicomotricistas. Miembrodel equipo de Psicomotricidad del Hospital “C. Tobar García”.

I.

Francisco Tosquelles al hablar de los intercambios entre la madre y el hijo durante la gestación los sitúa en torno de un camino o ruta a la cual denomina “vía de sangre”, a través de la cual, él dice, se realizan los envíos de oxígeno, alimento y mensajes hormonales por el cordón umbilical, desde la placenta hacia el embrión o feto.

Este camino se interrumpe con el nacimiento y así se habilita una nueva ruta: “la vía de leche”, que se encuentra casi totalmente en la parte externa de la madre. Este nuevo intercambio entre madre e hijo se da a través del amamantamiento, en donde se ponen en juego, por un lado, la función de lactar y, por otro, la donación de la leche. Es en esta donación donde la vía de leche, la vía de la vida, es facilitada y habilitada por la madre, quien pone enjuego una serie de “acompañamientos” necesarios para sostener esta nueva ruta de intercambios. Winnicott llama a esta acción de la madre sobre el bebé: función del holding. Es durante esta donación que se articulan: el sostén en los brazos o el regazo materno, la mirada que acompaña el rostro en el acto de mamar y la acomodación recíproca tónico-postural.

El liolding ofrecido por la madre introduce en esta vía de leche otro aspecto, el de la investidura libidinal. Esta da cuenta ya no de una vía nutricional que aporta lo necesario para que se logre la madurez del bebé, sino de una vía nutricia dirigida a alguien, ofrecida, donada, a través del contacto, la sonrisa, la mirada, la voz, los gestos, las fluctuaciones tónicas, la temperatura, los ritmos que sostienen, que instauran un diálogo, que portan significaciones, e indican que ahora no estamos hablando sólo de la necesidad sino de una relación recíproca, una relación tónico-postural entre dos: placer mutuo compartido y estructurante.

II.

Comienzo a trabajar en el equipo de Estimulación Temprana, en el Sanatorio Quilines, en septiembre de 1995.

En Neonatología nos recibió el médico, jefe de servicio, muy eufórico, saludando a las “estimuladoras-rehabilitadoras”. Nos abrió las puertas y nos condujo hacia Ay ala: el primer paciente con quien intervenir. (Debo confesar que ésta era la primera vez que entraba a una sala de terapia intensiva neonatal.)

Ayala pareció perderse entre tantas incubadoras, cunas de acrílico transparente, timbres y sonidos constantes, calor intenso, sofocante. Ayala estaba allí, en un rincón de la sala iluminada por una luz blanca inapagable, acostado, rodeado y penetrado por distintos tubos y cables, invadido por palabras y ruidos del exterior. Y, al mismo tiempo, aislado, encerrado en una caja con puertas cerradas, ojos cerrados, inmóvil, con dos meses de vida y una hipotonía pasmosa que lo pegaba al colchoncito (se suponía, una parálisis cerebral por hipoxia durante el parto).

Para llegar a él o ella, para hallarlo, pasé temblorosa por el lavatorio, aprendí con la ayuda de una enfermera a abrir la puertita de la incubadora e intenté llegar con mi voz hacia el bebé. Fue conmovedor advertir que no sabía -ni tenía forma de darme cuenta- si Ayala era una beba o un bebé: ¿quién sos Ayala?, ¿puedo tocarte, acariciarte?, ¿estás ahí? Sin duda, existía mayor conexión con los aparatos, los cables, los tubos, los bombeos mecánicos, los sonidos de los monitores: había más canales hacia algo que hacia alguien.

Así entré a Neo. A partir de ese momento intenté entrar a esa sala de terapia intensiva todos los días para encontrarme con alguien… a veces ante tanta crudeza hay que buscar muy bien. Eso sí, todos los días me encuentro con el juego de palabras que desde ese primer día se me presentó ante “hallalo-Ayala-hallame”. Así, algo he podido encontrar.

III.

Paso a describir algunas características del servicio. La sala de Neonato-logía se divide en tres sectores: I) sector de terapia intensiva, para niños muy graves con patología severa y asistencia de alta complejidad; 2) sector de terapia intermedia, para niños no tan graves en incubadoras para regular temperatura y control de peso; y 3) sector de prealta, para niños en etapa de “engorde”, en cunitas para observación.

Los horarios de visita, sólo para padres, se organizan en dos turnos de treinta minutos cada uno por día (uno por la mañana y otro por la tarde) y coinciden con el momento de la alimentación; aunque en ciertos casos pueden visitar a sus hijos en horarios intermedios, esto es cuando la internación ya asumió un carácter crónico o porque el niño puede ser alimentado por ellos. Los bebés ya se encuentran higienizados por las enfermeras. Los exámenes, estudios, controles e intervenciones médicas necesarios se realizaron previamente. Es también el momento durante el cual los padres reciben del médico el informe de seguimiento diario de su hijo. Ellos entran a la sala luego de higienizarse y con un camisolín.

En cada uno de los sectores los niños reciben distinta atención médica de acuerdo con su estado clínico. Pero a su vez cada sector se diferencia de los otros a partir de ciertas constantes:

• En el sector para niños que presentan patologías complejas o sepsis generalizadas o prematuros de muy escasa edad gestacional, niños de muy alto riesgo, se encuentran las cunas y/o incubadoras rodeadas de monitores cardíacos con respiración mecánica asistida. En general, son bebés “ventilados”, ante esto el médico nos dice “No tocar”, a veces “No hablar” para “no interrumpirles el descanso”. Son bebés “conectados” a esas máquinas a través de tubos, canalizaciones, electrodos. Se observan finos tubos transparentes que transportan hacia el cuerpo de estos bebés o que salen y permiten la evacuación de distintos fluidos. Así se ven tubos blancos o incoloros (son los que transportan alimento, ya sea leche o suero), tubos rojos o negros (con sangre), tubos amarillentos (con orina), tubos incoloros (que llevan antibióticos u otra medicación); electrodos que llegan a los miembros, al tórax, a la espalda, a la cabeza; gasas que cubren heridas o suturas o que “amordazan” manitos para que no ocurra que en algún movimiento desafortunado el bebé desconecte alguno de estos hilos conductores. A su vez algunos niños son asistidos por los aspiradores mecánicos que extraen saliva y mucosidad y liberan las vías respiratorias.

Estos niños parecen estar sostenidos por un hilo a la vida, a veces sólo confirmado por el vaivén rítmico de los sonidos de las máquinas, algún leve movimiento o repentino espasmo del bebé. Aunque por lo general en toda la sala el índice de muertes es considerable, es en este sector en donde la muerte se hace presente a cada instante, en cada cuna.

De acuerdo con el estado de salud de sus hijos, los padres deben permanecer al lado de la incubadora y privarse de abrir las puertas y tocarlo.

• Otro sector es el representado mayormente por los niños prematuros: los bebés pretérmino, los cuales dentro de la incubadora parecerían continuar con el período de gestación hasta lograr regulación autónoma del metabolismo, alcanzar determinado peso mínimo (1800-2000 gr), presentar reflejos arcaicos, lograr la alimentación por medio de la succión (si así fuese posible). Son niños que permanecen la mayor parte del tiempo dormidos, generalmente en la posición en que los haya ubicado la enfermera luego del baño matutino. Los padres de los que están mejor (es decir, no todos) pueden tomar contacto a través de las puertitas, a veces sostener la jeringa de la leche para la sonda nasogástrica o, en el mejor de los casos, ingeniárselas para sostenerlo, darle la mamadera, mirarlo y hablarle sin sacarlo de la incubadora.

• El tercer y último sector es el de las cunas de prealta. Son niños que por distintas situaciones deben permanecer internados determinado tiempo hasta que se regularice cierta mecanización funcional. No han alcanzado el peso óptimo, tienen reflujo o están en observación para evaluar su estado luego de ser medicados o sometidos a algún tipo de estudio examen. Los padres pueden acceder sin mayor inconveniente a su hijo, pudiéndolo tomar en brazos para alimentarlo, si es posible amamantarlo. Algunos, según su patología, continúan alimentándose con la sonda nasogástrica.

Hasta aquí la descripción de la sala, desde mi mirada.

Muchas veces me pregunté si en Neonatología los niños no quedan a mitad de camino. La gran mayoría son prematuros, son casi bebés de sus madres pero quedan en propiedad exclusiva del médico… son casi… pero no.

Muchos de ellos son casi maduros, son casi lactantes, están casi muertos o casi vivos, pesan casi un kilo.

Si pensamos en la vía de sangre y en la vía de leche, son niños que también quedan a mitad de camino. B1 pasaje de vía a vía queda en algún punto interrumpido, interceptado por lo real del sufrimiento, de la enfermedad, puesto en cuestión por la irrupción del riesgo de muerte, por la necesidad de la intervención médica que trabaja para la supervivencia.

En un libro escrito por Fava Vizziello, Zorzi, Bottosy otros, acerca de los niños internados en terapias intensivas neonatales, se los denomina “los hijos de las máquinas” aludiendo a todo el instrumental y aparataje sanitario que necesitan. Son niños que, antes de habitar su propia cuna en el hogar, conviven con la incubadora, que por un lado llega a ser “casi” parte de ellos, pero es ajena.

No hay “mío” ni siquiera desde la madre con respecto a su hijo. ¿Cómo apropiarse de un bebé que no puede ser tocado, hablado, sostenido en brazos, higienizado? ¿Qué puede ser donado, si no hay lugar para la propiedad de los padres? El cuerpo del niño queda solo “incubado” o “incubándose”.

La escritura, la inscripción en el propio cuerpo queda debilitada, avasallada por la expropiación.

En la sala de Neonatología es el nombre el que desaparece. ¡Cuántas veces los padres que entran por primera vez deben acercarse a la enfermera para preguntar: “¿Cuál es el mío?” El apellido paterno queda escondido, es la vía de la vida, de la sexualidad humana (de la que da cuenta la función tónica) la que queda anulada, dominada por la vía orgánica, lo real.

Desde la psicomotricidad podríamos pensar en qué es lo que se arma y desarma en Neo. Yo diría que de lo que se trata es del cuerpo, lo tónico-postural del cuerpo. Es el lugar de la postura misma el que queda sin puesto. Parecería ser que muchos padres se quedan repentinamente desubicados. Algunos dicen: “Se me mueve el piso”. La postura se desdibuja y se debilita la posibilidad de escuchar y mirar a su bebé, al cueipo de su hijo, sin cegarse, sin desmoronarse.

Es muy común ver a los padres que entran temblorosos y que permanecen al lado de la cuna de su hijo observándolo atentos y esperando con ansias el informe médico. Es notable cómo aun en el horario de visita, cuando la sala se llena de papás y mamás, sólo se escucha un leve murmullo que se confunde con el sonido de los monitores. Sólo susurros, no se escuchan melodías, arrullos, palabras que demanden y habiliten para un futuro “ajó”.

Algo en torno del lugar del cuerpo, del sostén tónico postural, de la espa-cio-temporalidad del propio cuerpo, queda “incómodo”, queda “movido”, desfalleciente.

Pienso que para los que trabajamos en una sala de terapia intensiva neonatal existe una pregunta que, ya sea en forma implícita o explícita, nos recorre y se enfrenta con nuestros quehaceres: ¿cómo sobreponerse si todos los índices de vida desaparecen?, ¿cómo sostener la tarea si la vida se conjuga a cada instante con la muerte? Supongo que cada uno utiliza sus mecanismos y herramientas para seguir adelante. En mi caso, el intento diario del encuentro y reencuentro con el bebé y sus padres, y lo que ellos portan. Y, también, el intento de esta escritura.

A medida que transcurría el tiempo y mis visitas a neonatología fui aprendiendo, reconociendo, fui encontrándome con las enfermeras que se hacen cargo de la rutina diaria: higiene, extracciones y exámenes de rutina, controles de peso y temperatura, preparado de sueros o leches vitaminizadas. Fui también pudiendo correr mi propio enceguecimiento producido por el horror de la enfermedad, la fragilidad de la inmadurez, la desnudez del organismo, para poder mirar, escuchar y acercarme a los bebés, a las mamás y a los papás de los distintos sectores.

A la vez, me surgían preguntas y cuestionamientos: ¿Dónde queda la función tónica si es la incubadora la que sostiene-contiene? ¿Dónde queda el intercambio tónico-postural, si es la mano y el ojo del médico o la enfermera los que analizan, medican, miden, comparan, oyen, curan? ¿Dónde cae la función tónica en tanto vehículo de la emoción, portadora de la recepción? ¿Con qué trabajar o, mejor dicho, desde dónde trabajar con lo que queda, con lo que cae, con el resto?

Parecería ser que ante tanto cuidado extremo al cuerpo del niño, la relación entre la función tónica y la espacio-temporalidad queda vedada al circuito del otro, queda en espera, sin palabras: la tensión-distensión permanece del lado de lo fisiológico, sin ligadura a los padres, sin ligadura al lenguaje, o quizá con la ligadura al saber médico. La donación de imágenes al cuerpo del niño queda en un punto fijada o acotada por ese mismo discurso. Parecería no haber espacio-temporalidad para otras imágenes del cuerpo.

Fueron muchas las veces que me interrogué sobre quéde lapsicomotricidad en Neo. ¿Cuál sería la clínica, la práctica en una sala de neonatología? ¿Cuál es el aporte de la psicomotricidad? ¿Es de la estimulación y de la rehabilitación de lo que se trata? ¿Es la observación del lactante y la constatación de la adquisición de los reflejos innatos lo que importa? ¿Cuál es el aporte, cuál la función del psicomotricista?

Vuelvo en este punto al sostén, vuelvo a Winnicott y al holding: en este caso se trata de armar confianza para que lo simbólico comience a circular, importa el fluir de lo simbólico, que el proyecto motor en torno de un hijo advenga y se despliegue.

Se trata de facilitar un encuentro, hacer posible una ligazón entre padres y bebé. Se trata de estar con, de acompañar con una palabra y una mirada, el momento tan particular, de la acomodación recíproca, que Ajuriaguerra denomina “diálogo tónico”. Digo “tan particular” porque, como hemos notado, este encuentro no es como podríamos imaginarlo si no hubiese una internación de por medio. ¿Cómo pensar entonces el sostén y el intercambio tónico-postural en Neo?

No todos los niños pueden ser tocados, manipulados. No todos pueden encontrarse en la mirada de sus padres. No todos pueden ser alimentados y recibir en el regazo de sus padres el calor y el aroma corporal.

Pero sí (aunque nuevamente es “casi” todos) pueden percibir la voz de sus padres. Sí pueden, aun inmóviles, dormidos, débiles, agonizantes, recibir el sostén que ofrece lo sonoro, ya no de timbres, sensores y monitores.

La voz es una parte del cuerpo de los padres que se pierde, se dona en el encuentro. Esta voz, no cualquiera, aparece y desaparece, da cuenta de una constante segurizante. A través de la voz, se arma el espacio perieorporal, en la relación entre lo que se pierde del cuerpo del otro y el propio cuerpo. Pone en cuestión la función tónica: lo que otorga presencia y estatuto de existencia al cuerpo del bebé.

A falta de abrazos, arrumacos, caricias… a falta de contacto piel a piel, nos encontramos hablando del tono de la voz, de su sonoridad, de su calidad, intensidad, de los ritmos de la respiración, de las pausas, de la distancia imaginaria como hecho de la percepción que se instaura.

Se trata de armar un colchón sonoro que podría tener el mismo valor que los brazos de la madre acunando a su bebé, donando un sostén ofrecido desde la mirada, la escucha, la palabra, el contacto. Constancias perceptivas que arman una primera ligazón al cuerpo del otro, constancias necesarias para dar forma al cuerpo del bebé. Es gracias al cuerpo de la madre que el bebé puede encontrar su propia intimidad o, mejor dicho, es la madre con su propio cuerpo laque dona intimidad, encuentro con lo propio. Sostén que da cuenta de la presencia del otro, demanda a la vida, “vía de vida”.

Jean Bergés plantea que se pone en juego un espacio transicional entre el adentro y el afuera que circula en torno de la frontera del cuerpo, a lo psico-motor. ¿Se tratará entonces de acceder al bebé y disponernos a un encuentro del lado de la sensopercepción?

Clínicamente se miden y calculan peso, temperatura, ritmo cardiorrespiratorio, fluidos. Desde lo terapéutico, hablamos de voz, mirada, contacto, peso, temperatura. ¿Se tratará acaso de trabajar “jugando” con los márgenes reales e imaginarios de estas constantes perceptivas?

“Entre” en el Diccionario de la Real Academia Española denota: “calidad o situación intermedia”, “cooperación”, “en medio de”, “en el intervalo”. El encuentro con el propio cuerpo es un trabajo a hacer, no se produce por sí solo. Es un hecho, una experiencia que se áw entre una experiencia con otro, un hecho entre dos.

Quizá la cuestión sea replantearnos el encuentro perceptivo entre bebé y mamá, entre bebé y papá, y el terapeuta como testigo, otorgando estatuto de presencia a este hecho entre dos: facilitando, acompañando, uniendo, ligando, en ese intervalo. Siendo testigo de las primeras instancias de la construcción corporal y la constitución subjetiva, a veces tan difíciles y arduas en las incubadoras de Neonatología.

Bibliografía

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