Escritos de la infancia – Volumen 4

Escritos de la infancia - Volumen 4

Escritos de la infancia - Volumen 4

Sumario

CLINICA DE LOS PROBLEMAS DEL DESARROLLO

La educación, ¿es terapéutica?

Acerca de tres juegos constituyentes del sujeto

Alfredo Jerusalinsky

Maduración neurològica del niño con síndrome de Down

Owen H. Foster

Integración en y desde la familia.

Una responsabilidad compartida

Stella M. Cañiza de Páez

El diagnóstico psicopedagógico en niños con trastornos del desarrollo

Analía Kulesz y Adriana Suliansky

¿Integración del niño discapacitado en el jardín común? Una respuesta que se arma en la singularidad

Patricia Enright y Nora Mokotoff

Lengua de señas, lengua oral.

Educación bilingüe para niños sordos

María Alejandra Álvarez

Acerca de la práctica en relajación terapéutica con niños

Leticia González

Mirar y ser mirado. Más allá de la visión.

Sobre la apropiación de los objetos de conocimiento en bebés con patologías visuales

María E. Albariño, Nélida Denegrí,

María Inés Lanfranchi y Vera Saniez

Parálisis cerebral: un enfoque neuropediátrico

Patricio Manzone

El niño del trastorno

Ricardo Rodulfo

Entrevista con Maud Mannoni

CON OTRO ESTILO

Fútbol

Fernando Baralo


Editorial

En el Editorial de Escritos de la Infancia, N° 3 pusimos de relieve el resultado de una observación realizada por los docentes de nuestro equipo, a través de varios años de trabajo con profesionales del interior del país. Esta observación hablaba del enorme interés en la formación manifestado por la mayoría de aquellos que se ocupan del cuidado, la educación y la cura de niños con problemas en su desarrollo.

Sostuvimos que ese interés, el crecimiento de la demanda dirigida a las instituciones públicas —lo que exige más personal capacitado—, y la escasez de ofertas de formación hacia ese sector de la actividad profesional, justificaban el establecimiento de un Convenio de Cooperación para la Formación de Profesionales, entre nuestra institución y el Banco de la Provincia de Buenos Aires.

La experiencia realizada en lo que va del año, no sólo nos autoriza a ratificar los términos de nuestro Editorial, sino que podemos agregar una serie de observaciones con referencia tanto a las temáticas citadas como a otras nuevas.

Podemos decir por ejemplo que, en general, las intervenciones de los participantes en los cursos muestran un crecimiento en cuanto a los instrumentos clínicos y pedagógicos con que se cuenta; que, a juzgar por los datos históricos, gran parte de la construcción de dichos instrumentos, fue realizada en la soledad de los lugares de trabajo, contando con una insuficiente ayuda de profesionales especializados y con poco intercambio con el resto de la comunidad; que existe entre los profesionales una lectura de la realidad institucional que nos dice que el peso de las exigencias normativas se mantiene —sobre todo en las instituciones educativascomo un obstáculo para la aplicación y experimentación de nuevas concepciones de la práctica disciplinaria, dificultando así la construcción de espacios interdisciplinarios; en oposición, otros afirman que la reglamentación no es obstáculo para aquellos que, desde una sólida formación disciplinaria, se lanzan a poner en práctica sus hipótesis de trabajo. Esto merecería un debate orientado a establecer relaciones entre la conducción de las instituciones de salud y educación, y las exigencias que a las-organizaciones les demanda la acelerada producción de nuevas conceptualizaciones y metodologías de abordaje en los problemas del desarrollo la infancia.

Por otro lado, durante este año, al igual que en años anteriores, encontramos entre los profesionales que asisten a nuestros cursos, la necesidad de un tratamiento específico de algunas problemáticas puntuales: la parálisis cerebral, las epilepsias, la educación y la psicosis, entre otros, son temas que insisten en la preocupación de los profesionales. Pensando en la necesidad de responder a estas preocupaciones, encontrarnos que ‘Jttfcutcóa, podría ser un buen espacio para desplegar ampliamente cada uno de estos temas. En función de ello decidimos que a partir del próximo número, nuestra revista destine una parte importante de su extensión al tratamiento de una problemática puntual, sin convertirse por ello en una revista temática.

Entendiendo que lo expuesto requiere de la participación de la comunidad profesional del área que nos nuclea, insistimos una vez más en la importancia de la intervención de nuestros lectores en esta publicación a través de la presentación de su producción escrita.


CLINICA DE LOS PROBLEMAS DEL DESARROLLO

Escritos de la Infancia es una publicación abierta.

Los textos que aparecen publicados han sido seleccionados en base al reconocimiento de la trayectoria de sus distintos autores en el trabajo clínico y teórico, pero no necesariamente por una coincidencia con los criterios desplegados.

La educación, ¿es terapéutica?

Acerca de tres juegos constituyentes del sujeto

Alfredo Jerusalinsky

Los terapeutas de niños tenemos, en comparación con los de adultos, una responsabilidad suplementaria.

Los terapeutas de adultos reciben la demanda de curar síntomas y, aunque sigan caminos indirectos para curarlos, tienen que —de un modo o de otro— rendir cuentas de su eficacia respecto a ellos. Es verdad también que los beneficios de un tratamiento se manifiestan muchas veces por el recubrimiento de este síntoma, por su reubicación, por el cambio de su significación, y no por su supresión. A veces, en el curso mismo del tratamiento, se descubre que tal síntoma constituye un eje fundamental para ese sujeto y que, entonces, es necesario respetar su lugar aunque, para colocarse en función, el sujeto necesite cambiar todo lo que lo circunda (a él y al síntoma).

Hasta aquí podemos afirmar que, en este punto, terapeutas de adultos o de niños nos vemos frente a responsabilidades similares.

Pero si escuchamos con atención la demanda dirigida a los terapeutas de niños, veremos que, más allá de la preocupación por los síntomas, se manifiesta claramente el pedido de que nos ocupemos de que se constituya un sujeto. Más aún, podemos registrar fácilmente en la experiencia clínica cotidiana que cuando esta demanda de estructuración subjetiva no se encuentra presente en los padres y en el niño, esa preocupación se toma —inevitablemente— nuestra.

Ocurre que, en un adulto, aunque esta afirmación pueda resultar problemática y merezca mayores precisiones, el sujeto está, en general, constituido. En cambio, en los niños, aunque las articulaciones constituyentes de ese sujeto ya estén previamente configuradas en el orden del discurso, ellas padecen, sin embargo, de la fragilidad propia de los acontecimientos que todavía son futuros y están expuestas, por lo tanto, a las vicisitudes de su inscripción. De ahí que, con cierta justicia, podamos afirmar que a los terapeutas de niños se nos agrega una obligación: ocuparnos de lo que todavía no está constituido.

Es por eso que, aun cuando nuestra clínica se desarrolla atravesada por las enseñanzas que el psicoanálisis nos ofrece, e inclusive en la práctica misma del psicoanálisis de niños, la regla de abstinencia no puede cumplirse en toda su extensión. De hecho, asistimos a la diligencia con que los terapeutas atienden las necesidades de sus pequeños pacientes cuando se trata de “hacer pis” (un cierre que se atranca o un botón que excede su incipiente habilidad), cuando salen al patio en días fríos y los abrigan, cuando precisan ser protegidos de una posible caída, cuando van a meter los dedos en un enchufe, cuando tienen que lavar sus manitas después de una incursión por la pintura. De hecho, también registramos cuán difícil es para los terapeutas sostener su neutralidad: esa tendencia casi irrefrenable de enjuiciar a los padres, esa tentación de decidir acerca de “lo mejor” para “estos niños”, la facilidad con que se escapa una intervención pedagógica inoportuna.

Acerca de la pertinencia o impertinencia de estas situaciones, nos inclinamos a considerarlas en el ámbito de la sugestión. O sea —en el campo específico de la práctica con niños— como aquellas intervenciones que, aunque resulten parasitarias para el desarrollo mismo de la terapéutica y aunque se configuren como interferencias sustitutivas de los padres, sostienen al saber supuesto (soporte fundamental de la transferencia) en la posición de estar encamado en alguien, lo cual, al mismo tiempo, es propio de la infancia e imprescindible para ella. Es aquí donde debemos reconocer que Anna Freud tenía sus buenas razones para afirmar que los niños se dirigen hacia nosotros más como a un adulto que como a un terapeuta, aunque no podamos coincidir con ella en que sea ésta la posición que debamos cultivar en el desarrollo del análisis de un niño.

Precisamente, es en este punto donde acude en nuestro auxilio una pequeña pero fundamental serie de descubrimientos que el psicoanálisis coloca a nuestra disposición. Se trata de los dos juegos demostrados como universales: el “Fort-Da” y los juegos llamados “transicionales”, a los que proponemos agregar otra serie —que nos parece tan fundamental como éstos— que podemos llamar “juegos de borde” o “el juego de la caída”.

Jugar de “está, no está”

El juego del “Fort-Da”, descrito e interpretado por S. Freud en Más allá del principio del placer, señala un momento constituyente del sujeto en el cual el pequeño niño captura, en la discontinuidad del significante (aquí-allá), la imagen de sí mismo vista o no vista por el Otro, lo que implica colocar en serie la ausencia-presencia. Este momento, que le permite ordenar en palabras la mirada de ese Otro Primordial -—constituido típicamente por su madre—, captura, hacia atrás, los pequeños y minuciosos ensayos que desde bebé recorrió en los juegos de imitación (las “gracias” ofrecidas a los adultos), en los juegos de ocultamiento (el famoso “cuco-aitá”), las negativas (darle “vuelta la cara” a su madre cuando “ofendido”); y, hacia adelante, atravesará el juego de “las escondidas”, lo que se da a ver y se oculta en el cuerpo, lo que se descubre más allá de lo perceptible, la discontinuidad de io visible y lo no visible, la oposición y articulación entre presencia y ausencia, entre posesión y falta. Es la enunciación mínima de “Oó-Aá” (Fort-Da) la que, inscribiendo la mirada en el ámbito del lenguaje, encadena todos estos juegos, descubrimientos-encubrimientos, en una serie que, probablemente, se extiende hasta la formación de la mentira.1

Jugar de “éste es el otro”

El objeto transicional, que constituye un descubrimiento fundamental de D. W. Winnicott, puntualiza el conjunto de fenómenos que, con el mismo nombre de “transicionales”, aluden a la sustitución de objeto de deseo. J. Lacan, que reconoce la importancia de esta observación de Winnicott, la remite al registro del falo, en el cual.—si seguimos con rigor su sistemática— cada juguete debe ser tomado como sustituto del objeto que causa el deseo (pequeño “a” – en el álgebra lacaniana) y, por eso, como objeto de goce y al mismo tiempo como significante de la falta (alusión de la ausencia, insistencia de presencia por medio de la repetición). Es aquí donde encontramos muchas de las razones de esa curiosa configuración que presenta el jugar: insistencia, goce, repetición; esa capacidad representacional del futuro de! niño que la escena del juego demuestra por excelencia. Lo que abre para el niño el campo de su “transicionalidad” es el hecho de que la madre toma al niño mismo como transicional para ella, y no como su realización fálica definiti va.2Es ahí cuando la dimensión de futuro se toma posible, o sea como un orden más allá del fantasma materno, orientado en la lengua de todos, en la inclusión del sujeto en el discurso social. Ciertamente, el juego de las personificaciones referido por Melanie Klein ya en 1929, denota el destino de los “fenómenos transicionales”.

Jugar de “cae, no cae”

En lo que se refiere a los juegos de borde, nos detuvimos en este punto cuando observamos con cuánta frecuencia los niños autistas ubican entre sus primeros vocablos la palabra “cae” o “cayó”. Precisamente, no es que lo hagan espontáneamente, sino merced a la intervención oportuna de algún terapeuta que les abre, de los modos más variados en que esto puede ocurrir, el registro de la discontinuidad tomada no ya en el orden de lo físico sino en el orden de la mirada del Otro. Dicho de otro modo, alguien que se torna Primordial para el niño autista y abre, entonces, la dimensión de una pérdida posible. Esta observación, por aparecer del lado del revés (el surgimiento tardío de un Otro lanza al autista a percibir al objeto que cae como no sostenido, y de ahí la palabra “cayó” que comunica al Otro la consecuencia a que llevó el no haber respondido a la demanda), colocó en evidencia el carácter crucial de ese momento estructurante. Necesitamos recorrer apenas un pequeño pase para percibir la serie de “juegos de borde”: lanzar juguetes fuera de la cuna, empujar objetos lentamente hacia el borde de la mesa hasta su precipitación, espiar por las frestas, hurgar en los agujeros y las pequeñas aberturas, andar por las cornisas y todo lugar que ofrezca el riesgo de una caída (juegos por los cuales —la taquicardiade los padres lo sabe muy bien— los niños sienten verdadera pasión), jugar a caer (en una piscina, del sillón de la sala, sobre los colchones), saltar de una altura “imposible”, tocar lo que no se puede, entrar donde no se entra. En fin, que los niños son “especialistas” en andar por el borde, en una indagación constante sobre la extensión y aplicabilidad de la ruptura que la palabra introduce en la motricidad y en la mirada. Dos campos pulsionales4 que se recortan a través de estos juegos estructurantes y que abren, al mismo tiempo, la posibilidad de Restructuración del espacio y las condiciones de la separación. Es por esta vía que el sujeto, seguramente, encuentra las formas de articulación entre el cuerpo escópico y el cuerpo significante. AI fin y al cabo, explorar los límites del equilibrio, las fronteras de un dominio, siempre llevan al sujeto al campo del vértigo, de la curiosidad o del récord. Se demuestra la pasión del sujeto por los bordes hasta en el simple hecho de que sus “vacaciones” siempre ocurren al borde de cualquier cosa: el mar o la montaña son los que ofrecen para bordearse en repetidos recorridos, sus costas o sus precipicios. Parece, en fin, que si bien los niños—como siempre—denuncian las pasiones que los adultos ocultan, en este punto de jugar de bordes, los adultos suelen perder toda discreción.

La educación estructurante

Habrá advertido el lector que estamos ya, desde hace algunas líneas, hablando de “juegos estructurantes”. Efectivamente, se trata de juegos que tienen esa capacidad de promover las articulaciones necesarias para la constitución del sujeto. Son ciertamente constituyentes y, por eso, cuando ellos aparecen en la producción de un niño, los terapeutas a duras penas mantenemos en silencio nuestro júbilo. Con el mayor gusto, aunque resguardemos el lugar del goce para el niño y no, para nosotros, ofrecemos el semblante necesario para que estos juegos aparezcan, se cumplan y se extiendan.

Ellos no están destinados a resolver ningún síntoma (aunque a veces los resuelvan), están orientados hacia la constitución del sujeto que, en nuestra práctica clínica, está en cuestión.

Es a través de ellos que podemos dejar jugar libremente la función educativa. Precisamente porque allí esta función no pretende enseñar algo en particular, sino permitir el despliegue de esas articulaciones que, desde el campo del discurso, anticipan al sujeto su posición. Es en estos juegos que el lenguaje encontrará el modo de producir sus marcas. Una función “educativa” en el sentido más amplio y más clásico del término. Donde nada de escolar se registra en ella, nada de un estandard de saber, sino la puesta en acto de una inscripción.

En esta dirección, en estos tres juegos, los terapeutas de niños podemos reencontrarnos con tranquilidad ética con las funciones educativas de una cura.

Bibliografía

Freud, Ana: El psicoanálisis y la crianza del niño. Paidós, Buenos Aires, 1980.

Freud, Sigmund: “Más allá del principio del placer” en Obras Completas, Amorrortu, Buenos Aires,

Jerusalinsky, Alfredo: “La infancia sin fin”, Diarios Clínicos, N° 3, Buenos Aires, 1992. Klein, Melanie: Principios del análisis infantil, Hormé, Buenos Aires, 1974.

Klein, Melanie: A educagao de crianzas a luz da investigado psicanalítica. Irnago, Río de Janeiro, 1973.

Lacan, Jacques: Discurso de clausura en las Jomadas sobre la Psicosis en el Niño, en Infancia alienada, Saltés, Madrid, 1980.

Levin, Esteban: La clínica psicomotriz. El cuerpo en el lenguaje. Nueva Visión, Buenos Aires, 1991.

Winnicott, Donald W: O brincar e a realidade. Imago, Río de Janeiro, 1975.


Maduración neurològica del niño con síndrome de Down

Owen Foster 

La maduración neurológica de los niños con síndrome de Down ha sido estudiada por diferentes especialistas de distintos países a lo largo de los años.

Se ha descrito gran variabilidad en las manifestaciones clínicas, no sólo en el transcurso de los años sino también entre los distintos autores. Aún hoy aparecen datos con una gran dispersión para cada uno de los hitos madurativos que se describen.

Habiendo atendido un gran número de niños con síndrome de Down desde la primera entrevista, durante los 16 años de desempeño como neurólogo infantil en el Centro Dra. Lydia Coriat, con un seguimiento prolongado, algunos de ellos hasta la adultez, quiero mostrar nuestras observaciones.

La consecuencia más importante de estas discordancias es que cuando los padres de los niños con síndrome de Down preguntan acerca de ellos, las respuestas pueden llegar a dar a entender que presentarán desde casi una normalidad madurativa, por lo menos en los años iniciales, hasta un retardo severo. Ejemplo de esto sería la marcha voluntaria que se describe apareciendo entre los 12 y 48 meses o aún más tarde.

Por supuesto las apreciaciones clínicas tomadas como pronóstico permearán toda la relación madre-hijo. Frecuentemente se transforman en profecías de autocumplimiento, porque la madre no se atreve a esperar ciertas respuestas o a ofrecer el estímulo que podría facilitarlas si le han dicho que éstas no van a aparecer hasta mucho más tarde.

Es en el momento del nacimiento cuando estas imprecisiones generan dificultades, o cuando por primera vez se plantea la posibilidad del diagnóstico.

Un examen neurológico normal suele poner en duda el diagnóstico clínico, dado que se espera que éste sea anormal, o hace suponer la presencia de un mosaicismo, con todas las ilusiones y fantasías que esto sugiere, dado que se supone que un niño con síndrome de Down por trisomía del cromosoma 21 en mosaico presentará una evolución mucho más favorable. Lo que, por otro lado, en la actualidad se acepta que no es cierto.

Al describir a estos recién nacidos, la mayoría de los autores enumera sus peculiares rasgos físicos y alteraciones neurológicas como la hipotonía generalizada, la hiperextensibilidad ligamentosa y la ausencia del reflejo de Moro. Otros agregan pobres reflejos osteotendinosos, cara inexpresiva, lengua afuera, mantenimiento de posiciones anormales de los miembros por la gran hipotonía (en lugar de la hipertonía flexora de esta época), ausencia de los reflejos de succión, de los cuatro puntos cardinales y del reflejo tónico cervical asimétrico (RTCA). Ausencia de la fijación ocular.

Los hallazgos de anormalidad neurològica determinan que algunos de estos recién nacidos pasen a la Unidad de Terapia Intensiva Neonatal (a veces porque la institución dice no tener la experiencia necesaria en niños con síndrome de Down). Allí las madrse no los pueden ver, tenerlos ni darles el pecho y frecuentemente los trastornos aumentan: mas hipotonía, menos reflexividad, dificultades en la succión, subcianosis. Todo esto puede llevar a una internación más prolongada.

El cuadro suele revertirse cuando la madre puede asumir el ejercicio de su función y se hace cargo del niño: pide el alta y descubre que en sus brazos no necesita incubadora ni oxígeno ni sonda nasogàstrica y suele poder darle el pecho.

Hemos examinado niños recién nacidos o de pocos días y, si no había una patología agregada importante, encontramos que muchos de ellos eran casos de neurología y maduración normales.

Es decir, con buen estado general, atentos, activos. Reflejos osteotendinosos (ROT) patelares, aquilianos y bicipitales presentes. Tono muscular ligeramente disminuido pero en algunos caso normal, mostrándose más aumentado en los cuatro miembros, que se hallan en flexión. El tono está disminuido en la cabeza y el tronco, por lo que aquélla bambolea.

El tono muscular no siempre es constante y su variabilidad refleja situaciones de salud, enfermedad y de su relación con el ambiente.

Al medir la extensibilidad de los miembros, frecuentemente se hallan ángulos poplíteos de 90 grados, aunque muchas veces son mayores ( 120-150 grados). Todos los reflejos arcaicos están presentes, como se describirá.

Los reflejos arcaicos son respuestas automáticas a estímulos específicos que permiten organizar la actividad de intercambio con el medio. Son de dos tipos: los corticalizables y los que se mantienen siempre subcorticales como los neurovegetativos (respiración, circulación, etc.) y los musculares: superficiales y profundos.

Los corticalizables, luego de un período de ejercicio de pocos meses, perderán su carácter automático y servirán como los moldes sobre los que se estructurarán los procesos del aprendizaje inicial y la actividad psicomotriz primaria, integrados a la actividad voluntaria que depende de la corteza cerebral. Por todo esto es importante su estudio y se describen algunos de ellos.

Reflejo de Moro o de los brazos en cruz:, al provocar con distintas maniobras la extensión de la cabeza, se produce la extensión y separación del cuerpo de los cuatro miembros volviendo luego a la posición de flexión, en general con llanto.

Reflejo tónico cervical asimétrico o del esgrimista: al girar la cabeza hacia un lado se extienden los miembros superior e inferior hacia los que apunta la cara (miembros mandibulares). Se mantiene la flexión de los opuestos (miembros nucales). Boca abajo (decúbito ventral) es al revés.

Reflejo de prensión palmar: flexión de los dedos de la mano al ser estimulada la palma por un objeto no molesto (no nociceptivo).

Reflejo de prensión plantar: lo mismo respecto de la planta de los piés.

Reflejo de apoyo, enderezamiento y marcha: secuencia que aparece al apoyar las plantas de los piés, estando sostenido verticalmente: se endereza sobre sí mismo y al inclinarlo hacia adelante da pasos, elevando mucho las rodillas.

Reflejo de triple retracción: al estimular en forma molesta la planta del pié flexiona aún más ese miembro.

Reflejo de extensión cruzada: si ante un estímulo molesto se le impide flexionar la rodilla, flexiona más el otro miembro inferior y luego lo extiende.

Reflejo de incurvación del tronco: boca abajo, al estimular la zona lumbar, se flexiona hacia ese lado.

Reflejo de reptación: al ofrecer un apoyo a las plantas de los piés, estando boca abajo, se extienden los miembros inferiores y avanza.

Reflejo cócleopalpebra: cierra los ojos al escuchar un ruido fuerte cerca de sus oídos.

Reflejo de ojos de muñeca japonesa: al girar la cabeza hacia un lado los ojos no acompañan el movimiento y quedan a un costado de la hendidura palpebral. Cuando hay fijación ocular, los ojos acompañan el movimiento de la cabeza; más adelante siguen al objeto que se mueve frente a ellos.

Reflejo de búsqueda o de los cuatro puntos cardinales: al estimular suavemente alrededor de los labios, los mueve y gira la cabeza, tratando de tomar y succionar el objeto estimulante.

Reflejos ósteotendinosos: reflejos que se obtienen al percutir ciertos tendones o músculos, con el dedo o el martillo de reflejos.

Angulo poplíteo: ángulo entre pierna y muslo. Se mide intentando abrirlo sin forzarlo. En el recién nacido es de 90 grados y va aumentando hasta los 180 grados a los 9-12 meses, al ir disminuyendo la hipertonía flexora.

Particularidades de la maduración en el primer año de vida

Quiero describir en primer término niños que presentan una maduración prácticamente normal pues, aunque su número sea pequeño, difieren de lo que es conocido habitualmente.

Esto se ve en una cantidad cada vez mayor de niños a partir de la mejor atención medicoquirúrgica, del comienzo en los primeros meses de la Estimulación Temprana y de la aceptación parental.

Estamos ante un niño activo, vivaz, atento. En el primer trimestre están presentes todos los reflejos arcaicos. Los miembros están en flexión. Tono muscular normal o hipotonía leve. Angulos poplíteos de 90 grados o poco más.

El RTCA permite el primer conocimiento de la mano que es llevada a la boca y chupada. Succión de pulgar y dedos. También hay succión lingual, como en otros de esta edad, pero no persiste mucho tiempo.

Alrededor del mes desaparece el reflejo de ojos de muñeca y se instala claramente la fijación y el seguimiento ocular, aparece la sonrisa social y poco después el “ajó”.

Al sentarlo la cabeza cae atrás, los miembros superiores se extienden casi totalmente. Se prende fuertemente por el reflejo de prensión palmar, que desaparece al tercer mes y entonces hay que sostenerlo de las manos. Sentado sostiene la cabeza un momento y luego cae atrás por el mayor tono dorsal. Es posible que sostenga la cabeza, aún desde los dos meses, si conseguimos que fije la mirada en nosotros.

Al tercer mes, junto con la mayoría de los otros reflejos, desaparece el RTCA y adquiere la línea media, es decir puede juntar sus manos frente a su pecho, se las toma y las chupa.

En esta época esta más atento, con sonrisas y gorjeos guturales.

A los 3-4 meses tratará de tomar objetos que cuelgan frente a él, con ambas manos, torpemente, en lo que se denomina aproximación bimanual; al tomarlos los llevará a la boca para chupar.

Sentado podrá sostenerse sobre ambos miembros superiores extendidos, en trípode, a los 5 meses. La hipotonía puede permitir que caiga adelante, pero llora molesto y se sostendrá al fijar su atención en lo que le interesa.

Más adelante se mantendrá sentado apoyado sobre sus muslos, luego con una sola mano y por fin liberará ambas manos y se quedará sentado solo a los 8-9 meses.

Acostado sobre la espalda (decúbito dorsal), al sexto mes, buscando un objeto caído a un costado suyo, al que no puede alcanzar, alinea su cuerpo con su cabeza (alineación céfalo-corporal), rola y se da vuelta.

La marcha voluntaria puede comenzar a los 6 meses: sostenido por un conocido irá en busca de su mamá, mirándola y sonriéndole. Primero agita la cabeza, le siguen los hombros, los miembros superiores, las caderas, las rodillas y por último los piés, mirándoselos e iniciando la marcha hacia su madre. A los 6-8 meses aparece la angustia ante los extraños. Puede pararse sólo a los 8-9 meses.

Un grupo pequeño, pero cada vez más importante llega a los doce meses caminando algunos pasos solos, diciendo 2 o 3 palabras con sentido (mamá, papá, nene), teniendo pinza superior entre índice y pulgar, pudiendo dar objetos a pedido. Es decir una maduración neurològica normal para la edad.

En general aparece con el trascurso del tiempo un desfasaje entre lo normal esperable para su edad y su maduración real, aún en los niños con mejor desarrollo. Esta diferencia va aumentando con el tiempo, aunque he hallado niños con exámenes madurativos neurológicos normales hasta los 5 años.

Esto es manifestación de la distinta velocidad de maduración respecto de lo normal y dependerá, en cierto grado, del tipo de tratamiento que reciba, así como del sostenimiento y preservación de ios logros psíquicos y sociales.

A este desfasaje se lo ha llamado deterioro, que no es tal, ya que los pacientes siguen mejorando y aprendiendo cada vez más, aún en la adultez.

Niños con síndrome de Down y maduración normal hasta los 8 meses y casi normal hasta los 16 meses ya fueron objeto de publicación en 1982 y fueron presentados en la 11 Convención Internacional sobre Síndrome de Down, México, 1983. Además de estos niños con maduración normal, hemos encontrado otros con marcadas variaciones. Hay un amplio abanico entre el tono normal, la marcada hipotonía y aun la hipertonía. No es posible predecir la maduración a partir del tono.

Hemos visto tono normal en niños desconectados y otros con gran hipotonía y excelente conexión. También hipertónicos, hiperactivos que estaban desconectados y otros con buena maduración.

Esto ha hecho que desde hace muchos años nuestra institución se oponga a lacategorización en “grados”, como si se pudiera con un examen neurológico en los primeros días vaticinar su funcionamiento muchos años después.

El tono muscular varía en las situaciones de enfermedad que suelen generar decaimiento, inapetencia, pasividad, molestias, disminución de la energía, que en general llevan a la hipotonía y al escaso interés por el medio.

Los trastornos cardíacos que producen fatiga y/o cianosis generalmente cursan con hipotonía.

Las distintas patologías agudas o crónicas, las internaciones, operaciones, yesos y otras intervenciones producen no sólo trastornos físicos, que pueden tener repercusión sobre el tono y el estado general, sino que además generan una angustia e incertidumbre familiar que hace más difícil la relación con el niño.

En general a la madre le cuesta conectarse con un hi jo muy hipotónico, que parece desmadejarse, escapándosele de entre los brazos. También le cuesta adaptarse al hipertónico que parece no poder acomodarse entre sus brazos.

Para el niño también su tono determina una actividad general ante sí mismo y ante el mundo; influye y aun rige aspectos de su conducta; la percepción está regida por una actitud y cambia cuando cambia la actitud.

En general los niños pasivos, poco atentos, enfermos suelen ser hipotónicos. Lo que propende a la poca actividad, a la repetición monótona de lo ya logrado, a suscitar poco la atención del otro.

Esto provoca obstáculos para la producción de respuestas a lo que la madre le propone y consigue que ella se desaliente y él pierda motivación para insistir.

Así se generan rasgos de desconexión que provocan a un aumento de la pasividad y la hipotonía.

Tanto la hipotonía como la pasividad y los rasgos de desconexión son variables y pueden mejorar y revertirse según las causas que los generen: enfermedad, trastorno sensorial, alteración neurològica, dificultad en la relación madre-hijo.

Cuando la madre puede ejercer adecuadamente su función y superar la distancia que la separa de su hijo, mejora la conexión, lo que puede permitir una apropiada maduración y desarrollo.

Quiero aclarar que la hipotonía no es sinónimo de desconexión ni de retardo del desarrollo.

En otro grupo, numéricamente más importante que los de evolución adecuada, hemos hallado trastornos de su maduración, donde suele haber alteraciones del tono, con reflejos arcaicos de expresión muy débil y a veces pequeños rasgos de desconexión, frecuentemente inconstantes.

La fijación y el seguimiento ocular son pobres o ausentes.

Algunos cuando siguen con la mirada sólo mueven los ojos, sin acompañarlo con el movimiento de su cabeza.

Si hay hipotonía los miembros no se mantienen con el aumento del tono flexor normal; en decúbito dorsal los miembros superiores están extendidos a los costados del tronco; separados de él, o a los lados de la cabeza. Los miembros inferiores extendidos, o flexionados y en abeducción (en la posición llamada de batracio).

Los ángulos poplíteos están cercanos a los 180 grados. ROT débiles o ausentes.

La cabeza suele ser braquicéfala (esferoidea), en contraposición con la dolicocefalia de los recién nacidos normales y queda en línea media. Como la cabeza no cae a un costado, no se desencadena el RTCA por lo que no descubre sus manos por la visión, ni las lleva a la boca. Así se retrasan las coordinaciones ojo-mano y mano-boca, con un posterior retardo de la prensión manual voluntaria, que es torpe.

Algunos cuando hallan su mano suelen observarla largamente y moverla monótonamente.

La hipotonía labial y lingual dificulta la succión del pezón, la tetina de la mamadera y el chupete. Además facilita la protrusión de la lengua, que es chupada muy frecuentemente haciendo que crezca su masa muscular, se haga de mayor tamaño y se mantenga protruida.

Se retrasa el sostén de la cabeza hasta los 6 o más meses y esto retrasa la adquisición de las demás posturas.

Al sentarlos caen adelante sin sostenerse y mantienen la cabeza entre las rodillas largo rato (en la posición llamada de libro cerrado). En ocasiones pueden levantarse para mirar si son llamados y están atentos.

Desde esta posición, más adelante podrá pasar a decúbito ventral haciendo girar sus miembros inferiores hacia atrás (esto pueden hacerlo muchos niños con hipotonía y laxitud ligamentosa, no sólo con síndrome de Down).

Cuando por fin descubre sus manos, suele pasar mucho tiempo teniéndolas juntas, sin usarlas para tomar objetos, encerrándose en un círculo de autoestimulación, con dificultad de conexión con objetos y personas.

En decúbito ventral tiene dificultad para elevar el tronco apoyado sobre sus miembros superiores extendidos y a menudo lo hace sólo apoyado sobre sus antebrazos. Esto lentifica su posibilidad de sostenerse sobre uno o dos miembros superiores (una palanca, doble palanca) y de darse vuelta, así como el arrastrarse y buscar un objeto.

Suele intentar acercarse a lo que suscita su atención haciendo escaso esfuerzo, pocas veces y desiste fácilmente, buscando otra cosa o quedando pasivo. Cuando logra quedarse sentado en trípode, en ocasiones puede derrumbarse y quedar en libro cerrado hasta que algo lo atrae. Mas adelante libera sus miembros superiores y queda sentado solo. Puede llegar hasta los 15 meses sin hacerlo. Esto puede ser utilizado para jugar o quedarse haciendo sólo el esfuerzo por quedar sentado o para hamacarse.

Muchas veces no toma nada con la mano, como si persistiera el período silencioso luego de la desaparición del reflejo de prensión palmar, en que no toma aunque se le pongan cosas en la mano, hasta que aparece la prensión voluntaria.

En decúbito dorsal le cuesta mucho hacer la alineación céfalocorporal, quedando el tronco apoyado sobre la espalda mientras mira y trata de tomar un juguete. Cuando al fin gira el tronco y los miembros inferiores pasando a decúbito ventral, el miembro superior sobre el que giró queda debajo de su tronco y tras mucho esfuerzo y tiempo puede liberarlo de allí. A menudo no lo logra y vuelve al decúbito dorsal.

Cuando desaparece la marcha refleja automática se instala el período de astasia-abasia en el que el niño no se para cuando se apoyan sus piés; se va derrumbando al ir soltándolo. Esta etapa se mantiene por largo tiempo. A menudo, eleva los miembros inferiores en el aire, rechazando activamente la postura erecta. Tarda mucho en intentar pararse aun cuando se le ofrezca ayuda, que suelen rechazar.

Los padres suelen pensar que no se para por la hipotonía, pero si se sostienen sus rodillas y su pelvis en extensión puede quedarse parado un momento sin sostén, hasta que levanta nuevamente sus piés en el aire.

La reacción del paracaidismo (extensión de miembros superiores para protegerse al ser impulsado, de arriba hacia abajo, haciauna superficie contra la que podría chocar) suele no lograrse porque mantiene los miembros superiores extendidos a los lados de su cuerpo, sin protegerse.

Muchas veces no hay gateo y si lo hay suele ser arrastrándose sobre sus glúteos, como con movimientos de remado, o con un miembro inferior extendido y el otro flexionado bajo la pelvis. Puede trasladarse de esta forma por mucho tiempo, rechazando el pararse.

Se describen niños que se paran entre ios 16 y los 24 meses pero que recién se largan a caminar solos entre los 24 y los 42 meses, aunque caminan de la mano desde los 18 meses.

Se hace evidente la hipotonía y laxitud ligamentosa de sus miembros inferiores en el pié plano, talo valgo (tobillo caído hacia adentro) muy frecuente aunque no siempre muy marcado; genu valgo (rodillas hacia adentro) en general importante; genu recurvatum (rodillas que se van algo hacia atrás), que realmente puede dificultar la marcha por la gran inestabilidad de la rodilla. Las otras manifestaciones descritas no impiden la marcha.

Sus caderas no presentan anormalidades que justifiquen el retardo de la marcha independiente. Si se produce la infrecuente eventualidad de la luxación de una cadera habrá una importante asimetría en los miembros y en la marcha, lo que suele llevar a la consulta.

La razón más frecuente por la que el niño no se larga a caminar solo suele ser el temor, suyo y de sus familiares. En ocasiones no se suelta porque no tiene adonde ir, pocas cosas suscitan su atención, o puede conseguir que vengan a él (alguien se las trae).

A veces son las dificultades visuales no detectadas la causa del retraso en soltarse a caminar solo, como la del correr o saltar y aun de pasar de una superficie de distinto color o textura a otra, o de trasponer un escalón.

Hemos hallado niños con síndrome de Down con hipertonía, aunque sin signos neurológicos lesiónales claros. Muestran reflejos arcaicos vivos, con una prensión palmar fuerte que puede permitir elevarlos en el aire.

En decúbito ventral elevan la cabeza y la pelvis y sus miembros inferiores, pareciendo que quedan apoyados sólo sobre el ombligo (signo del secante). Moviendo la pelvis terminan dándose vuelta a decúbito dorsal; algunos no pueden permanecer más que un momento en decúbito ventral, hasta que se dan vuelta y quedan mirando el techo.

Suele hallarse una importante tensión en la boca, como una sonrisa estereotipada, con protrusión de la mandíbula inferior.

En general son muy inquietos, hiperquinéticos, difíciles de sostener y de lograr suscitar su atención, con pobre conexión. Este mayor tono muscular no favorece mejores logros en su maduración.

En estos muchos años de atención y seguimiento de pacientes con síndrome de Down, he visto que un número muy elevado de ellos, mucho más que lo que describe la bibliografía, presenta rasgos de desconexión. Estos pueden ser inconstantes y aparecer en distintos momentos de la vida.

Hay niños con pobre o ausente fijación ocular desde muy temprano en la vida, otros que no siguen con la mirada, que evitan mirar, que huyen de nuestra mirada, que miran de reojo o a través nuestro; que se quedan mirando la luz. Otros se aprietan el globo ocular, se tocan los párpados, las pestañas, la conjuntiva o la córnea.

También en el inicio puede haber rechazo al contacto con el pezón, ausencia de succión, rechazo a la mamadera, sobre todo si es ofrecida en brazos; rechazo al chupete y más adelante a distintas comidas y a la masticación. Bruxismo (rechinar los dientes). Sonidos guturales. Suele haber succión lingual frecuente o constante, con boca abierta y protrusión de la lengua.

Trastornos de los ritmos sueño-vigilia con sueño diurno profundo, somnolencia marcada, irregularidades en la hora de dormir y dificultad para dormirse o insomnio. Rocking o hamacado estando acostado, en posición de gateo, sentado o parado. Rechazo de la posición de sentado haciendo opistótonos y cayendo hacia atrás; de la posición de parado elevando los pies en el aire.

Puede no abrir las manos, tomarse ambas manos y mantenerlas así. Si toma algo es para soltarlo inmediatamente o para tirar el objeto. Pareciera que está jugando hasta que es evidente que sólo tira sin pedir que le devuelvan los objetos. Otras veces manipula un juguete monótonamente sin realmente jugar.

Rasca la superficie sobre la que está apoyado, estando abstraído, sin que sea una tentativa de coordinación y aprehensión del objeto que está mirando y le interesa.

Puede golpetear verticalmente largo rato o también hacerlo en forma horizontal, como si aplaudiera. Se queda mirando su mano. Golpetea con el pulgar extendido, con el meñique, rara vez con el índice. A veces aletea con miembros superiores, sobre todo cuando se excita o frustra. En ocasiones huele todo, chupa todo, se pone cualquier cosa en la boca.

Puede parecer insensible ante estímulos auditivos o asustarse de los sonidos o voces fuertes. Suele apretarse o golpearse los oídos, estrujar papel junto a ellos. Suele girar sobre sí mismo o quedarse absorto ante cosas que giran o escuchar música largamente, mientras se balancea. Esto suele interpretarse como que está bailando.

Frecuentemente rechaza todo contacto con otro, llorando hasta que se lo suelta, a veces autoagrediéndose, golpeándose la cara o la cabeza con la mano o contra el piso, tirándose del pelo, rasguñándose. Parece no sentir el dolor. A veces agrede al otro cercano.

Su actividad motora: reptar, rolar, gatear, caminar no lo lleva a ningún lado, deambula sin sentido, sin buscar nada. Es frecuente que no haya angustia de los 8 meses. Se consuela con cualquiera, no discrimina a los extraños. Suele usar a los adultos como objetos. En el lenguaje hay múltiples anomalías desde el mutismo hasta la charla sin sentido.

Hay niños con síndrome de Down que poseen un rico vocabulario que no es utilizado para comunicarse con el otro. A menudo aparece a requerimiento de los padres, que dicen: “Decile los colores”. “Contá hasta diez”, etc. El niño sólo responde al requerimiento del otro, nada dice espontáneamente, o muy poco.

De la misma forma algunos niños muestran todo lo que saben hacer a pedido de los padres y aun sin que nadie lo pida, cuando creen que están en situación de examen (ejemplo: nuestro consultorio).

Comienzan a hacer diversas cosas o juegos según la edad: linda manito, chau chau, sonrisas, muecas diversas, sonidos peculiares (el auto, el avión, el perro, etc.), dar vueltas carnero, danzar, etc.

Todo esto mientras el observador está hablando de otra cosa, sin prestar atención a este despliegue. Los padres traducen constantemente estas acciones y discursos que no tendrían ningún sentido sin esto. De forma similar a como responden al pedido de hablar y de hacer, también lo hacen con su comportamiento. Así es como llegan a ser como son descritos en la literatura, es decir mimosos, buenos, afables, simpáticos, alegres, juguetones, afectos a la música y a bailar. Parecen haber sido adiestrados para poder incluirse en el estereotipo de síndrome de Down.

Muchos de los niños que han sido atendidos y seguidos en el Centro Dra. Lydia Coriat se parecen mucho más a sus familiares que a este estereotipo. Así son entonces simpáticos o antipáticos, pasivos o activos, gustadores de la música o el fútbol.

Los distintos rasgos de desconexión descritos, y muchos otros, generalmente aparecen y persisten cuando el niño está solo o no atendido o atendido automáticamente, sin prestar atención a su deseo. Cuando realmente se busca su atención estos rasgos de desconexión suelen revertirse y el niño se conecta adecuadamente, pero vuelve a desconectarse si no es atendido con afecto.

Esta alternancia puede verse muchas veces en una entrevista, lo que hace posible que distintos observadores lleguen a conclusiones muy distintas respecto de su conexión y su maduración, dependiendo del momento en que se hallaba.

Cuando hay desconexión frecuentemente aumenta la hipotonía y se atemperan los logros madurativos, reviniéndose esta situación si el niño está atento y conectado, si se sabe atendido y esperado.

Quiero subrayar que los trastornos del desarrollo descritos suelen aparecer durante la evolución espontánea, sin tratamiento, expuesto al libre juego de su patología y agregados. Nada de esto es típico del niño con síndrome de Down.

Es necesario descartar las patologías sensoriales, como la disminución de la visión y de la audición, así como trastornos lesiónales orgánicos.

Los rasgos auristas se correlacionan con la ausencia de la intervención adecuada de la familia y de tratamientos no apropiados.

Quiero traer dos ejemplos recientes de como nuestra actitud hacia el niño puede modificar sus posibilidades y logros.

En una entrevista de primera vez, junto al psicoanalista con el que conformamos el equipo de admisión, vimos a un niño con síndrome de Down de un mes. Buscando su fijación ocular no conseguíamos encontrar su mirada pues sus ojos se movían constantemente, como huyendo de los

Trastornos de los ritmos sueño-vigilia con sueño diurno profundo, somnolencia marcada, irregularidades en la hora de dormir y dificultad para dormirse o insomnio. Rocking o hamacado estando acostado, en posición de gateo, sentado o parado. Rechazo de la posición de sentado haciendo opistótonos y cayendo hacia atrás; de la posición de parado elevando los pies en el aire.

Puede no abrir las manos, tomarse ambas manos y mantenerlas así. Si toma algo es para soltarlo inmediatamente o para tirar el objeto. Pareciera que estájugando hasta que es evidente que sólo tira sin pedir que le devuelvan los objetos. Otras veces manipula un juguete monótonamente sin realmente jugar.

Rasca la superficie sobre la que está apoyado, estando abstraido, sin que sea una tentativa de coordinación y aprehensión del objeto que está mirando y le interesa.

Puede golpetear verticalmente largo rato o también hacerlo en forma horizontal, como si aplaudiera. Se queda mirando su mano. Golpetea con el pulgar extendido, con el meñique, rara vez con el índice. A veces aletea con miembros superiores, sobre todo cuando se excita o frustra. En ocasiones huele todo, chupa todo, se pone cualquier cosa en la boca.

Puede parecer insensible ante estímulos auditivos o asustarse de los sonidos o voces fuertes. Suele apretarse o golpearse los oídos, estrujar papel junto a ellos. Suele girar sobre sí mismo o quedarse absorto ante cosas que giran o escuchar música largamente, mientras se balancea. Esto suele interpretarse como que está bailando.

Frecuentemente rechaza todo contacto con otro, llorando hasta que se lo suelta, a veces autoagrediéndose, golpeándose la cara o la cabeza con la mano o contra el piso, tirándose del pelo, rasguñándose. Parece no sentir el dolor. A veces agrede al otro cercano.

Su actividad motora: reptar, rolar, gatear, caminar no lo lleva a ningún lado, deambula sin sentido, sin buscar nada. Es frecuente que no haya angustia de los 8 meses. Se consuela con cualquiera, no discrimina a los extraños. Suele usar a los adultos como objetos. En el lenguaje hay múltiples anomalías desde el mutismo hasta la charla sin sentido.

Hay niños con síndrome de Down que poseen un rico vocabulario que no es utilizado para comunicarse con el otro. A menudo aparece a requerimiento de los padres, que dicen: “Decile los colores”. “Contáhastadiez”,etc.El niño sólo responde al requerimiento del otro, nada dice espontáneamente, o muy poco.

De la misma forma algunos niños muestran todo lo que saben hacer a pedido de los padres y aun sin que nadie lo pida, cuando creen que están en situación de examen (ejemplo: nuestro consultorio).

Comienzan a hacer diversas cosas o juegos según la edad: linda manito, chau chau, sonrisas, muecas diversas, sonidos peculiares (el auto, el avión, el perro, etc.), dar vueltas camero, danzar, etc.

Todo esto mientras el observador está hablando de otra cosa, sin prestar atención a este despliegue. Los padres traducen constantemente estas acciones y discursos que no tendrían ningún sentido sin esto. De forma similar a como responden al pedido de hablar y de hacer, también lo hacen con su comportamiento. Así es como llegan a ser como son descritos en la literatura, es decir mimosos, buenos, afables, simpáticos, alegres, juguetones, afectos a la música y a bailar. Parecen haber sido adiestrados para poder incluirse en el estereotipo de síndrome de Down.

Muchos de los niños que han sido atendidos y seguidos en el Centro Dra. Lydia Coriat se parecen mucho más a sus familiares que a este estereotipo. Así son entonces simpáticos o antipáticos, pasivos o activos, gustadores de la música o el fútbol.

Los distintos rasgos de desconexión descritos, y muchos otros, generalmente aparecen y persisten cuando el niño está solo o no atendido o atendido automáticamente, sin prestar atención a su deseo. Cuando realmente se busca su atención estos rasgos de desconexión suelen revertirse y el niño se conecta adecuadamente, pero vuelve a desconectarse si no es atendido con afecto.

Esta alternancia puede verse muchas veces en una entrevista, lo que hace posible que distintos observadores lleguen a conclusiones muy distintas respecto de su conexión y su maduración, dependiendo del momento en que se hallaba.

Cuando hay desconexión frecuentemente aumenta la hipotonía y se atemperan los logros madurativos, revirtiéndose esta situación si el niño está atento y conectado, si se sabe atendido y esperado.

Quiero subrayar que los trastornos del desarrollo descritos suelen aparecer durante la evolución espontánea, sin tratamiento, expuesto al libre juego de su patología y agregados. Nada de esto es típico del niño con síndrome de Down.

Es necesario descartar las patologías sensoriales, como la disminución de la visión y de la audición, así como trastornos lesiónales orgánicos.

Los rasgos autistas se correlacionan con la ausencia de la intervención adecuada de la familia y de tratamientos no apropiados.

Quiero traer dos ejemplos recientes de como nuestra actitud hacia el niño puede modificar sus posibilidades y logros.

En una entrevista de primera vez, junto al psicoanalista con el que conformamos el equipo de admisión, vimos a un niño con síndrome de Down de un mes. Buscando su fijación ocular no conseguíamos encontrar su mirada pues sus ojos se movían constantemente, como huyendo de los nuestros. Al cabo de un rato sostuve su cabeza y me quede mirándolo, quieto. En poco tiempo detuvo sus movimientos oculares y me miró, me siguió con la mirada y más tarde me sonrió. Cuando dejé de perseguirlo, dejó de huir . Nos encontramos con otro niño de 5 meses, que por su hipotonía no sostenía la cabeza y estaba recibiendo tratamiento kinesiológico en otra institución, descubrí que mejoraba al buscar su atención. Al jugar con él y atenderme, sostuvo la cabeza para mirarme. Alentado, lo sostuve en trípode mientras le hablaba y jugaba; entonces se mantuvo en trípode mientras me sonreía. La madre pudo ver que lo que lo sostenía era mi mirada y sus ganas de mirarme.

Estas situaciones se dan constantemente durante el tratamiento de Estimulación Temprana.

Como neurólogo de un equipo interdisciplinario se me pide frecuentemente diagnóstico sobre situaciones de marcada hipotonía, hipertonía, desconexión, trastorno sensorial, posturas anómalas, conductas inapropiadas, etcétera.

Ante la hipotonía, en ocasiones es necesario discriminar la presencia de lesión cerebral o cerebelosa y aun de enfermedad neuromuscular o espinal.

La hipertonía puede ser lesional y por lo tanto acompañada de otros signos neurológicos. Debe investigarse la desconexión buscando alteraciones sensoriales: visión, audición; trastornos lesiónales, enfermedades neurológicas deteriorantes, otros problemas genéticos, etc., y también las dificultades de orden psíquico por la fractura de la función materna.

Es importante nuevamente marcar que los rasgos de desconexión no son propios del cuadro clínico del síndrome de Down, aunque en algunos casos,haya desde el inicio una labilidad manifiesta.

En el abordaje temprano se trata, precisamente, de no dejarlo a merced de esta labilidad.

Su sistema nervioso central, si bien manifiesta importantes alteraciones en su estructura y funcionamiento, que le imponen a él y a su familia mayores esfuerzos para lograr las metas del desarrollo, no contienen una patología necesariamente paralizante.

Los resultados obtenidos en largos años de seguimiento e intervenciones tempranas, muestran que los niños con síndrome de Down son perfectamente permeables a los aprendizajes y a su constitución como personas hábiles, independientes y vinculadas con su medio.

Bibliografía

Smith & Berg. Down’s anomaly. Churchill Livingstone, 1976

Hall, S; Lund Berlings Ka Bocktryckerrit 1964. Down’s anomaly , Churchill Livingstone, 1976.

Lane & Stratford. Current approaches to Down’s Syndrome, Cassell, 1987.

Cowie, V. A., 1970 A study of the early development of mongols, Oxford, Pergamon. En obra citada.

Cunningham. 1970, Aspects of early development in Down’s Syndrome infants, University of Manchester. En obra citada.

Stratford. Down’s Syndrome. Past, present and future, Cassell, 1984.

Lefevre, B. Mongolismo, Sarvier, 1973.

National Down Syndrome Society, Fact sheet, 1987.

Pueschel, S. New perspectives of neurodevelopmental concerns in children with Down Syndrome, Paper, 1990.

DeKaban, G. Neurology of early childhood, Williams & Wilkins, 1970.

Menkes, J. Neurología infantil, Salvat, 1978.

Farmer, F. Pediatric Neurology, Hoeber, 1968.

Ford. F. Enfermedades del sistema nervioso en la infancia, niñez y adolescencia, 1952.

Coriat, E. y Jerusalinsky, A. “Función materna y Estimulación Temprana”. Cuadernos del Desarrollo Infantil, N° 2. Centro Dra. Lydia Coriat, 1982.

Fejerman y Fernández Alvarez. Neurología pediátrica, El Ateneo, 1988.


Integración en y desde la familia.

Una responsabilidad compartida

Stella M. Cañiza de Páez

Me convocaron para hablar con ustedes sobre integración a y desde la familia.

¿Integración a qué? ¿Integración para qué?

El hombre es un ser social. Nace y se desarrolla en el seno de una comunidad. Allí despliega como adulto sus potencialidades.

Por lo tanto todos los hombres sin excepción tienen, por el solo hecho de serlo, la necesidad, el deseo y el derecho de tener un lugar propio en su comunidad.

La sociedad moderna expresa, a modo de principio, que cada uno de sus integrantes debe encontrar desde el nacimiento —o aun desde antes de nacer— un espacio preparado, abierto para ser ocupado.

Cuál será ese espacio y cómo podrá ser encontrado por cada uno para llenarlo, es una cuestión personal, es un proceso que no puede estar absolutamente predeterminado.

El cachorro humano nace en estado de indefensión, de incompletud. Solo nada puede. Necesita de Otro y si no lo encuentra su único destino posible es la muerte.

Aquí la familia, biológica o sustituía, juega un rol insoslayable y tiene la responsabilidad inicial de sostener al bebé sustentándolo en una red de ilusiones y propuestas significantes. Así el infante desarrollándose, constituyéndose podrá devenir en un niño deseoso de formar parte de una comunidad en la que tendrá un rol cada vez más activo.

Este proceso dependerá del núcleo familiar básico, en primera instancia, y de todos los otros factores sociales que incidirán en su vida. Estos factores han marcado la vida de sus padres y abuelos.

La prehistoria del bebé ya ha sido escrita. La historia está apenas en el prólogo o en los primeros capítulos. Pero sin duda la novela de su vida sólo se podrá desplegar mediante la integración del hombre a su comunidad.

Por eso ante la pregunta: ¿Integrar desde la familia a qué o adonde?, la única respuesta es: a la sociedad.

La cuestión es cómo lograrlo para cada uno en su singularidad. No podrán plantearse caminos unidireccionales generalizados, pues en la masificación de las propuestas se pondrá en riesgo la realización personal.

Este proceso requiere particular atención cuando nace un niño portador de una patología discapacitante, un ser humano con necesidades tan especiales. El compromiso es compartido por los padres y la comunidad representada por sus más variados agentes.

Al invitarme a reflexionar sobre estas cuestiones, supongo que los organizadores habrán tenido en cuenta aspectos marcantes y centrales de mi experiencia de vida, en la que se articulan lo profesional, sostenido por una vocación inmodificable a lo largo de tres décadas, y lo personal, tocado fuertemente por el nacimiento de mi hija Mariana, portadora de síndrome de Down, hace ya 26 años, cuando mi carrera era incipiente.

Ella, así como sus tres hermanos, ha sido fuente de las mayores alegrías, de angustia, de desazones, de ilusiones. Inspiradora de grandes desafíos y causa de lágrimas que, como muestra ahora el paso del tiempo, podríamos haber ahorrado en parte.

Pero no nos engañemos. No es lo mismo, exactamente igual, que respecto a los hijos sanos. No podría serlo. Cada uno es como es. Capaz para muchas cosas y limitado para otras. Hay que aprender a respetar las diferencias.

Sin embargo, todo parece cobrar fuerza de amenaza siniestra cuando el que no puede algo o le cuesta mucho lograrlo es portador de una deficiencia… Y la tendencia es atribuir todo lo que acontece a esta condición biológica, olvidando que el camino se hace al andar.

Treinta años dedicados fuertemente a las cuestiones relacionadas con la discapacidad desde distintas posiciones, algunas elegidas y otras impuestas por los avatares del destino, me permitieron conocer mucho de lo que ha estado a mi alcance y sentir muy fuertemente.

Miles de historias de vida han sido escritas por sus autores al alcance de mi mirada. Historias de vidas que se han ido modificando de acuerdo con las características personales de sus protagonistas y con las posibilidades y ofertas de cada comunidad.

La comunidad no es una entelequia. Somos todos y cada uno de nosotros. Padres, profesionales, funcionarios, gobernantes, comerciantes, empresarios, los niños y los jóvenes, todos y cada uno tiene algo que ver, con las ofertas, posibilidades y/o limitaciones que cada persona discapacitada encuentra en su entorno. También, por supuesto, la propia persona afectada, la realmente interesada en que su propia vida valga la pena de ser vivida.

Sin embargo, se escucha poco preguntar a estas últimas —las personas portadoras de alguna discapacidad— qué desean, qué sienten, en qué ámbito querrían realmente interactuar, qué clase de trabajo elegirían.

Es como si los otros, los padres y los profesionales —“los que sabemos”—, tuviésemos todas las respuestas acerca de lo que es mejor para cada uno de ellos. Una pregunta tan simple como: “¿Qué querés?”, se formula pocas veces.

A los pequeñitos esta pregunta se las formula la mamá, y ella misma la responde desde lo más profundo de su psiquismo, dejando marcas.

Pero el tiempo pasa y a los niños, jóvenes y adultos con discapacidad mental, la pregunta les pasa por arriba y la siguen contestando otros, que se arrogan el derecho de decidir a priori sobre su cotidianeidad, masificándolos en la bolsa del diagnóstico médico o de sus efectos .

¿Será por aquello de suponer a los afectados como seres angelicales, asexuados, niños eternos incapaces de maldad, lo que es más o menos lo mismo que decir inexistentes subjetivamente?

Tal vez esto favorece la tendencia a defender, por ejemplo, que el taller protegido es un futuro tan certero y deseable para todos que ni siquiera es visto con buenos ojos, en ciertos medios influyentes, que se hable de otras perspectivas laborales.

Cuántas vidas se ven cotidianamente limitadas porque circulan prejuicios tan fuertemente arraigados, que las marcan a priori en la imposibilidad.

Han sido en gran medida los padres, en cruzadas personales o nucleados en asociaciones, los que han franqueado barreras que parecían inexpugnables. Los que han hecho temblar estructuras burocráticas antisísmicas.

Muchos profesionales de la salud y de la educación han trabajado fuertemente, a su leal saber y entender, estudiando, investigando para formular criterios y estrategias de abordaje.

El objetivo último de lograr integración en la comunidad de pertenencia, es aceptado y valorado por todos, sin excepciones válidas.

Pero en lo que no hay acuerdo pleno es acerca de qué se entiende por integración y cuáles son las alternativas válidas para lograrla.

En la interacción constante de distintos grupos humanos que constituyen la dinámica social, en esa riqueza de ideas, a veces divergentes en criterios y estrategias, la comunidad general ha recibido algunos mensajes contradictorios.

Tan pronto se alienta a las fuerzas vivas a ofrecer a personas con deficiencia mental un lugar en sus instituciones, como se pide a sus integrantes contribuciones, en el marco de la caridad y no de la inversión o de la solidaridad transitoria.

Un potencial empleador puede descubrir, sorprendido, que el aspirante a trabajador que acaban de presentarle como apto no puede viajar solo, porque no le han enseñado, o porque su familia tiene miedo de que su capacidad para enfrentar las variables de lo cotidiano sea insuficiente.

Se enarbola la integración en escuelas comunes como el paradigma de la integración social, como garantía en sí misma para resolver los problemas de la discapacidad, pero se olvidan de las marcas anteriores a la edad escolar, “esas” marcas producidas en la etapa de la integración en la familia.

Se desestima mucho lo que todos sabemos, acerca de que un niño que se ha apropiado del conocimiento que ofrece la escuela básica, y más si lo ha hecho limitadamente, no está realmente preparado para enfrentar la vida y mucho menos la vida laboral productiva.

Sabemos que no se puede aspirar a interactuar realmente con la comunidad sin formación adecuada para trabajar y lograr cierto sustento económico. Tenemos claro que no todo termina en conseguir trabajo, sea este tutelado o competitivo. Allí empieza el desafío de conservarlo. Para ello hay que estar adecuadamente preparado.

Entonces, después de la escuela común, ¿qué?

¿Tenemos en todo el país sistematizada la educación posprimaria para la formación laboral del discapacitado? no.

¿Cómo se preveen las ofertas para la educación polimodal, que se desprende de la Ley Federal de Educación?

Muchas cuestiones requieren aún de mayor análisis. Lo que no cabe duda es que los caminos hacia la integración comunitaria son múltiples. La búsqueda del mejor sólo puede tener éxito atendiendo a la singularidad del usuario. No hay recetas generales .

Quisiera remarcar, aun a riesgo de parecer reiterativa, que no debe quedar duda alguna acerca de que estamos defendiendo la integración en la comunidad como un derecho básico inconcuso.

Estamos propiciando el análisis de las circunstancias de cada sujeto en su singularidad, para buscar caminos alternativos que lo conduzcan al mejor destino posible. Este no es generalizable. Creemos que la participación de las personas con discapacidad en las múltiples instancias de la vida comunitaria, no sólo reportan un potencial beneficio para las mismas, sino también para las personas “comunes” que las rodean.

Éstas podrán aprender a respetar las diferencias, a valorar a la persona afectada como tal, no sólo por lo que puede o tiene, y a actuar de modo de favorecer que la igualdad de oportunidades tenga contenido significante y no sea una frase vacía. Tendrán así una experiencia de vida solidaria que ningún texto podrá reemplazar.

Pero nos negamos a mirar la cuestión de la integración comunitaria por el ojo de una cerradura, que a modo de mira telescópica marque un solo punto del campo en el que hacer blanco, dejando de lado la enorme riqueza del panorama general. “Que el árbol no nos impida ver el bosque”.

La integración en la comunidad no empieza ni termina en la escuela y, mucho menos aún, sólo en la escuela común.

La educación como disciplina supera enormemente en riqueza conceptual y teórica a la escuela como lugar prioritario en la que se la ofrece sistemáticamente.

Los agentes de la educación común o especial, actuando interdisciplinariamente, deberán constituirequipos que contribuyan aunaconcienciación comunitaria que permita que cada uno de sus miembros encuentre caminos permeables para construir el mejor futuro posible. Estos caminos habrán de atravesar, sin duda, las escuelas. Son las instituciones que la sociedad organiza especialmente para que sus niños transcurran la infancia.

Es necesario trabajar en la defensa de un sistema educativo solvente, en todos sus niveles y modalidades. El nuestro está en crisis, en su totalidad.

Pensemos que el marcado cuestionamiento que surge de las familias hacia las escuelas especiales tenga tal vez soporte en que muchas de ellas ofrecen casi una subeducación. De esto debemos hacernos responsables. En cada época se fue haciendo lo que se creyó más adecuado o lo que las circunstancias permitieron. Pero el futuro de nuestros niños no puede quedar librado a debilidades pasajeras ni pretextos circunstanciales. Está en cada uno mejorar su propio accionar y actuar de modo de generar un movimiento hacia la optimización general.

La educación de un país debe ser una sola, la mejor para todos, aunque cada uno la reciba a través de la modalidad que elija y necesite.

Es importante recordar que no sólo se aprende en la escuela. La vida misma es la mejor maestra, la que actúa en todos y cada uno de los momentos de nuestra existencia.

No olvidemos entonces de actuar sobre los clubes, las instituciones religiosas, los bares y restaurantes, las plazas, las discotecas, etc., etc. Todos éstos pueden ser agentes integradores o segregadores. De hecho, algunos de ellos están todavía muy “prohibidos”. Preguntemos si no a uno de esos señores que ejercen “la reserva del derecho de admisión” en las discotecas de Buenos Aires, si nuestros jóvenes podrían ir a bailar allí alguna noche.

Vuelvo a insistir, no olvidemos de preguntarles a los propios interesados: ¿Adonde querés ir? ¿Dónde te sentís mejor?

Pensemos en el efecto que puede tener para alguien crecer sintiéndose siempre obligado al esfuerzo de correr para compartir con otros, que generalmente ganan, que responden mucho más al ideal de sus padres, que muchas veces pueden más.

¡Qué tranquilizador, qué importante puede ser, en cambio, interactuar también con otras personas a las que les pasan cosas parecidas a las nuestras, aunque nunca serán idénticas!

Los padres creemos que la presencia inesperada e indeseada de un cromosoma de más es una situación desgraciada que nos marcó profundamente. ¡Es cierto! Pero frecuentemente olvidamos que ese intruso, el cromosoma extra, no actúa solapadamente en la intimidad de nuestro propio cuerpo. Que lo podemos dejar en casa, que lo podemos olvidar por momentos aunque sea aparentemente e interactuar libremente por un rato con el mundo.

Pero a nuestros hijos los acompaña constantemente, desde la concepción hasta la muerte y en cualquier circunstancia. Por eso, las preguntas trascendentes debemos formulárselas a ellos.

Muchas veces he escuchado a padres de bebés afectados decir: “Sólo quiero que sea feliz”. ¿Es que hay alguna receta infalible para lograrlo? Sólo cada uno en su subjetividad puede encornar respuesta a esta pregunta.

Algunas acciones bienintencionadas han generado, o pueden hacerlo, efectos contraproducentes en la comunidad, que afectan a la larga a los propios usuarios. Paradójicamente, los impulsores hemos sido frecuentemente los interesados, que no hemos alcanzado a medir los efectos secundarios indeseables.

Tomemos algunos ejemplos: hace poco un grupo de diputados nacionales presentó un proyecto de ley que modificaría las normas vigentes para las licencias por maternidad para trabajadoras en relación de dependencia que tuvieran un hijo con síndrome de Down. extendiéndola a 6 meses con goce de sueltlo.

La fundamentación acerca de la importancia del ejercicio de la función materna en la constitución subjetiva del bebé es indiscutible y correcta. La lactancia materna y su importancia desde lo biológico y lo psíquico, también. La facilitación de lograrlo a partir de las leyes laborales sería deseable para todas las madres y sus bebés.

Pero el proyecto se refiere sólo a las mamás de los bebés Down. ¿Será que los otros bebés con problemas de desarrollo, o en grave riesgo de padecerlos, no merecen tal consideración? ¿Será que los bebés trisómicos deben recortarse “tanto” de los otros infantes portadores de alteraciones discapacitantes? Este trato “diferente” a que aspiran los impulsores de este proyecto, ¿no tendrá efectos secundarios indeseables?

Sabemos que para buena parte de la comunidad el síndrome de Down es el paradigma de la discapacidad. Lo peor que puede ocurrir. Tan es así que los chicos, y también algunos adultos, usan como insulto “mongólico”, “corky” o “mongui”, en reemplazo de los ya no tan usados “idiota”, “estúpido”, “incapaz” u otros poco académicos para este ámbito.

Al recortar tanto a las “pobres” madres que han tenido un hijo Down de todas las otras madres, y aun de las que también han tenido hijos con deficiencias a veces tanto más graves, ¿no estamos propiciando un trato “diferencial”?

¿Cómo exigir luego integración plena e “igualdad”, si desde el vamos marcamos las diferencias? ¿Cómo defender un lugar para estos niños entre todos los demás, si subrayamos que lo que les pasa es tan marcante como para privilegiar a su mamá de entre todas las madres?

¿Será que se desliza, aun sin quererlo, algo del beneficio secundario de la discapacidad?

Estoy totalmente de acuerdo con lo deseable de una licencia posparto de 6 meses para todas las madres. O por lo menos, para todas las que atraviesan circunstancias tan dolorosas como especiales, independientemente de la etiología del problema.

También sería importante propiciar que esos meses se utilizaran de la mejor manera posible para que la familia pudiese reacomodarse ante este niño diferente al soñado, y ofrecerle el lugar de hijo, a pesar del diagnóstico. Que sirvieran para iniciar el tratamiento que fuera necesario y que se organizaran para que cuando su mamá vuelva a trabajar pueda contar, si lo necesita, con un lugar en los jardines maternales en la que lo atiendan con naturalidad y solvencia.

Entonces no alcanza con un proyecto de ley que puede tener efectos indeseables en el imaginario social. No vaya a ser que estemos tan ocupados en defendernos de la discriminación que terminemos haciendo discriminación aun dentro de la misma minoría de los discapacitados.

Cuántas veces nos encontramos con asociaciones que no quieren inter-actuar con otras. Padres que insisten en que sus hijos “no se mezclen”, no interactúen con niños portadores de otros déficit, por temor a que copien ciertas actitudes o conductas indeseables.

¿Nos permite esto entender, aunque sea un poquito, a los padres de niños comunes que tienen ciertas reservas, que albergan las mismas sospechas acerca de nuestros hijos con síndrome de Down? O a los padres de otros niños con otras discapacidades, a veces con efectos más devastadores para sus hijos que, sin embargo, se engolosinan diciendo: “¡Pero el mío no es mongólico!”. O “A esa escuela no lo mando si hay chicos Down ”.

¿No es ésta, acaso, la otra cara de la misma moneda?

Los que llevamos la integración a la familia y a la sociedad como principio filosófico de vida, los que trabajamos desde hace tantos años por la integración educativa, cuando de esto se hablaba poco y se lograba apenas mínimamente, sabemos que hemos usado los argumentos más variados para convencer a los incrédulos o a los más refractarios.

Uno de ellos fue el de defender la socialización, descentrándonos un poco del aprendizaje como objetivo en sí mismo.

Hemos sostenido y fundamentado la importancia de los tratamientos individuales de los niños integrados, para correr a los profesionales docentes de las escuelas comunes de la supuesta responsabilidad atemorizante de sentirse señalados como los actores principales del proceso de enseñanza-aprendizaje de sus alumnos con necesidades educativas especiales o de su eventual fracaso.

Conocemos la mayor parte de los criterios de integración que se han descrito en el mundo y nos hemos ocupado de la necesidad de tomarlos sólo como referentes, armando en cada región, en cada localidad, en cada institución un criterio propio para favorecer este proceso en cada alumno integrado.

Si analizamos hoy el resultado de este largo proceso, nos damos cuenta del abanico de efectos que se han generado. Algunos deseables, otros no tanto.

En primer lugar, separar socialización de aprendizaje es conceptualmente cuestionable, especialmente en la escuela y sobre todo en el nivel inicial.

Para poder identificarse como miembro de una comunidad, para poder interactuar en ella, hay que apropiarse de los valores básicos de su cultura.

Si a cualquiera de nosotros nos trasladaran bruscamente a un país remoto, no podríamos realmente sentirnos ni decimos miembros de la comunidad hasta que no dispusiéramos por lo menos de la posibilidad de compartir sus costumbres básicas y su lengua, lo que nos permitiría actuar grupalmente.

El niño aprende mientras se socializa, y se socializa mientras aprende, aunque sea actuando entre sus pares y sin que haya necesariamente otro en posición sistemática de enseñante.

El trabajo clínico con niños integrados nos convierte en testigos de qué lecturas particulares de estos conceptos hacen algunos de los directamente involucrados.

Recientemente, en una jurisdicción de nuestro país, hemos sabido de la “pelea” entre la maestra jardinera y la maestra integradora de una niña con síndrome de Down. Este cambio de opiniones, fuerte por cierto, está motivado porque, como se propicia la socialización, la integradora sostiene que la nena no debe participar de las actividades grupales que tienen por objetivos los aprendizajes intelectuales. “Eso no le corresponde al jardín común”, afirma con seguridad.

Padres y nena se ven atrapados en una lucha de modalidades o ramas de la enseñanza que no se preguntan qué le significan a la niña estos tironeos entre sus maestros, que en algunos momentos le impiden seguir compartiendo con sus amiguitos las actividades del grupo.

¿Cómo entender que una familia con un hijo integrado en otra jurisdicción del país, se vea tocada por informaciones diferentes que le dicen que tiene que ir en contraturno a la escuela especial? ¿Para qué? ¿Para recibir el tratamiento individual que el equipo interdisciplinario podría brindarle o para engrosar la matrícula de los grupos especiales?

¡Cómo es posible insistir en una integración en escuelas comunes masiva e indiscriminada para todos ios niños discapacitados, especialmente para los que hoy nos ocupan, sin considerar sus particulares necesidades o sin tratar de incidir en la realidad prejuiciosaque los rodea y que afecta aun a aquellos que están en condiciones de beneficiarse con la utilización del recurso que es la integración educativa!

Sabemos que aún se escucha muy fuertemente decir que los niños con síndrome de Down no se alfabetizan. Se rotula a todos los niños con síndrome de Down, muchas veces a priori, como portadores de retardo mental moderado. “Los moderados no se alfabetizan. Ergo…”

No basta con los casos puntuales de tantos niños o jóvenes, buenos lectores, que demuestran fehacientemente lo contrario. El prejuicio apenas se conmueve. Como máximo muestra un fugaz flanco de duda. Pero apenas permite filtrarse a algún cambio.

¿No sería importante que las familias y sus asociaciones nucleantes se dedicaran fuertemente a educar a la comunidad general y a propiciar la formación y el perfeccionamiento de los profesionales actuantes, para que se pudiera atender, de la mejor manera posible, a las necesidades individuales de cada uno, ofreciéndole el mejor ambiente para favorecer su desarrollo armónico?

¿No sería importante que las decisiones, compartidas por todos los involucrados, se tomasen teniendo en cuenta loque el niño o el joven puede, necesita y desea, y no masificándolos detrás de sus caritas achinadas, ya sea para “incluirlos” compulsivamente o “segregarlos” por prejuicios?

También es importante pensar que la integración o la segregación no dependen sólo de la pobilidad de que una persona afectada concurra a una u otra modalidad institucional. Una institución especializada puede sostener una filosofía integracionista y actuarla cotidianamente. Una institución común puede aislar a un niño, dejándolo absolutamente solo, aunque esté compartiendo el mismo techo. Y viceversa. La cuestión no pasa por la modalidad institucional, sino por los criterios, los principios éticos y el compromiso de las personas que la forman.

Las personas con síndrome de Down no necesitan que se las tolere por caridad o porque lo marcan las normas vigentes.

Como todos, requieren actuar sostenidos por el interjuego de los derechos y de las obligaciones que garanticen su inclusión posible a lugares adecuados para ser ocupados con placer, solvencia y dignidad. Si no, la integración corre el riesgo de convertirse en otro “como si…”.

Las familias con un miembro discapacitado reaccionan de maneras diferentes. Tantas como familias hay. De la negación al rechazo. De dejar caer los brazos ante la imposibilidad de la cura, en el sentido médico de la palabra, a embarcarse en la búsqueda interminable de lo imposible. De la aceptación del hijo, aunque sea diferente al soñado, a la tendencia a la institucionalización. De la búsqueda de caminos terapeúticos que respeten al niño y le permitan ser motor y constructor de su propio desarrollo a conformarse con la más externa modificación de conductas que convierte al niño en un robot comandado por botones que aprietan otros. De la depresión culpógena ante la patología del niño al rechazo de cualquier intervención que los ubique en lo personal como sostenedores principales del desarrollo de sus hijos.

Las variables son todas. Muchas veces contradictorias, aun en el seno de un mismo grupo familiar. Estas contradicciones marcan no sólo a los propios afectados sino también a la comunidad.

Estamos aquí todos reunidos, procurando que se limen asperezas y se ensanchen los caminos. Pero todo proceso requiere de proyectos coherentes, de coordinación de acciones que clarifiquen ideas y no aumenten la confusión.

La integración en la kamilia implica darle al bebé el lugar de hijo a pesar de su patología y permitirle que lo ocupe plenamente; ésta es una condición insoslayable para que el manojito de reflejos que es un recién nacido pueda devenir en alguien capaz de desear, expresarse y aprender.

No podrá hacerlo solo ni dependerá únicamente de su evolución biológica. Requerirá ser sostenido por sus padres, en un proyecto que lo incluya, tejido con hilos de ilusión.

Lograrlo significa sentar las bases. Hacer cimientos.

La integración de la familia hacia la comunidad será posible en la medida en que los mensajes sean claros y coherentes. Que se defiendan derechos en la misma medida que se asumen responsabilidades y obligaciones. Que quede claro que no se pretenden consideraciones tan especiales como para quedar al margen de las reglas del juego.

A muchos de nosotros nos puede gustar el ballet, pero eso no significa que nos sea posible actuar en el cuerpo estable del Colón.

Son miles los que disfrutan de un picadito de fútbol, pero sólo algunos llegan a jugar en primera.

Otros no querrán esforzarse por lograr alguna de estas cosas y en cambio se empeñarán para conseguir otras.

Recordemos a cada paso que la pregunta “¿qué querés?” comenzará a tener respuestas desde los padres, con su bebé en brazos, o mirándolo en su cuna. Pero que inexorablemente debe llegar el momento en que pueda ser dada por la persona portadora por síndrome de Down, por sí misma.

La integración exitosa sólo podrá lograrse si se ha escuchado la respuesta y se ha comprendido que ésta siempre será individual.


 

El diagnóstico psicopedagógico en niños con trastornos del desarrollo 

Analía Kulesz

Adriana Suliansky 

El diagnóstico psicopedagógico en niños con trastornos del desarrollo nos llevó a conceptualizar sobre cierta especificidad que adquieren nuestras intervenciones. La discapacidad misma nos plantea obstáculos que deberemos sortear: aspectos instrumentales que dificultan las producciones del niño, recursos e hipótesis de conocimiento primitivos, las técnicas convencionales que suelen superar sus posibilidades, además de las vicisitudes de la historia singular de cada niño, que lo llevará a enfrentarse con el mundo de una manera particular.

Pensamos el diagnóstico psicopedagógico como un punto de partida, otro de llegada y un momento de intervención en sí mismo.

La consulta psicopedagógica de niños con patología reabre la herida que produjo el nacimiento de éstos con lesión. Esta herida, hasta ese momento, se ha ido cicatrizando. Estamos atentas en poder detectar por qué caminos y de qué manera la familia se fue acomodando y rearmando, o no, frente a esta situación. ¿Cuáles eran las expectativas y las ilusiones que estos padres tenían? ¿Qué pasó con ellas? Pudiera ser que, negando la discapacidad, se abrume al niño con exigencias y expectativas o, centrados exclusivamente en ella, se negaran sus posibilidades de crecimiento y desarrollo. Es el lugar simbólico que la familia le ha otorgado al niño lo que hará marcas en su estructuración psíquica. Por eso la consulta psicopedagógica es pensada como un punto de llegada.

Así nos encontramos con niños con una misma patología, pero con niveles de producción que difieren totalmente: algunos presentan producciones por las cuales cabría suponer que ciertas capacidades y/o habilidades están adquiridas y, sin embargo, nos vamos encontrando con la sorpresa de que esto no sucede. Otras veces esperamos una determinada producción en función de ciertas capacidades observadas, pero ésta no aparece. Cabe aquí una pregunta: ¿por qué? Pensamos varias cuestiones: por un lado, los efectos de las marcas familiares y, por el otro, sus estructuras cognitivas que pueden hacer tope en relación a un cuantum, pero no en cuanto al modo de funcionar.

Decimos también que el diagnóstico es un punto de partida, proceso por el cual intentamos conseguir los datos necesarios para comprender en cada caso particular la modalidad de aprendizaje de cada sujeto. Procuraremos acceder por diversos caminos a la lógica que sustenta sus producciones.

Con esto queremos decir que en el diagnóstico no nos centraremos exclusivamente en “la organicidad”, sino que también se ponen en juego cuestiones que hacen a la subjetividad de cada niño y obviamente a los aspectos cognitivos.

El motivo de consulta general está asociado a la pregunta por la alfabetización, la escolaridad y la necesidad de un trabajo psicopedagógico para sostener las decisiones tomadas. Llegar a aproximar una respuesta a estas cuestiones tan complejas requiere un análisis exhaustivo y particular del material.

Es necesario conocer y comprender las particularidades que adquiere el razonamiento en niños con deficiencia mental. Esto nos permitirá entender algunas de sus respuestas y producciones y, en especial, ciertos posi-cionamientos ante el error, los conflictos y los obstáculos cognitivos como consecuencia de un modo de funcionamiento del pensamiento. Por ejemplo, cuando Lucas, niño de 9 años con síndrome de Down, jugaba con “Siluetas y colores” (lotería donde se conjugan dos variables: forma y color), elegía correctamemte el animal que salía en la ruleta pero, a pesar de tirar el dado de colores, siempre tomaba el amarillo (primer color que había sacado en el dado). Esto podría ser interpretado erróneamente como el desconocimiento de los colores, cuando este niño los conocía perfectamente. Este procedimiento tenía que ver con las dificultades de descentración y viscosidad que adquiere su pensamiento.

La viscosidad es un rasgo típico que consiste en que el pensamiento o conocimiento no puede ser usado en el momento oportuno. Este es recurrente y queda adherido a situaciones anteriores. Veamos otro ejemplo en el que la viscosidad interfiere en el desarrollo del juego de un niño: Darío, de 7 años con síndrome de Down, después de jugar al “Quién es quién” (juego en el que, a través de preguntas sobre las características de varios personajes, se debe descubrir cuál de ellos tiene el otro jugador) toma otro juego, un “Dominó de animales”, reparte las fichas, las mira y pregunta: “¿Tiene pelo rubio?, ¿tiene bigotes?” (referido al juego anterior).

No obstante, nuestro diagnóstico no consiste en evaluar “cuánto de viscosidad hay en el pensamiento del niño”, sino en detectar cómo estos factores intervienen en sus producciones y en el avance del conocimiento.

Este funcionamiento puede llevara los niños a permanecer durante largos períodos adheridos a una misma idea o hipótesis, obstaculizando la aparición de nuevas estrategias y procedimientos (que intentaremos generar y promover mediante nuestras intervenciones). Se manifiesta así un pensamiento perseverativo, rígido y con poca movilidad.

Los niños con deficiencia intelectual suelen tener producciones que se apoyan en formas fijas, vacías de contenido y repetitivas, a las cuales han quedado adheridos y se reiteran automatizados. Por ejemplo: Franco juega a la “Casita robada” tomando la “forma” de este juego —mezclar las cartas, repartir, poner algunas abiertas sobre la mesa—, pero saltea la lógica del mismo: asociación de números, correspondencia por idénticos, etc.

En el trabajo con niños con discapacidad, fuimos observando que a lo largo de un interrogatorio las primeras respuestas frecuentemente no se corresponden con el verdadero nivel intelectual: “Niños que parecerían” manejarse con hipótesis alfabéticas en sus escrituras y ante las preguntas que interpelan sus producciones, ellas no se sostienen; no coinciden con sus conceptualizaciones con respecto a ese objeto de conocimiento. Esto fue planteado por Inhelder como “razonamientos retrógrados”, razonamientos que muestran un retroceso en el curso de un interrogatorio, marcando una involución. Estas primeras respuestas resultan de una lógica aprendida. Se observa un hundimiento progresivo de la estructura, aunque en realidad se trata de una estructura “artificial”.3

Junto con esto nos encontramos con razonamientos progresivos. Es decir que observamos un avance en el razonamiento durante un interrogatorio, llegando a elaborar nociones lógicas que superan su nivel inicial. Esto puede relacionarse con la dificultad para integrar el conjunto de relaciones descubiertas las cuales, al organizarías y ponerlas enjuego con nuestra intervención, hacen aparecer razonamientos que muestran respuestas originales.

Virginia, una niña de 9 años con síndrome de Down, ante un juego de loterías decía: “No puedo…, no sé…, no sé…”. Sin embargo, cuando se intervino para organizar la búsqueda de las figuras, tomando en cuenta conjuntamente las variables en juego, pudo continuar sola sin presentar ninguna dificultad.

Desde una lectura estructural i sta, los niños deficientes siguen la misma evolución, el mismo orden de sucesión en las estructuras de conocimiento que los niños normales. Es decir que los procesos constructivos se van integrando e implicando lógicamente unos en otros. La evolución del razonamiento estaría caracterizada por una forma particular de dinamismo. Las marcha por los estadios sucesivos es cada vez más lenta y hay una disminución creciente de la velocidad para pasar de uno a otro desembocan-do en un estado de estancamiento. Esto no impide que el niño siga construyendo nuevos aprendizajes dentro de un mismo nivel estructural.

Cuando su razonamiento llega al límite superior, éste conserva muchas veces las huellas de los niveles anteriores. La deficiencia intelectual atestigua la posibilidad de una construcción operatoria inacabada. Esto lleva a la coexistencia de dos estados diferentes de conocimiento, debido a la no superación de un estado más regresivo por uno menos regresivo: inercia mental.

El egocentrismo es otro indicador del pensamiento del niño. En él se manifiesta una dificultad de descentración. El niño considera su punto de vista como el único posible. Esta característica común del pensamiento infantil, en los “niños débiles” difícilmente puede ser abandonada. Tienen dificultades para intercambiar ideas y coordinarlas en función de las preguntas y objeciones que se les plantean. Por ejemplo, un niño jugando al “Quién es quién” pregunta: “¿Es varón…?” y la respuesta afirmativa no le impide preguntaren seguida: “¿Es mujer…?”. Les resulta difícil tomaren cuenta la experiencia y los acontecimientos objetivos. No pueden tomar las respuestas como elementos que deben integrar en su razonamiento.

El pensamiento del niño con deficiencia suele presentar fluctuaciones y es más frágil con respecto a las influencias de factores extraintelectuales como son los sociales y los aspectos afectivos.

En los trastornos del equilibrio intelectual (que se manifiestan como fluctuaciones) encontramos tres características:

1) La inquietud. Los niños pasan constantemente de un sistema explicativo a otro. Cuando dan una solución se retractan y contradicen. Tienen la “inquietud” de no estar a la altura de la situación. Por ejemplo: un niño en el “Juego de la Guerra” ante cada jugada decía: “Gané yo… no…, vos…, ¿ganaste vos?… ¿yo…?, yo…”.

2) La sugestibilidad. Se someten a cualquier incitación. Cualquier pregunta puede hacer variar sus afirmaciones. Procuran adaptarse más a las personas que a los problemas, a la mayor o menor valoración de los juicios. Buscan la aprobación y, por lo tanto, al requerir una satisfacción de orden afectivo o social (y no intelectual), la finalidad del pensamiento está trastocada. El ejemplo lo da Carolina, quien ante cada producción pregunta: “¿Está bien?, ¿te gusta?”, o aquellos niños que ante cada respuesta tratan de extraer de la mirada del adulto su aprobación.

3) La duda. Confrontan continuamente diferentes opiniones no pudiendo decidirse por una u otra solución. No se atreven a formular un juicio por miedo a equivocarse. El narcisismo es tan lábil que ante cualquier obstáculo se ve amenazado.

El desarrollo operatorio del pensamiento y los intercambios afectivos con el medio social constituyen una totalidad, cuyos diferentes aspectos son abordables sólo de un modo interdisciplinario (la falta de estímulos que le ofrece el medio, la labilidad narcisística, etc.).

A la luz de esta singular manera de conocer, podremos ir entendiendo, interpretando y analizando las producciones de un niño.

El encuentro con el niño

¿Cuáles son algunos de nuestros observables cuando nos encontramos con el niño? Situemos en primer lugar el juego junto a algunas preguntas que nos formulamos: por un lado, la relación del sujeto con los objetos y, por el otro, el acceso a la función simbólica. Muchas veces los niños con patología se topan con obstáculos para el desarrollo de un juego, producidos por su propio déficit orgánico. Es importante para nosotras ver cómo se posiciona un niño frente a la frustración que esto puede llegar a ocasionar. ¿Esto le permite jugar o se lo impide? ¿Cómo compensa su déficit? Intentaremos responder estas cuestiones a lo largo de todo el proceso diagnóstico.

Es frecuente que nos encontremos con niños cuyas producciones de juego son muy primitivas. Niños que quedan adheridos a un mismo material, que repiten esteieotipadamente un mismo juego. Se hace necesario nuestro ingreso a la escena del juego para ver si es posible producir algún efecto, para luego salir de la misma. Decíamos al principio que el diagnóstico es un momento de intervención en sí mismo. Desde el inicio intervenimos no sólo presentando distintos materiales, sino también preguntando, sugiriendo, mostrando y ofreciendo modelos alternativos. La intención será la de observar si hay alguna modificación a partir de nuestras intervenciones, si podemos ofrecer algo que le permita al niño un mayor y más rico despliegue lúdico y cognitivo.

Para evaluar el aspecto intelectual, no siempre contamos con los instrumentos covencionales del tipo del Wisc, Wippsy o incluso el Terman. Esto se debe a que es poco frecuente que nuestros pacientes pequeños dispongan de las habilidades que dichos instrumentos investigan. Por ejemplo, no es posible administrar los ítems de la escala verbal del Wippsy a un niño con trastornos del lenguaje, ya que el resultado estará directamente relacionado con su patología y no con los factores que en dicha escala se investigan. Esto nos llevó a buscar otros modos de investigación que reemplacen a los anteriores y que nos permitan el acceso a esa información. Una de las posibilidades es la de “combinar” algunas pruebas de dichas técnicas (por ejemplo, algunas del Wippsy con algunas del Terman o del Wisc), con el fin de evaluar sus estrategias y procesos de resolución, pero no con el objetivo de obtener un resultado bajo la forma de un C.I. que en sí mismo es poco enriquecedor. El uso de algunos juegos reglados permite otras vías de acceso a los factores evaluados por dichas técnicas (que por sí solas son insuficientes). Éstos se podrán complejizar o simplificar según las posibilidades de cada niño.

Podríamos decir que la mayoría de nuestros pacientes presentan un nivel de estructuración cognitiva correspondiente al estadio preoperatorio (según Piaget). Nuestro interés radica en evaluar las características y el modo de funcionamiento del pensamiento. A través de diversos materiales y de las respuestas indagamos el grado de movilidad y flexibil idad para modificar las estrategias que el niño utiliza, en el intento de resolver situaciones problemáticas, o si en cambio repite insistentemente las mismas. Observamos si puede descentrarse de su propio razonamiento y tomar las sugerencias que se le brindan o si permanece adherido y centrado a sus primeras ideas. Nos preguntamos acerca de su posición frente a los conflictos: ¿se perturba ante ellos, los evita, los enfrenta, con qué recursos cuenta para poder resolverlos?

Estas variables se ponen de manifiesto también ante la inclusión de los juegos reglados, en los que no sólo aparecen sus estrategias cognitivas y sus modalidades de aprendizaje sino también sus hipótesis en relación con los diferentes objetos de conocimiento. Cada juego en sí mismo presenta un contenido determinado (físico, lógicomatemático o lectoescrito). En el desarrollo del mismo observaremos la medida en que un niño se adecúa y adapta o no a las reglas del juego y, especialmente, los procesos que contribuyen para la actividad cognitiva. Esto se hace posible a través de la interacción entre el niño, el objeto y nosotras. Por ejemplo, jugando a “La oca” podremos observar diferentes procedimientos que dan cuenta de la conceptualización del número. Aquel niño que ante el movimiento de su ficha cuenta “1 – 1 – 1 – 1” estará en un momento de la construcción de la serie numérica diferente de aquel que cuenta “1 – 2 – 4 – 5”, que ha empezado a indagar en ella; y también se diferencian aquellos que pueden contar convencionalmente del 1 al 6 pero que no establecen una correspondencia entre el conteo y el movimiento de la ficha, o bien de los que sí pueden establecerla. Estos procedimientos nos están hablando directamente de sus hipótesis en relación con la construcción del número y de su modalidad de aprendizaje.

Con respecto a la construcción de la lectoescritura, intentamos saber si hay diferenciación entre dibujo y escritura, y si le ha otorgado a la misma la función de ser portadora de significado. Para el lo, además de trabajar con sus escrituras espontáneas, incluimos juegos siguiendo la misma línea que para la construcción del número. Así también para investigar las hipótesis en relación con la interpretación de textos.

No obstante la inclusión de los juegos reglados, éstos no siempre son usados de un modo convencional. Es para nosotros una incógnita el uso que le dará cada niño a los materiales que presentamos, ya que él los utilizará de acuerdo con sus posibilidades y los adaptará a los principios lógicos para él vigentes. Una lógica que le es propia y que, si bien hasta el momento nos es desconocida, es uno de nuestros objetivos abordarla y conocerla. Podremos presentar un “memotest” de animales y encontrarnos con niños que pueden jugarlo convencionalmente reduciendo la cantidad de parejas, niños que busquen los idénticos para aparearlos, niños que nombren a los animalitos o los reconozcan a través de los sonidos que cada uno emite, o incluso niños que tomen las fichas para hacer una fila, una pila o para tirarlos por el consultorio. También esto es un elemento diagnóstico.

Si bien el lenguaje no es nuestra especificidad, nos detenemos en él e intentamos caracterizarlo. La deficiencia mental presenta, en la mayoría de los casos, trastornos en el orden del lenguaje, ya sea en la articulación, en la comprensión, en la elocución. Indagamos, por eso, cómo se articula el trastorno del lenguaje con su pensamiento y su incidencia en la construcción del conocimiento. Traemos el ejemplo de Lucrecia, una niña afásica de 11 años con un retraso generalizado en todas las áreas del aprendizaje. Lucrecia necesitaba la apoyatura de la representación gráfica del objeto para que sus escrituras cobraran significado, ya que su dificultad para dominar la lengua le impedía despegarse de la imagen.

La construcción del espacio gráfico presenta en los niños con debilidad grandes dificultades. Las adquisiciones en relación con una mayor organización espacial son tardías. Esto nos lleva a enfrentarnos con niños a quienes la toma del Bender les resulta muy compleja. En cambio, el “Patrón gráfico” puede resultar posible en tanto que las figuras están ya representadas, y esto les permita una mayor organización. El espacio más reducido o acotado es más facilitador. La representación de la figura humana es más tardía que en los niños normales.

A modo de conclusión

Es muy grande la variedad de patologías y son muy diversos los niveles de producción de los niños que nos consultan. Esto nos lleva a los psicopedagogos a ir modificando permanentemente nuestras estrategias diagnósticas. Se nos hace necesario replanteamos cómo compensar los déficit con los que nos encontramos para el diagnóstico de los diferentes factores que intervienen en el aprendizaje de un niño. Por eso, así como varían los niveles de los niños (aun con la misma patología), así también es la diversidad y variedad que existe entre un diagnóstico y otro. Aquello que nos ha servido para indagar algo en un niño, puede no sernos útil con otro, debiendo recrear constantemente nuevos recursos.

No mantenemos un orden preestablecido en la presentación de los materiales o en las técnicas que consideramos posibles de ser administradas. Lo imprevisible (el uso que cada niño pueda darle a los objetos, la lógica con la cual los irán abordando, etc.), nos obliga a cambiar de rumbo de una entrevista a otra o, incluso, dentro de una misma entrevista. Por lo tanto, aquello anticipado para una sesión se verá postergado o tal vez suspendido. Partimos de las primeras hipótesis que vamos construyendo después del trabajo con los padres y de la primera entrevista con el niño, para planteamos qué caminos, qué juegos y técnicas podremos implementar, aunque esto se irá modificando en función de las respuestas de cada niño. Podremos también terminar un diagnóstico en el que algún área no se haya podido evaluar, por alguna cuestión particular del niño y, por lo tanto, quedará abierto para otro momento.

Las vicisitudes de cada diagnóstico nos exige flexibilidad, amplitud para reformular nuestras hipótesis y nuestras estrategias para adecuarnos y adaptarnos a las posibilidades de cada niño.

Para concluir, el diagnóstico es un proceso siempre inconcluso, que continúa a lo largo del tiempo y que nos irá guiando a lo largo del tratamiento.

Bibliografía

Inhelder, B.: El diagnóstico del razonamiento en los débiles mentales, Nova Terra. 1971 (ficha).

Levy.E.: “Un enfoque psicopedagógicoenel trabajo clínico con niños deficientes mentales”.

Revista Argentina de Psicología, año XIII, N° 31, 1992.

Paín, S.: Diagnóstico y tratamiento de los problemas de aprendizaje, Nueva Visión, Buenos Aires, 1981.

Talis, J. y otros: Dificultades en el aprendizaje escolar. Aportes para una discusión integral.

Miño y Dávila, Buenos Aires, 1991.

Cuadernos del Desarrollo Infantil, N° 3. Centro Dra. Lydia Coriat, 1991.


¿Integración del niño discapacitado en el jardín común ?

Una respuesta que se arma en la singularidad 

Patricia Enright

Nora Mokotoff 

Llega un momento en la vida de un niño en que su circulación social comienza a ampliarse. Ya no son sólo sus familiares los que tienen contacto con él, su actividad empieza a desarrollarse en espacios diferentes de su hogar donde se enfrenta con otros-pares. Otro-par que cobra una significación distinta y, como tal, se impone: interpela, lo interpelan, compite, comparte, propone…

Es entonces cuando comienza a aparecer, desde los padres, la pregunta que se refiere a la inserción de ese hijo en un ámbito más “formal” de socialización y aprendizaje: el jardín de infantes.

Ante cada chico la elección del jardín se arma en la singularidad que su familia propone: cuál, por qué éste o aquél es determinado por razones ideológicas, causas económicas, tradiciones familiares, ubicación geográfica, identificación con los objetivos y modalidades de la institución, etc.

Se producirá así la salida a la comunidad, y el niño comienza a circular por un lugar diferente del de la familia y a mostrarse como representante de ésta. La salida significa para el niño la apertura a otras miradas, a otras palabras, e implica la creación de nuevos espacios para sí o para compartir. Esto a su vez exige la necesidad de articular un corte que le permita soportar la separación y el desvío de la mirada, desde la mamá hacia la maestra y hacia los otros, y el tránsito desde una atención personalizada a otra donde se comparte al adulto con pares con necesidades similares.

La institución “jardín” irrumpe en cada familia como un “otro extraño” a ella, que puede confrontar o enfrentar, en muchos casos, rituales familiares, costumbres, modos de comunicación particulares. Como tal, “puede ser sentida por los padres como una evaluación del ejercicio de su función” (Levy, E., 1989) que se verá expresada en “este hijo que hemos podido hacer” en comparación con “el que han podido hacer los otros”: “¿Por qué los demás hacen caso y él no?” “¡Dice más palabras que los otros!” “¿Es el único que no dejó los pañales?” Ahora este afuera que mira se presenta, más que nunca, como calificador y cualificador de la tarea de “padres” a partir de este hijo que sale a la comunidad.

¿Pero qué pasa cuando este niño presenta patologías en su desarrollo?

Se plantea como una prueba de gran complejidad para los padres, reembarcándolos en las dudas y temores a donde los arroja cada situación de crecimiento de su hijo.

Este niño que han venido sosteniendo, con dificultades, dentro de su hogar o en instituciones especializadas, “a salvo” de la mirada de los otros, sale al mundo para ser visto, evaluado, interpelado por pares y adultos.

Este niño que han tenido que conocer y reconocer como hijo portador de una discapacidad, distinto del soñado, del esperado, los enfrenta ahora con una situación desconocida y temida que les reedita una vieja pregunta tantas veces repetida: “¿Va a poder… con su problema?”.

Con ella deberán lanzarse a la búsqueda de un jardín para su hijo, aquel que les guste y que, a la vez, los acepte; que cumpla con todo aquello que requerirían si el niño no tuviera “ese problema” y además con todo lo que este niño “especial” necesita.

Armarán distintas modalidades para encarar esta búsqueda; a veces arribarán a inadecuadas elecciones que anticipan claramente un fracaso, otras se encontrarán presentando al niño desde un discurso que promueva al rechazo por parte de la institución, enfatizando sus imposibilidades, describiéndolo desde sus dificultades. Pareciera que se busca no enfrentarse con el proceso que se avecina: la integración.

Docentes, directivos, personal no docente, padres, mirarán y hablarán de este niñito, cuya diferencia lo pondrá “más” a la vista que a los demás, y estas palabras y miradas de los otros podrán ser interpretadas por los papás como discriminación, o como intento de ayuda, o como portadoras de una sanción (“no puede”).

Es en este particular entramado donde se sitúa nuestra intervención clínica, como terapeutas de un equipo que atiende niños en este momento de su desarrollo. No para ejercer la función de los padres en este proceso, ni para reemplazarlos en su elección, o para brindarles certeras indicaciones que los ubique pasivamente como “actuando por encargo”, sino para crear un espacio donde estos temores puedan desplegarse en la búsqueda de propias respuestas.

Son los padres quienes deben enfrentarse a esta situación, quienes deben elegir aquel jardín que les parezca más adecuado para su hijo, hacerse cargo de presentarlo, de comenzar a armar este proceso de integración en la relación misma con la institución. No se integra el niño o el niño y su terapeuta, se integra la familia en una comunidad. El jardín no termina en la salita ni se recorta en la puerta de entrada; no sólo el chico deberá enfrentar a un grupo de pares y a un espacio desconocido, también los padres se encontrarán con otros padres en la calle, en reuniones, en cumpleaños o invitando a otro chico a jugar en su casa.

Nosotros nos ubicamos como facilitadores de este proceso, tanto desde el trabajo con el niño y con sus padres en el marco específico del consultorio, de la sesión individual, de las entrevistas, como desde la interacción misma con el jardín, con los docentes y los directivos, ofreciéndonos a los requerimientos de unos y otros.

Es por esto que nos parece imprescindible la articulación del tratamiento individual con el jardín. La comunidad educativa se presenta con posibilidades y limitaciones propias frente a este niño “menos igual” que el resto, frente a la discapacidad como tal. Allí aparecerán preguntas, prejuicios, miedos, cuestionamientos, intereses que requieren de una escucha atenta que permita su circulación, el libre juego del tema, que aclare, que brinde información.

También con la escuela entonces, la modalidad de participación del terapeuta contemplará matices singulares que se definirán de acuerdo con las necesidades que surjan de este “trabajo interdisciplinario” que debe encararse desde la inserción del niño. Así, puede tratarse de orientación en el trabajo con los papás del grupo, de la participación activa en el período inicial de integración, de la intervención en reuniones del equipo escolar en que se planteen dudas, preguntas, reflexiones sobre este niño y este proceso en sí mismo.

Enfaticemos en este punto: cuando de la integración en el jardín común se trata, no podemos hablar de actores solitarios. Una escuela sin el sostén terapéutico que apoye y avale su tarea diaria, un terapeuta con el niño en la soledad de su consultorio sin el intercambio con la escuela y la familia

que den cuenta de este proceso, no harán más que crear una ilusión de integración que es factible de romperse en cualquier momento y que se volverá contra el niño y su estructura familiar como un nuevo fracaso y contra la escuela como una decepción.

Solamente un trabajo de equipo que incluya a todos los participantes podrá resultar una real integración, que no sólo implique al niño en su salita, sino a él y a su familia insertos en la comunidad educativa. ¿A qué nos referimos cuando hablamos de integración de un niño con problemas de desarrollo en el jardín común?

Según el Diccionario de la Real Academia Española, integrar significa “formar parte de un todo”.

Entonces, nos referimos a un niño que se identifica con un otro-par desde el cual puede recortarse, un otro que también le plantea modelos, lo perturba, lo interpela… Un niño que participará de la experiencia educativa con sus limitaciones pero también desde sus posibilidades en un verdadero “intercambio” con pares y adultos.

Nos referimos a una pareja de padres que promueva y facilite el armado de este espacio para su hijo. Que debe aprender a conciliar, más que otros padres, lo posible con el límite, el placer con la frustración, la “diferencia” con un hijo en crecimiento… Que tendrán que crear, ocupar y defender un lugar en la comunidad educativa.

Nos referimos a una institución que pueda abrirse a la pregunta, a la duda, al cuestionamiento, que pueda permitirse el error y su superación. Que, a la vez, dé cabida y ofrezca oportunidades para el desarrollo armónico de un niño que se integrará en un grupo con sus propias modalidades de encuentro con el objeto de conocimiento, tal vez, con diferentes tiempos o características de aquellas esperables desde las pautas estandardizadas de normalidad.

¿Integración para todos?

“La integración pautada y controlada adecuadamente no puede negarse a ningún niño que esté en condiciones de beneficiarse de ella. Pero no corramos el riesgo de convertir un derecho en una obligación. […] Cuidemos de no confundimos y que este recurso, el de la integración escolar, sea tomado como un fin en sí mismo” (Cañiza de Páez, 1989).

Podemos afirmar entonces que no en todos los casos la integración en el

jardín común es el medio más adecuado para iniciar la escolarización de un niño con discapacidad.

Cuando ésta lo lleva siempre al encuentro con la frustración (con el límite) sin dar lugar al despliegue de sus posibilidades. Cuando significauna pseudo o nula interacción con los otros, que pasa por la pura observación a distancia, por el juego solitario o con roles estereotipados y/o pasivos. Cuando deriva en situaciones de difícil manejo para la institución tanto respecto del niño (discriminación, sobreprotección) o del grupo (desorganización o fracturas grupales ocasionadas por esta inserción).

Cuando se prevén o se verifican estas situaciones, es en principio necesaria la interconsulta con el terapeuta individual. Si aun así no se arriba a soluciones que modifiquen tales circunstancias, será fundamental analizar o rever la integración del niño en dicha institución, en dicha salita, tendiendo, como objetivo primordial, a que el encuentro del niño con sus pares en el espacio del jardín sea lo más placentero posible, adecuándose a sus necesidades.

“La integración en la comunidad no se agota en la escolaridad (…) Cualquiera sea la situación personal, debemos impulsar que en actividades áulicas o extraáulicas, de recreación o de tiempo libre, todos los niños crezcan juntos” (Cañiza de Páez, 1989).

Y para un niño con problemas del desarrollo, con determinadas características o en determinada situación, puede resultar más adecuada su inserción en una institución con capacidad de considerar sus necesidades especiales. Esta respuesta también se armará desde la singularidad de este chico y de su familia.

Bibliografía

Cañiza de Pacz,Stclla: “Integración: ¿derecho u obligación?”, trabajo presentado en Jomadas de Integración, Santa Fe, 1989.

Coriat, Lydia F. y Cañiza de Páez, Stella M.: “Integración social del niño con deficiencia mental en su primera edad”, apéndice del libro de Jerusalinsky, Alfredo y cois. Psicoanálisis en problemas del desarrollo infantil. Una clínica interdisciplinaria, Nueva Visión, Buenos Aires, 1988.

Levy, Evelyn: “El proceso de integración. Sus implicancias”, trabajo presentado en las Jornadas sobre Integración del Discapacitado, Centro Dra. L. Coriat, 1989.


Lengua de señas, lengua oral

Educación bilingüe para niños sordos

María Alejandra Alvarez

Todo docente profesional, involucrado en una práctica educativa, es en sí mismo depositario de una teoría científica que necesariamente sustenta su práctica cotidiana.

A partir de este marco teórico se resignifica el universo educativo. Una encuesta simple, por ejemplo, pondría al descubierto la enorme diferencia conceptual entre quienes parecen aludir alo mismo cuando utilizan palabras como “alumno”, “enseñar”, “instrucción”, “socialización”, “integración”, “alfabetización”, etc. En este mismo planteo de resignificación entran conceptos como “¿qué es educar?”, “¿para qué educar?”, “¿con quién educar?”.

La educación especial no debería escapar al menos a este simple esquema. Cuando el alumno es un niño sordo surge en la actividad una dificultad que adquiere una dimensión muy significativa: un muro de silencio interpone una barrera entre maestro y alumno. Un muro que afecta a la tarea educativa en su núcleo fundamental: el diálogo pedagógico.

La educación de los niños sordos en la Argentina tiene ya más de cien años de historia. Paradójicamente, y a pesar de las evidencias cotidianas de las manos como canal de expresión de las personas sordas, desde aquel entonces y para siempre se estableció que la educación para los niños sordos debía ser “oralista”, es decir que el objetivo central que perseguiría sería “enseñar a hablar al niño sordo y, según los logros alcanzados en este sentido, alfabetizarlo”. Este encuadre educativo marcó definitivamente la historia de todos y cada uno de los niños sordos que pasaron por la escuela. La Lengua de Señas, resultado de la creación de la Comunidad Sorda Argentina, quedó excluida rotundamente de la escuela y, como dice el sociólogo francés Dr. Bernard Mottez ( 1979), “este esfuerzo cultural que podría ser considerado desde una perspectiva científica imparcial como un verdadero aporte a la humanidad no fue reconocido como tal, sino por el contrario, invalidado, marginado”.

Bilingüismo para niños sordos

La experiencia de bilingüismo en la educación de niños sordos en la Argentina se inició hace ya ocho años, a partir de la preocupación que significaba centralmente el perfil promediodel alumno egresado de las escuelas primarias especializadas existentes hasta aquel momento. La observación y el análisis estuvieron centrados en cuestiones como el relativo proceso de adquisición del lenguaje, en el sentido de apropiación de la lengua, que alcanzaban los niños, que derivaba en dificultades intelectuales, emocionales, sociales, de diverso orden, el pseudo diálogo como moneda corriente, la educación basada en un modelo en el que el reforzamiento y la repetición al infinito de planteos idénticos a sí mismos tenía un rol central, la aceptación de la sordera y de las personas sordas, las difíciles situaciones que se plantean dentro de las familias que tenían un hijo sordo, el reconocimiento de la existencia de la Comunidad de Personas Sordas, la alfabetización deficiente que lograba la mayoría de los jóvenes sordos tras aproximadamente catorce años de escolarización en escuelas estrictamente orales, y los déficit en las posibilidades de integración sociolaboral que derivaban de tan pobre educación, la situación del niño sordo en tanto alumno y la relación que se establecía con los profesionales de la educación y de la salud que con él se desenvolvían.

Pero, ¿ qué es el bilingüismo? Generalizando, el bilingüismo implica un equilibrio entre dos lenguas habladas con fluidez, lo que significaría un dominio funcional suficiente de dos sistemas lingüísticos en sus aspectos fonológicos, gramatical, léxico y pragmático. Puede ser considerado como un proceso sociocultural, aplicable tanto a los bilingüismos orales, como por ejemplo los galeses y escoceses de Gran Bretaña, como a los bilingüismos gestuales-orales de las comunidades sordas. Esta última situación de bilingüismo, particular, por cierto, puesto que se trata de lenguas con sustancias significantes diferentes, se sustenta en el hecho de que “existe una estructura subyacente en el lenguaje, independiente del modo de expresión: la transferibilidad de medio se reconoce como una de las propiedades específicas y universales del lenguaje humano” (Lennenberg).

La característica que marca a una escuela especial para niños sordos como una escuela con un enfoque bilingüe es la presencia continua, constante y diferenciada de dos lenguas: la Lengua de Señas Argentina, lengua de una comunidad minoritaria, y la Lengua Oral, lengua de la comunidad mayoritaria .

La dinámica escolar es la responsable de proponer situaciones de equilibrio funcional entre ambas lenguas ya que cada una tiene un rol diferente dentro del proceso de construcciones intelectuales, afectivas, de relaciones de ese niño, y requieren recorrer extensos caminos para llegar a su plena adquisición. Ambas lenguas no están en relación, en el nivel de superficie, entre sus significantes o entre sus estructuras en un vínculo uno a uno sino en el entramado semántico que sostiene la progresiva y diferenciada adquisición de cada una.

Entonces se plantean dos lenguas en relación, dentro de un espacio lingüístico particular donde, además, precisamente por ser una escuela, debe llevarse adelante una alfabetización óptima con miras a una real y efectiva integración social.

Pero el lenguaje es mucho más que comunicación…

La mayoría de los niños sordos muestra que tiene su capacidad para el lenguaje intacta cuando la sustancia significante de la lengua en que está inmersa es apta, es decir, que si puede acceder a ella desde los sensorios puede apropiársela sin ninguna dificultad.

Sin embargo, por ser muy bajo el porcentaje de niños sordos hijos de padres sordos (en el nivel mundial, aproximadamente un 4 % del total de niños con diagnóstico de sordera), son muy pocos los niños sordos que han recibido la lengua de señas en su hogar. Así, la mayoría de los niños sordos no llega a la escuela como un niño en situación de aislamiento sino que utiliza un modo comunicativo basado principalmente en algunos gestos y mímicas. Es la escuela la que al generar un espacio en el que habita la lengua de señas marca positivamente este bagaje del niño resignificándolo a partir de su acceso a esta lengua .

Cuando un niño sordo ingresa a una escuela para sordos donde habitan la LS y la LO, comienza a ser testigo presencial de la LS por estar en relación con hablantes de esta lengua, tanto sordos como oyentes, tanto niños pequeños como más grandes, como adolescentes o adultos. Esta situación detona el desarrollo del proceso de adquisición del lenguaje porque el niño sordo, como todo niño, necesita que señen y que le señen, que le “hablen” y que lo “escuchen”.

La escuela especial es el punto inicial de encuentro entre un niño sordo y la comunidad sorda. La escuela es el puente que relaciona al mundo oyente

(con su lengua fónica) y al mundo sordo (con su lengua de señas). Por esto es tan importante que dentro de la escuela haya miembros de cada grupo que, conociendo profundamente la problemática sociolingüística que deriva de la sordera, no pierdan su identidad. E decir, si se me permite el neologismo, que los sordos no se “oyenticen” y que los oyentes no se “ensordicen”.

Tras el diagnóstico

Revisando los legajos de la escuela encuentro que la edad promedio del niño cuando se les comunica a los padres el diagnóstico médico de sordera se encuentra alrededor de los dos años.

En su gran mayoría las familias llegan a la escuela, entonces, como el resultado de una acción que debe realizarse rápidamente y que fue indicada cuando recibieron el diagnóstico de sordera o hipoacusia. En este momento de dudas, miedos, preguntas y pedido de indicaciones, como por ejemplo, “¿Qué tenemos que hacer? ¿Qué podrá hacer nuestro hijo? ¿Va a hablar? ¿Cómo vamos a entendemos? Quizá con el tiempo oiga… o quizá con los audífonos…” , preferimos conocer a este chico en la charla con sus papás a intentar obturar la angustia con anticipaciones y cuasi certezas sobre su destino futuro. Momento difícil que no se resuelve completamente con la propuesta a la familia de aprender la lengua de señas como modo de acercamiento a ese chico que va a animarse a batallar con la lengua oral.

Aun así, les proponemos su participación en un Taller de Lenguade Señas para padres y familiares de los alumnos, cuyo objetivo central es posibilitar el aprendizaje de esta lengua. La posesión de esta herramienta suele tener un rol muy significativo en el restablecimiento de esa comunicación familiar que se fracturó en el momento del diagnóstico (“…antes yo sabía cómo decirle las cosas, pero ahora…”, antes yo sabía que me entendía…”) y también puede brindar la posibilidad de que no se instale dentro de esta familia un pseudodiálogo que determina que todos hablen y que nadie entienda al otro mientras juegan al “como si”.

Las familias de niños ya más grandes llegan a la escuela también con una gran carga (aunque el diagnóstico tenga ya casi tantos años como el chico),, agravada por una experiencia de fracaso escolar dentro de escuelas de modalidad oralista, desde donde son derivados porque “ellos no son para el método y tal vez con la lengua de señas…”. Esa misma lengua de señas que se transforma en ciertos discursos profesionales de horrorosa en salvadora. Estos niños cuando llegan a un medio que no sólo no les prohíbe sino que les estimula que “hablen” moviendo sus manos, si no han superado la llamada “edad crítica’’ para la adquisición del lenguaje, realizan un rápido proceso caracterizado por el paso por las mismas etapas de adquisición por las que atraviesa un niño pequeño, aunque mucho más acotadas. Las familias de estos niños se sorprenden cuando comienzan a descubrir que pueden decir lo que quieren, lo que anhelan, lo que sueñan…, cuando quieran hacerlo.

Una escuela bilingüe para niños sordos

La organización de una escuela bilingüe se basa en una dinámica de equipo donde las interrelaciones profesionales permiten trabajar por áreas sin producir un accionar que, aunque apunte a los mismos objetivos, finalmente divida en porciones al alumno. Así es como se plantean tres objetivos principales: los relacionados con la lengua de señas, los vinculados a la lengua oral y los escolares.

El diálogo, la conversación amena permiten el despliegue de la lengua de señas. Dentro de este contexto, progresivamente el niño irá desarrollando el proceso de adquisición de la lengua que no pudo iniciar con su familia . Este devenir está, en el sentido más literal que pueda dársele, “en manos de todos aquellos que le señen a ese chico”. Aunque, sin duda, aquí las personas sordas son quienes más tienen para decir. Y me refiero tanto a los adultos como a los niños sordos. Los chicos no tienen clases en las que se les enseña la lengua de señas, sino actividades no siempre académicas que enmarcan el intercambio en Lengua de Señas.

Sólo a partir de la consolidación de esta lengua vamos a poder comenzar a real izar junto al chico planteos pedagógicos en relación con su alfabetización formal. Se me ocurre como una situación impensable un planteo pedagógico sin una lengua compartida por maestros y alumnos. Una lengua en común permite expresar la curiosidad a través de preguntas. Una educación de preguntas es una educación creativa y apta para estimular el asombro, las ganas de conocer. Una lengua en común crea el espacio para resolver conflictos intelectuales. Una lengua en común habilita la autonomía. Esta situación es la que posibilita que un niño sordo se alfabetice siguiendo los mismos lincamientos curriculares por los que se rige laeducación de un niño oyente. Lengua, matemática, geografía, historia, físico-química, ecología son materias que habitualmente se cursan en la escuela primaria. Un buen nivel de conocimientos pone a un niño sordo en una situación de igualdad dentro de la sociedad a la que pertenece.

La lengua oral tiene un espacio muy importante dentro de un encuadre educativo bilingüe. No queremos repetir situaciones de jerarquización absoluta de una lengua y de anulación de la otra. La lengua oral es la lengua de la sociedad en su gran mayoría, y esta realidad insoslayable marca que esta lengua fónica también puede ser lengua de este niño. Este niño que es miembro de dos comunidades: la sorda y la oyente.

La LS también juega un papel importante en la oralización de un niño sordo porque por un lado conformó el sustrato semántico sobre el que se va a construir la segunda lengua, la oral, y por otro, no menos importante por cierto, permitió que el niño haya iniciado su relación con la palabra de un modo no traumático, no conducido ni determinado por un adulto, quien prevé todo lo que hay que decir, cuándo hay que hacerlo y cómo.

La lengua oral es también la lengua del diálogo. Un niño sordo puede ir adquiriéndola progresivamente a pesar de que en su naturaleza fónica radica su mayor dificultad. En este contexto, los niños sordos no se niegan a hablar. Hablan porque desean hacerlo con quienes los escuchan.

Los alumnos y los maestros. La escuela en sí misma

Nuestros alumnos son niños sordos, entendidos como aquellos que más allá de sus diagnósticos y sus curvas audiométricas, y a pesar de los equipamientos audiológicos y los apoyos terapéuticos, no pudieron apropiarse de la lengua oral siguiendo un proceso natural.

Nuestros maestros son docentes conocedores de la lengua de señas . Por el momento, y por la estructura educativa de nuestro país, son todos oyentes. Un adulto sordo, aunque sus estudios previos lo habiliten, no puede ingresar a un Profesorado en Educación Especializada en niños sordos. Creo que esto responde a una etapa de transición durante la cual se están reviendo numerosas viejas estructuras dogmáticas construidas y consolidadas a partir de aquel modelo único de práctica pedagógica. Mientras tanto, numerosas personas sordas están formándose profesionalmente en instancias no oficiales, para poder integrar los equipos interdisciplinarios de las escuelas desde el conocimiento y la igualdad. Cuando esto se logre, la sordera no será un diploma que habilite profesionalmente ni un obstáculo para la formación.

El bilingüismo educativo para niños sordos responde a la búsqueda de abrir nuevas posibilidades para que los niños de hoy, adultos del mañana, sordos siempre, puedan contar con los instrumentos conceptuales y el marco de socialización indispensable que les permita elegir e integrarse efectivamente.

También este bilingüismo tan particular, que responde a una necesidad, significa la posibilidad de que los padres puedan elegir qué educación desean para sus hijos, que los chicos puedan crecer siendo respetados en su diferencia y que los profesionales, al encuadrarse teóricamente, sean profundamente responsables de sus acciones.

Bibliografía

Alisodo. G.; Alvarez, A.: Famularo, R ; Skliar, C: “Una esperienza bilingua nell educazione dei bambini sordi in Argentina’’. En Istituto de Psicología del CNR. Roma. 1989.

Alisedo, G y Lorentc, E.: “ Sociolingüística de la sordera”. Actas del V Encontro Nacional da Anpoll. Recite, Brasil. 1990. Siglo XXI, Bs. As., 1982.

Alisedo. G., Melgar. S. y Chiocci, C.: Didáctica de las ciencias del lenguaje. Aportes y reflexiones. Paidós , Buenos Aires, 1994.

Austin. J. L.: Cómo hacer cosas con palabras. Paidós. Barcelona, 1988.

Baralo, F.: “Lo que dicen los chicos que no hablan” en Escritos de la Infancia, N° 2 , publicación de FEPI, Buenos Aires, 1993.

Bettelheim, B. y Zelan. K.: Aprenderá leer. Crítica. Barcelona, 1983.

Fischer, R. y Lane, H: looking back, a reader on the history of deaf comuni ties and their languages. Signun. Hamburgo, 1993.

Furth. H.: Pensamiento sin lenguaje. Marova, Madrid, 1988.

Laboril.J. :“E1 derecho a la locura”. En El Cisne, año II, N° 23, Bs. As., 1992.

Lane, H :When the minds hears. A history of the deaf. Random House. Nueva York, 1984.

Lorentc. E.: “Políticas de integración o prácticas de asimilación”. En El Cisne, año II- N° 19. Bs. As., 1992.

Mottez, B.: A propos d’une langue stigmatisée: La langue des signes. Roneo. CEMS. París,1976.

Mottez, B.: “A s’obstiner contre les deficiences on augment souvenl le handicap: l’exemple des sourds” Sociologie et Societé, pp. 20- 32. Montreal. 1977.

Mottez, B.: “La sourdité dans la vie de tous les jours”. Centre des Etudes des Mouvements Sociaux, París, 1981.

Mottez, B.: “The deaf Mute banquets and the birth of the deaf mouvemcnt” En Looking back, a reader on the history ofdeafcomunities and their languages. Signun, Hamburgo, 1993.

Saussure. F.: Curso de lingüística general. Losada. Bs. As., 1984

Uribe Villegas, O.: Sociolingüística. Instituto de Investigaciones Sociales, Universidad Nacional Autónoma de México, México, 1970.


Acerca de la práctica en relajación terapéutica con niños

Leticia González

I

La historia cuenta que es Dupré, discípulo de Babinsky, quien a principios de siglo describe lo que llamó “debilidad motora”. Dupré dijo:

1. “Se puede ser débil motor sin ser simplemente débil.”

2. “Hay síntomas en la motricidad que tienen un examen neurològico negativo.”

Porque es fácil suponer que la motricidad (de hecho, es posible aún escucharlo) está ligada unívocamente a la inteligencia y al cerebro.

Charcot separó la historia de la neurología, y Dupré separó la torpeza motora de la debilidad mental y de una constatación de origen neurològico.

¿Es posible pensar que respecto de un síntoma psicomotor no hay para el sujeto ni para su psicomotricidad un órgano-génesis que lo destine?

Recuerdo un ejemplo dado en una oportunidad por Jean Berges: “El ojo estrábico es capaz de ver, pero si no se toma en cuenta el estrabismo, el ojo al no funcionar muere y se origina la ceguera”.

Este es un espacio posible desde donde pensar lo psicomotor y los efectos de la clínica psicomotora.

Cuando a la función no se le asigna una dependencia lineal, directa con la estructura del lado del uso, del lado de ser ejercida.

Me estoy refiriendo al valor de integración que adquiere la función en el funcionamiento, en la experiencia.

¿Es posible pensar a lo psicomotor en términos de estructura?

Desde una perspectiva clínica es interesante pues implicaría hacer jugar las relaciones entre el órgano, la función y el funcionamiento acorde con un orden, según jerarquías, según una legalidad.

Es tarea de los psicomotricistas investigar, reflexionar y operar desde una lógica, desde una legalidad que permita comprender, por ejemplo, ¿cómo, por qué, aquello de los movimientos reflejos se constituye en movimientos voluntarios, dirigidos, intencionados de un sujeto con respecto a un otro, a un objeto y en un espacio y en un tiempo dado?

Ajuriaguerra dice: “El desarrollo del acto implica un funcionamiento fisiológico, mas la psicomotricidad tendrá un sentido cuando lleguemos a estudiarla genéticamente partiendo de los fenómenos más elevados que involucran el desear y el hacer”.

Se trata entonces de situar la partida en lo inmemorial del acto.

Desde esta perspectiva es posible decir que la especificidad del trabajo psicomotor no se sitúa a la vista: adquiere un carácter enigmático.

Lo a revelares el valor que asume el tono (que es donde se sitúa el síntoma psicomotor) en la constitución subjetiva y en la estructura psicomotora.

El tono, la organización tónico-postural, hace posible que esa frase de Freud, “La anatomía es destino”, suceda.

El tono, en su doble función de recepción y expresión, campo de constitución de la postura misma, es lo que pone en evidencia, aparte de la nobleza del equipo neurobiológico, la presencia del cuerpo del otro, el abrazo. El encuentro en el cuerpo de un otro, que da la posibilidad de ubicar lo somático en un circuito de temporoespacialidad e inscribir así la memoria y lo inmemorial del cuerpo.

II

A propósito de lo dicho, quiero comentar, mediando una apretada síntesis, laexperienciadetrabajoen relajación terapéutica con niños asmáticos que desde hace unos años venimos desarrollando en el servicio de Pediatría del Hospital Tornú.

El planteo con que se presenta la relajación marca un camino a recorrer con representaciones posibles de ser escuchadas por el discurso médico.

El servicio de Pediatría del Hospital Tornú es ambulatorio y le interesa no sólo atender la enfermedad sino también ocuparse del niño y su familia.

La primera gestión de cooperación entre pediatras y psicomotricistas fue la confección de una historia clínica.

En el transcurso del intercambio que motivó esta tarea, fui entendiendo que la función respiratoria del niño asmático demanda una negociación médica y familiar particular que si no es precisamente atendida pone enjuego la vida del niño y restringe la actividad de relación y el aprendizaje.

Todos los términos involucrados en esta negociación —padres, hospital, médicos, medicación, función respiratoria, sujeto— cumplen un papel, producen efectos, pueden ser considerados como los valores de la negociación.

Luego, en la experiencia comprobamos que la consulta médica, el pediatra, la medicación asumen cualidades, representaciones específicas para cada familia, que si es posible escucharlas y reflexionar sobre ellas se beneficia el paciente, básicamente en lo que se refiere a la posibilidad de acceso y continuidad en el tratamiento médico.

El asma puede ser considerada una enfermedad psicosomática crónica; someter la demanda somática a períodos de latencia o de no estallido es el primer punto para considerarla como tal y darle al sujeto un lugar, constituirlo como paciente y ya no la función respiratoria solamente.

¿Porqué una propuesta de relajación con niños y adolescentes asmáticos?

En principio la experiencia se planteó sobre tres ejes:

1. Abordar el cuerpo en su totalidad y no sólo la parte que hace síntoma, de manera tal que el sujeto acceda a un reordenamiento de la experiencia y la representación corporal.

2. Observar si un trabajo con la estructura tónicopostural y los ritmos internos produce alivio en el paciente asmático.

3. Observar qué sucede con la pasividad del cuerpo de los pacientes, al ofrecerles una puesta en suspenso de lo motor y solicitarles el encuentro de la actividad corporal en las imágenes y el lenguaje.

Con un objetivo terapéutico y usando el método de relajación terapéutica creado por el doctor Jean Berges, la relajación no se presentaría para calmar, ablandar o controlar al paciente, tampoco para que él mismo lo haga con su cuerpo.

Los efectos terapéuticos no se esperan del lado del propio estado de relajación, sino que la relajación terapéutica es “un medio para que el sujeto esté a la escucha de lo que sucede en su cuerpo”.

Les explicamos a los pacientes que la relajación Ies va a permitir reconocer poco a poco su cuerpo, “visitarlo”.

El paciente toma tres sesiones de relajación y luego decide continuar o no con el trabajo, teniendo en claro que puede interrumpir en el momento que ya es suficiente para él.

con palabras sencillas que portan e inducen imágenes, se arma como una suerte de estereotipia en lo que ofrece el terapeuta.

El paciente no se ve sorprendido por el terapeuta, siempre se le anticipa cuando hay algún cambio.

Esta modalidad de presentar la técnica permite que ésta sea una parte más del encuadre de trabajo (casi como un objeto, como una pelota, al cual se puede incorporar, expulsar, dejar, resistir, alienarse), lo que implica que el sujeto no está sometido a ella sino acompañado por ella.

Berges dice: “No existe una buena o mala sesión, lo importante no es lograr la relajación, sino ser testigo de lo que ocurre mientras se intenta conseguirla”.

Al paciente no se lo controla, no existe un juicio, no se le dice si está bien o mal, tampoco se le solicitan impresiones o conclusiones verbales al finalizar la sesión, que quedan para el inicio del encuentro siguiente, de manera tal de no esforzar la palabra dedicada a un otro y sólo solicitar la escucha de lo que acontece mientras la experiencia se sucede.

La manera en que se ofrece la técnica y la posición de abstinencia del terapeuta respecto de lo esperado y logrado, son los instrumentos para que “el estar a la escucha de lo que sucede en el cuerpo” tenga cabida.

Como así también son los resortes del acceso a la autonomía, autonomía del cuerpo del otro que oficia como testigo, tan sólo como testigo.

La cura en relajación terapéutica apunta a obtener “nuevas relaciones entre el cuerpo y el medio ambiente, las emociones y las respuestas a las emociones a través de las relaciones al terapeuta”.

Hace muchos años el profesor Sami-Ali nos decía:

Poco a poco, después de muchas vacilaciones, la psicomotricidad llega a descubrir una terrible evidencia: la aplicación de una técnica se realiza en una situación que dos subjetividades se comunican y se enfrentan […] Se advertirá luego que lo que ocurre en el cuerpo no ocurre propiamente en el cuerpo, sino en una relación implícita con el otro.

¿Qué ocurre en el cuerpo mediando la relajación?

Quiero comentarles el primer período de trabajo con una paciente de 15 años, que aún continúa en tratamiento y que fue derivada por ser una joven asmática, pero que en realidad presentaba en forma recurrente diversos síntomas.

En el momento de la consulta médica la joven no decía nada, dejaba allí el cuerpo con actitud ausente y era la madre quien daba cuenta de los malestares corporales.

La madre presentaba el discurso y la hija interponía el cuerpo. La señora hablaba de la joven como si hablara de ella misma o con una distancia que a través de distintos saberes médicos, pedagógicos, psicológicos, armaban un discurso o un puesto materno que no incluía a su hija.

En la primera entrevista que tengo con la joven, como hacemos con todos los pacientes, le pido que haga un dibujo; lo hace con lápiz negro y dice que “es un árbol y una luna”.

Le pregunto porqué: “Porque es loque más fácil me sale”, y luego agrega: “Porque es de noche”.

Le ofrezco la camilla para pasar a la relajación y cuando se va a acostar, hace un comentario en tono de pregunta: “Me hace un poco de ruido raro”, luego agrega: “Los huesos, me suenan los huesos”. Le pregunto: “¿Por qué?” y me contesta: “No sé”.

La joven había tomado la postura de acostada necesaria a la relajación y observo con sorpresa que al tener los ojos cerrados y la boca entrecerrada aparecía algo de expresión, de expresividad, de gestualidad en ese rostro que frente al rostro del otro, en posición vertical, parecía una máscara, pálida, deshicente a la deriva.

Berges dice: “Lo propio de la postura es hacer tropezar en lo invisible”.

Allí, como tantas otras veces en el rostro, estaba la postura accionando, un hecho tónico-postural estaba siendo expuesto, dado a ver, a modo de sincinesia, de una paratonía o de un tic.

¿Qué es lo tónico-postural? ¿Qué es la postura?

La postura es captadora, llamativa, “visiva”, pero no sólo es forma, expresión, figuración, actitud, sino también recepción fondo, no sólo es modo de hacer el espacio, es el espacio mismo que unido a los ritmos biológicos instala la primigenia de tiempo.

Es el lugar de la recepción del cuerpo del otro, sitio de la inscripción de la respuesta del otro, del tono, de la voz, de la mirada, de las imágenes y de la palabra.

La postura “no es un órgano, es el lugar de un deseo” dice Berges.

Decidí en esa primera entrevista pedirle un dibujo a la paciente cada vez que viniera.

En el pedido hice presente, hice visible mi campo tónico-postural, ofreciendo de esa manera una direccionalidad.

El espacio entró en juego.

Ajuriagerra dice sobre la postura, sobre los primeros encuentros tónico-posturales: “El lugar a ocupar proviene del otro, pero es al mismo tiempo suyo, el ir hacia significa para el sujeto estar en […] el placer y el objeto de placer se confunden en el acercamiento”.

Durante las primeras ocho sesiones del tratamiento, la joven dibujó, hizo la relajación, habló, también escribió alguna cosa cuando quiso.

El interés no estaba puesto en el significado del dibujo, ni siquiera en ofrecerle un espacio creativo; los dibujos y lo escrito mediaban en el campo tónico-postural como objetos, ¿como juguetes?, ¿lugar que luego ocuparía la técnica?

Dice el poeta Teuco Castilla:

El espacio es alguien

ansía

un hilo

una araña

son deseos personales

del espacio

los objetos.

El espacio es el aquí y el allá, pero también es el recorrido, la trayectoria, la direccionalidad del cuerpo a un otro cuerpo, a un otro objeto, que pone en marcha las funciones, lanza, suelta, empuja el funcionamiento.

La relajación como “mediación corporal”, como técnica terapéutica, traza un amplio campo de acción; lo tónico-postural, lo temporoespacial, la imagen, la imagen corporal, el esquema corporal y el lenguaje.

¿Es posible plantear una clínica específica?, y si fuera así, ¿cuál es el quehacer y cuáles los efectos?

El encuentro en la transferencia del paciente y el terapeuta posicionado desde un lugar de receptor, de escucha de la historia, de la experiencia y del proyecto, será lo que oficie como revelador y posibilitaráun tránsito singular a cada paciente.

El punto en cuestión no es la instrumentación de la técnica, sino la gestión específica que cada paciente hace con ella.

Entonces no se trata solamente de que el paciente escuche lo que sucede en su cuerpo sino que también el terapeuta se sitúe en un lugar de permanente ruptura con los ideales, con sus propios ideales; de allí la necesidad de una formación en relajación para el terapeuta.

En la relajación está en juego el cuerpo del terapeuta, lo perdido, el dolor, la emoción, el uso y el trabajo de formación hecho, es un aporte singular y muy valioso a desenvolver en el trabajo clínico.

¿Cuáles fueron los efectos observados del trabajo interdisciplinario realizado en el hospital?

• Se observó en todos los pacientes una notable disminución de la frecuencia en la presentación de las crisis y de la gravedad de las mismas.

• Los padres observaron cambios positivos en la personalidad de los niños.

• Cada niño tuvo la posibilidad de hablar sobre lo que le sucedía en el cuerpo y no ser hablado por sus padres y el médico, sino por ellos mismos.

• Se observó un cambio en la posición del cuerpo de los pacientes, que implicó un redimensionamiento de la imagen corporal y un acceso a la realización que se expresó en la ampliación y desarrollo de las actividades psicomotoras que cada niño llevó a cabo según sus intereses.

• Se observaron modificaciones en la apariencia y en funcionalidad tónico-postural y gestual.

Bibliografía

Ajuriaguerra, J. de: Manual de psiquiatría infantil, Toray Masson. Madrid. 1972.

Berges, J.: “El cuerpo y la mirada del otro” (Material de estudio no publicado).

Berges, J. y Bounes, M.: La relajación terapéutica en la infancia, Toray Masson, Madrid, 1977.

Bounes, M.: “La relajación en la infancia”. Reunión clínica en las Jomadas de estudio con Jean Berges, Buenos Aires, octubre 1988.

Castilla, L.: Teorema natural, Hiperion, Madrid, 1991.

González, L.: “Cuestiones de la clínica psicomotriz”. Conferencia dada en S. A.B. A., Buenos Aires, noviembre 1993.

González, L.: “Una experiencia hospitalaria interdisciplinaria de relajación terapéutica con niños asmáticos”. Trabajo presentado en el Congreso de Psiquiatría Infantil, Buenos Aires, setiembre 1993.

Sami-Ali: Cuerpo real, cuerpo imaginario. Paidós, Buenos Aires, 1977.


Mirar y ser mirado. Más allá de la visión

Sobre la apropiación de los objetos de conocimiento en bebés con patologías visuales

María Elena Albariño

Nélida Denegrí

María Inés Lanfranchi

Vera Saniez

El presente trabajo fue elaborado para la cátedra Procesos de Pensamiento y Aprendizaje en el Niño Pequeño. Observación y Diagnóstico, materia perteneciente al primer año del curso de posgrado de especialización en Estimulación Temprana, que se dicta en la Escuela de Especialización en los Problemas del Desarrollo Infantil “Dra. Lydia Coriat”, y cuya titular es la Profesora Stella M. Cañiza de Páez.

A lo largo del año nos hemos dedicado a estudiar las teorías acerca de la construcción cognoscitiva, los subestadios sensoriomotor y preoperatorio, la función de la familia en el proceso de aprendizaje del niño, las mterrela-ciones entre las cuestiones psicoanalíticas y psicogenéticas y la modalidad de intervención clínica desarrollada por los pospiagetianos.

Finalmente, a pedido de la cátedra, fue necesario investigar y hacer un desarrollo teórico sobre la manera como los niños pequeños con patologías severas se apropian de los objetos de conocimiento, pensando en cómo todo lo que hemos estudiado durante el año, en relación con la normalidad, se sucedería cuando el bebé posee un trastorno. Fue nuestra elección introducimos en las patologías visuales.

Una vez concluido este escrito (dejando en el camino intercambios, lecturas, charlas y un gran trabajo de equipo), hemos llegado a la conclusión de que nos ha sido de mucha utilidad para pensar la clínica de los bebés con trastornos visuales. Las situaciones de juego planteadas en el texto corresponden aexperiencias clínicas de algunas de nosotras y a situaciones creadas con la finalidad de ubicar, desde una situación de juego concreta de un bebé no vidente, cómo se suceden los seis subestadios del sensoriomotor y cómo sería la intervención del terapeuta desde lo postulado por los pospiagetianos.

En todo momento pensamos que el proceso de construcción cognoscitiva que se describe es posible gracias a que el bebé se encuentra sostenido por la función materna. Sin esta instancia no hay apropiación de los objetos de conocimiento posible.

Agradecemos a las profesoras de la cátedra Stella Maris Cañiza de Páez y Patricia Enright por hacernos inteligible la complicada teoría piagetiana.

Introducción

Es posible que mi sol no brille igual que el vuestro, los colores que embellecen mi mundo, el azul del cielo, el verde de la pradera, quizá no correspondan exactamente a los que vosotros contempláis, pero no dejan de ser colores para mí (…). Sin el coloro su equivalente la vida sería árida, para mí, una vasta extensión de tinieblas.

Hellen Keller

“En un bebé recién nacido es muy difícil conocer la agudeza visual que posee. Sin embargo, la mayoría de las veces arriba a tratamiento con el diagnóstico de ceguera. Pero según la lesión que tenga puede percibir bultos, luz y sombras, colores.” (M. C. Oyazábal, 1993).

Es de fundamental importancia poder arribar a un diagnóstico lo antes posible para comenzar con el tratamiento a la brevedad, ya que un bebé que no ve o que posee trastornos visuales severos, corre serios riesgos de desconexión.

Cuando un bebé nace con malformaciones oculares y/o faciales no resulta demasiado complicado ver que algo puede pasar allí. Ejemplos de cuadros de este tipo son:

• aniridia (ausencia de iris);

• anoftalmía bilateral;

• órbitas oculares hundidas;

• párpados disminuidos y cerrados, etc.

También es probable que nazca un bebé sin malformaciones oculares y/ o faciales tan evidentes, lo cual hará mucho más dificultoso el diagnóstico. Sin embargo, hay determinados signos clínicos que deben considerarse, ya que permiten sospechar que puede llegar a haber alguna alteración:

• fijeza de los globos oculares, evidenciaría lesión en el SNC;

• movimientos anormales más o menos rápidos o rítmicos: nistagmus;

• ausencia del reflejo fotomotor;

• impermeabilidad al haz luminoso;

• ausencia del parpadeo protector;

• ausencia de la fijación ocular.

Estos indicios, posibles de ser detectados por el neonatólogo o el pediatra (incluso, muchas veces, por la madre), permitirían, en el mejor de los casos, una derivación temprana al oftalmólogo para que indique los estudios correspondientes. Consideramos importante, en algunos casos, que desde estos primeros momentos de incertidumbre y dudas respecto a un diagnóstico, se realice una interconsulta con Estimulación Temprana, ya que todo este proceso probablemente tenga sus efectos en quien ejerza allí la función materna.

Este trabajo, referente a pensar qué cosas le pasan a un bebé con determinada patología en relación con su manera de apropiarse de los objetos de conocimiento, lo hemos referido a un lactante que padece ceguera total, sin malformaciones faciales, sin patología agregada y sostenido por un buen ejercicio de la función materna.

Generalidades de la relación mamá-bebé ciego

Al nacer un bebé se encuentra con un mundo por conocer y con una dificultad para ello, marcada por el estado de prematurez característico de todos los lactantes. La mamá biológica, o quien ejerza allí la función materna, será la encargada de sostenerlo, cuidarlo y acompañarlo en el descubrimiento paulatino del mundo.

Esta mamá se encontrará hablándole (aunque el bebé no comprenda el significado de lo que le dice) desde las primeras horas de vida, o probablemente desde los primeros momentos de gestación.

El reflejo de ojos de muñeca da paso a la fijación ocular alrededor del mes y medio, aproximadamente. El bebé normal, gracias a esta adquisición, podrá fijar la mirada y seguir el rostro humano que se desplaza lentamente en su campo visual.

Luego la sonrisa social del tercer mes confirmará que ante la visión de un rostro humano en movimiento el bebé sonríe, dando cuenta de que la figura humana presenta una propiedad casi única en el universo del niño de esta edad, que consiste en prestarse a una totalidad de asimilaciones simultáneas: esta figura es a la vez reconocible, móvil y excita hasta un punto máximo los intereses visuales, es lo que ocupa un lugar central en los momentos más interesantes de la existencia: salir de la cuna, ser alimentado, aseado, mimado, etcétera.

Posteriormente, pasarán a incluirse en el mundo del bebé otros objetos, para ser chupados, tomados y mirados, incorporándolos lenta pero eficazmente.

Los bebés ciegos de nacimiento cuyo diagnóstico no es conocido funcionan igual que cualquier otro, hasta que la madre empieza a notar que algo sucede, sus ojos ya no son iguales, el placer de mirarlo empieza a armar preguntas y las respuestas no son bienvenidas.

A los dos o tres meses no fija la mirada, sus ojos se bambolean hacia todos lados, o permanecen erráticos sin demandar nada; el brillante sonajero, el oso o la mamadera no provocan interés en el bebé; para él no están allí, son visualmente inexistentes. Probablemente la madre, en silencio, contemplando a su niño, también quede incluida en ese mundo poco accesible para el pequeño.

Se toma imprescindible construir un universo desde un lugar diferente. El niño desde muy pequeño se relaciona con el mundo a través de la madre. Los significantes que ella le otorgue le irán mostrando que él es uno entre muchas otras cosas (que no puede ver) pero que existen en tanto son nominadas y pueden ser sentidas, oídas, chupadas, agarradas, olidas.

Los objetos y también los afectos deben ser traducidos en un intento de construir una realidad con sentido para este bebé, que, si bien no ve, no está privado de poder conocer y apropiarse del mundo de los objetos. Esto es posible en la medida en que alguien pueda ejercer allí la función materna. Sólo de esta manera el bebé se encontrará lo suficientemente sostenido como para realizar los intercambios con el mundo.

Un bebé sólo podrá conocer el mundo desde una posición deseante de los adultos que lo acompañan, deseo no fácil de sostener pero imprescindible para lograr que el niño se interese por su entorno.

Si no se encontrara sostenido por una mirada deseante de quien ejerza la función materna, tendería a ser indiferente al medio exterior, y su desarrollo resultaría impedido por el empobrecimiento ambiental pudiendo aparecer estenotipias, denominadas “cieguismos”, tales como restregarse los ojos, hacer sonar los dedos delante de los ojos, husmear y oler todo, girar los brazos, balancear el cuerpo y producir repetidos sonidos vocales. Estos “cieguismos” son rasgos de desconexión y deben ser tenidos en cuenta como tales, y no como propios de la patología.

La vista no funciona, al igual que en los videntes, como organizador; por ende, las propuestas lúdicas deberán tender a utilizar todos los otros recursos que el bebé sí posee.

Un recorrido por los subestadios del sensoriomotor

Un bebé no vidente, como todo bebé, cuando se encuentra con sensaciones de hambre o incomodidad llorará, pataleará, gritará hasta que aparezca el otro, su mamá, que lo nomina, le otorga significantes, poniendo palabras a ese llanto que muy pronto se convierte en un llamado.

La mamá de un bebé no vidente privilegiará el estímulo auditivo como una de las vías de encuentro entre ambos; por lo tanto, a través de su voz, le anticipará al bebé su llegada, su aproximación para no sorprenderlo y atemorizarlo.

El bebé asimilará primero los sonidos, por el placer de escuchar. Girará la cabeza hacia el lado en que se produce el sonido, habrá sonidos que reconozca y que provocarán su sonrisa (vocalizaciones que el bebé hará y que la mamá repetirá jugando, canciones que le tararea, el ruido que puede hacer la mamá cuando agita cerca de él la mamadera acompañando esto con palabras, anticipándole que comerá).

De esta manera, se producirá un reconocimiento activo por parte del bebé de indicios cargados de significación, y a través de estas experiencias podrá asociar el sonido con la presencia del otro.

El tacto, la prensión, es la otra vía privilegiada para un bebé no vidente, que aportará datos del afuera.

Si bien la actividad principal de la mano reside en la prensión, ¿de qué manera se efectúa su descubrimiento, considerando que no puede disociarse esta función de la del tacto y de las coordinaciones cenestésicas?

Como cualquier bebé, desde los movimientos que son puro reflejo, cerrará la mano cuando se ejerza presión sobre su palma, retendrá algo en su mano durante la mamada, agarrará y soltará cuando su mano roce con su palma las mantas o la ropa (prensión por prensión, prensión en el vacío). Después de haber ejercido su prensión respecto de todos los sólidos que encuentra y una acomodación cada vez más precisa, aprenderá a arañar, a manosear y hará extensivos estos comportamientos a todo: los objetos táctiles servirán de alimento a los esquemas manuales, se despierta el interés cenestésico motor para prolongar esta actividad, la prensión se sistematizará y se constituirá en un esquema de acción adquirido.

En un momento posterior la prensión coordinará con la succión, por asimilación recíproca de los esquemas en presencia: así, como cuando roza la boca los dedos son chupados, si esa mano que toma un objeto fortuitamente pasa por la boca, ese objeto también será chupado y a partir de encuentros azarosos el bebé repetirá esta experiencia: la boca buscará succionar lo que la mano toma y la mano intentará tomar lo que la boca chupa. El objeto será también alimento para los esquemas de succión y prensión.

La evolución antes descrita nos permite ver como, a través de su actividad, el bebé pasará de los esquemas reflejos al subestadio de las reacciones circulares primarias, encontrándose con un conjunto de cuadros táctiles, auditivos, gustativos, centrados en su propio cuerpo o en su propia acción, que serán actuados, producidos y reproducidos impregnados de la necesidad de mantenerlos y recuperarlos.

En la reacción circular secundaria, el interés de cualquier bebé se va a centrar en el resultado exterior y no simplemente en la actividad como tal. ¿Qué ocurrirá en el caso de un bebé no vidente?

¿Cómo hará este bebé que carece de uno de los sentidos, como es la percepción visual, para ponerse en relación con los objetos?

Nos apoyamos en dos citas de Piaget para fundamentar este pasaje, porque a partir de este subestadio lo exterior al cuerpo del bebé comienza a cobrar una real importancia.

Piaget señala que “hay una gran diferencia entre el interés centrípeto de prensión por prensión o succión por succión, al interés dirigido por el resultado exterior de los actos. Pero esta oposición se atenúa en cuanto recordamos que un cuadro sensorial es tanto más objetivado y exteriorizado cuanto más esquemas se coordinen sobre el objeto. Lo real es tanto más objetivado cuanto mejor esté elaborado por los esquemas del sujeto actuante” (El nacimiento de la inteligencia, 1985).

La otra cita más relevante data del año 1954, cuando Piaget da una conferencia en la Sorbona: “La otra persona es un objeto afectivo del orden más elevado, pero, al mismo tiempo, es el objeto más interesante”.

Es la mamá quien le proveerá de variadas experiencias que le permitan contactarse con el mundo extemo. Experiencias tales como frotar, sacudir, golpear, tirar, estirar, y de indicios: el sonajero que posiblemente escuche es indicio de prensión virtual.

Ella podrá poner una barra de cuna con objetos sonoros para que, cuando el bebé patee, sus pies choquen con los objetos que producirán distintos sonidos. Al comienzo esto sorprenderá al bebé, pero después de varias ocasiones en que esa barra de cuna también pueda ser golpeada con sus manos, cuando agite sus brazos, podrá ir aprendiendo que algo, una acción que promueve con su cuerpo, produce un efecto en un objeto que no forma parte de él, que se encuentra cerca de su propio cuerpo pero en otro lugar. De este modo, podrá ir acomodando sus esquemas a situaciones nuevas y coordinando los esquemas táctiles y auditivos con el movimiento.

Cuantas más experiencias se le ofrezcan (sonajeros duros, blandos, de diferentes formas que impliquen la puesta en acción de variados esquemas), el bebé se sentirá más interesado en estar en contacto con los objetos por los objetos mismos.

Una mamá deseante y atenta provocará situaciones que estarán teñidas de un diálogo con su bebé. Tomando como apoyo una acción proveniente del bebé, como el hacer ruiditos con la boca, ella probablemente responderá, hablando, emitiendo otros sonidos, chasqueando los dedos, aplaudiendo o realizando cualquier otro modo de expresión que le surja, esperando que el bebé vuelva a repetir ese ruidito, para retomar ella otra vez el diálogo espontáneo.

Estos juegos armarán un código entre mamá y bebé, un pedir más por parte del bebé y que podrán devenir en la prolongación de los movimientos del niño cuando la escena interesante se haya disipado (efecto mágico fcnomenista).

El bebé continuará creciendo, afianzando posturas conocidas y conquistando otras producto de su interés por el mundo. Ya en e I cuarto sub-estadio del sensoriomotor, este bebé posiblemente pueda coordinar los esquemas secundarios y aplicarlos a situaciones nuevas. Supongamos que encontrándose en el piso en decúbito ventral descubre cerca de su mano su pelota, con cascabeles dentro, que después de manipularla, se le desplaza un tramo. El pequeño, interesado en recorrer el espacio guiado por un estímulo auditivo, se estirará para alcanzarlo y, al rozarlo con la punta de los dedos, la pelota se alejará una vez más, proponiéndole recorrer el espacio existente entre él y el objeto. Finalmente, logra tomarla y juguetea con ella.

Podemos decir entonces que este bebé realiza una búsqueda activa de los objetos utilizando esquemas motores coordinados con los canales sensoriales (auditivo, táctil y cinestésico) que le permitirán construir la noción de objeto permanente junto con la noción de espacio homogéneo. A pesar de no tocar el sonajero, él sabe que está allí (por el estímulo auditivo que le produce) e insiste en ir a buscarlo.

¿De qué manera un bebé ciego podría jugar apartando pantallas que cubren un objeto, que ahora es considerado “presente”, aunque no se encuentre al alcance de sus sentidos?

Una escena propia de este momento cognitivo, en la cual se puede decir que el bebé no vidente posee conservación de objeto, podría ser la siguiente: la mamá, para poder hacer las tareas domésticas, coloca a su hijo en un espacio conocido, en donde el pequeño pueda tener confianza de que, si se desplaza, no se encontrará con obstáculos, como ser en el corralito. Supongamos que encontrará en él su objeto preferido que tomará y, dejándolo caer, se desplazará y quedará semicubierto por una manta. Comenzará a tantear el espacio circundante para volver a encontrarlo, así es como llegará a reconocerlo a través del objeto pantalla que, luego de retirarlo, hará efectiva su intención de recuperar su objeto perdido.

Un ejemplo referente a lo que podría suceder con un bebé ciego atravesando por el quinto subestadio, denominado por Piaget “la relación circular terciaria y el descubrimiento de nuevos medios mediante experimentación activa”, sería el que a continuación describimos: el bebé se encuentra jugando con una caja vacía, la explora con sus manos por dentro y por fuera. La mamá le coloca un objeto sonoro adentro que solamente sale en una única posición. El niño interesado en recuperar dicho objeto manipulará la caja de diferentes formas, sacudirá, golpeará, introducirá su mano y tirando logrará colocar el objeto en la posición correcta hasta lograr extraerlo de la caja.

En ese momento de su desarrollo cognitivo es posible decir que ya ha logrado diferenciar sus acciones entre medios y fines. Por primera vez, el niño, durante este subestadio, se adaptará a situaciones desconocidas no sólo utilizando los esquemas adquiridos anteriormente, sino también buscando y encontrando nuevos medios por experimentación activa.

A partir de ahora el bebé-niño es capaz de resolver los nuevos problemas y la solución queda asegurada gracias al juego combinado de la búsqueda experimental y de la coordinación de los esquemas, experiencias que le permitirán descubrir “qué pasa”.

Se encontrará constantemente tanteando sin perder de vista la finalidad. Realizará una acomodación por tanteo.

Un pequeño no vidente que se encuentra atravesando el sexto subestadio, denominado “la invención de los nuevos medios mediante combinación mental”, escuchará la voz de su mamá que lo llama, probablemente se pare sosteniéndose en el sillón y recorra el largo de éste con la certeza de que la mamá se encuentra al final del mismo. Ella, acompañándolo con su mirada, espera la llegada del hijo y le ofrece un juguete. El bebé, luego de sacudirlo, frotarlo y golpearlo, lo tira hacia un costado del sillón y luego dirije su cuerpo hacia esa dirección, se agacha e intenta recuperarlo, calculando la distancia y la dirección hacia donde fuera desplazado, realizando una combinación mental de los esquemas. Si logra jugar de esa manera, se puede decir que ya no hay tanteo: puede pensar antes de actuar, puede comenzar a realizar deducciones.

En este momento, un niño tiene consolidada la permanencia del objeto, lo cual le permitirá ampliar sus intereses y su actividad motora coordinada por las percepciones auditivas y táctiles.

El desarrollo cognitivo se podrá construir del mismo modo como lo realiza cualquier otro niño, partiendo de sus intereses, de su creatividad y abriéndole caminos para ofrecerle la posibilidad de ir complejizando sus acciones, con el fin de incorporar los objetos, sus usos, funciones y diferencias.

Intervención del terapeuta. Aportes del método clínico crítico

Durante el proceso de aprendizaje los niños nos muestran el tipo de relación que han podido entablar con la realidad originada por la modalidad establecida en el ámbito familiar.

De la relación inicial del bebé con la mamá surge la modalidad que adoptará el niño en lo referente a su apropiación de los objetos de conocimiento. No se puede separar el desarrollo del conocimiento con la constitución subjetiva del pequeño.

Por ejemplo, si una mamá no mira a su hijo, porque su rostro muestra una patología visual severa, y satisface las necesidades vitales del pequeño en función de horarios establecidos por ella, ¿cuál es el lugar simbólico que le da a su hijo? ¿Qué puede ofrecerle?

Situaciones en las que se marca lo que la familia espera de un hijo se da en todos los niños del mundo. Pero cuando el hijo tiene una patología como la ceguera, probablemente esas marcas adquieran ciertas particularidades.

Los ojos del bebé no se encontrarán con los de la mamá. Ella, al mirarlo, probablemente vea una malformación ocular que le haga muy difícil dirigirle su mirada. También puede suceder que se encuentre con unos ojos erráticos, contenedores de una mirada que no la miran. Es probable que los padres no sepan qué esperar de un bebé con estas características.

En sus primeros contactos con el mundo un bebé que padezca alguna patología suele encontrarse con una problemática de este tipo. Ante una predisposición orgánica, ante un bagaje biológico deficitario, es la madre (o quien ejerza la función materna, como en todos los casos) la única que propicia el terreno fértil para que el chico pueda conectarse con el mundo. Si el pequeño se encontrara con un medio adverso, o sea, dificultosamente sosten ido, es probable que se centre en su propio cuerpo y que posteriormente llegue a rechazar el contacto con los demás.

El conocimiento de este lugar que favoreció las primeras asimilaciones nos permitirá comprender la modalidad de las actuales.

Para aprender, el niño deberá poder desplegar su espíritu investigador, ya que el sujeto en relación con su actividad va creando su propio proceso de apropiación del mundo.

Es fundamental en la clínica, con un bebé ciego (o no), permitirle que construyael conocimiento desde su actividad, respetando sus hipótesis, para que realmente logre hacer una construcción que le sea propia.

En relación con la teoría piagetiana, nos encontramos con un método de diagnóstico denominado clínico crítico. Propone provocar perturbaciones, interpelar al chico en aquello que se encuentra haciendo o diciendo. Cuestionamiento que puede ser no verbal. En este último caso, la interrogación puede llevarse a cabo introduciendo variables al juego desde aquello que el bebé (o niño) se encuentre trabajando.

Este método se caracteriza, en primer lugar, por proponer una observación de la actividad espontánea del niño lo más pura posible, tomando la demanda de juego que él trae. Esto nos permitirá formular una hipótesis acerca del momento de su proceso cognitivo en el que está transitando para luego poder planteamos cómo dirigir nuestra intervención diagnóstica.

Una vez planteada esa hipótesis comenzaremos a interpelarlo, introduciendo pequeñas variables experimentales al hacer espontáneo del pequeño, que tiendan a desequilibrarlo, dándole el tiempo suficiente para que pueda resolver el conflicto, mientras observamos cómo responde. Luego arribaríamos a una conclusión que confirmaría o no la hipótesis inicial.

Un ejemplo de la manera como este método podría incluirse en una sesión de Estimulación Temprana con un bebé ciego sería el siguiente: supongamos que el pequeño se encuentra en decúbito dorsal sobre la colchoneta. Por encima de sus pies hay una barra suspendida de la cual cuelgan objetos sonoros. Descubre esporádicamente que al levantar uno de sus pies los chiches hacen ruido. Se observa claramente cómo el bebé co-mienza a experimentar esta situación cambiando la fuerza que le imprime a los objetos, suspendiendo su pie en el aire y variando su movimiento entre empujarlo y patearlo con fuerza.

Si le cambiáramos luego los objetos sonoros colgados de la barra por otros mudos, podríamos observar que los busca para patearlos y al descubrir que no producen ningún sonido se detiene y continúa probando con mayor o menor intensidad, pero nos muestra que ha podido reemplazar, como efecto que permanece en el medio, el sonido que producían los objetos anteriores por el movimiento del rebote sobre su pie desnudo como consecuencia de las patadas.

Luego, si le hiciéramos sonar uno de los objetos sonoros, que pateaba en primer término, cerca de su rostro probablemente observaríamos que comienza a mover sus pies asociando el sonido y la actividad. Le vamos aproximando el objeto a sus pies, y apenas lo siente con las puntas de sus dedos dirige las patadas en esa dirección, logrando hacer un reconocimiento táctil del mismo.

Hipótesis: La reacción circular secundaria se encuentra consolidada estando en proceso de coordinación de esquemas de acción (cuarto sub-estadio).

Situación experimental: Ante la observación de que los objetos sonoros encontrados por azar atrapan su interés e intenta conservar el efecto que ello produce en el medio, se le quitan los objetos ruidosos y se le colocan otros que no lo son, con el fin de investigar si es capaz de encontrar otro resultado que le interese reproducir por efecto del movimiento de sus pies. La respuesta del pequeño muestra que pudo interesarse por el resultado táctil y cenestésico que producían sus patadas sobre el objeto.

Se le incorpora nuevamente el sonido pero produciéndolo cerca de su rostro. El bebé lo reconoce, se entusiasma y comienza a sacudir los pies. Le aproximamos lentamente el objeto a sus dedos y, al tocarlo, lo reconoce también por medio del tacto y dirige las patadas en esa dirección.

Conclusión: Los movimientos de los pies están centrados en un movimiento producido sobre el medio exterior y la acción tiene como único objetivo mantener el resultado que logra. Ha adquirido la reacción circular secundaria.

Los esquemas de acción, en un bebé con trastornos visuales, se construyen al igual que con cualquier otro niño, partiendo de sus intereses, de su creatividad y abriéndole caminos que le ofrezcan la posibilidad de ir complejizando sus acciones, con el fin de asimilar los objetos, sus usos, funciones y diferencias gradualmente.

Y, para terminar, una vez más el decir de Hellen Keller: “Cuando una puerta de felicidad se cierra, otra se abre. Procuremos ver la que se abrió”.

Bibliografía

Castorina J. A. y otros: Psicología genética. Aspectos metodológicos e implicancias pedagógicas, Miño y Dávila, Buenos Aires. 1991.

Fiondella, Ana María: “El lactante con problemas. Estimulación Temprana en el bebé ciego”. Cuadernos del Desarrollo Infantil, N° 3. Centro Dra. Lydia Coriat, Buenos Aires, 1981. Koupcmi k, C.: Desarrollo psicomotorde la primera infancia, Luis Mi ráele. Barcelona, 1964. Levy, Evelyn: “La modalidad de acercamiento al objeto de conocimiento”, obra inédita. Oyazabal, M. C.: “Una Mirada Distinta”, Diarios Clínicos, N° 6, Buenos Aires, 1993. Piaget, J.: El nacimiento de la inteligencia, Grijalbo, México, 1985.

Ruiz, G.: “Estimulación Temprana en el bebé ciego de nacimiento”, obra inédita.

Spitz, R.: El primer año de vida del niño, Fondo de Cultura Económica, Buenos Aires, 1992.


Parálisis cerebral: un enfoque neuropediátrico

Patricio Manzone

Modalidades terapéuticas

Es de capital importancia partir de la premisa de que “no se trata” a un niño con Parálisis Cerebral, sino de que se lo maneja: se lo maneja para permitir un cumplimiento óptimo del potencial de ese niño para la vida adulta. Las modalidades terapéuticas que ayudan a este manejo se resumen en el Cuadro N° 1.

Estimulación Temprana: superado el “shock inicial” —o no—, confirmado el hecho de que es un/a niño/a con un trastorno motor “X”, un Abordaje Terapéutico Temprano del niño y su medio es deseable aunque no imprescindible. Gran cantidad de programas terapéuticos pueden entonces llegar a ofrecérseles a los padres, con disímiles métodos como: la Terapia de Integración Sensorial, el método Bobath de Neurofacilitación, el método “Patterning” de Doman-Delacato, la Educación Conductiva (del Dr. Peto), el método Vojta, el Proyecto “Portage”, el método Phelps, etc. (2,6). En este punto es de capital importancia el consejo prudente y la contención adecuada del médico de cabecera (generalmente el pediatra), puesto que el desconcierto de los padres ante “la oferta” a veces abrumadora, las angustias que la discapacidad genera y la incertidumbre por el futuro del niño, pueden generar actitudes perniciosas: tan nocivo resulta el peregrinar interminable por todos los terapeutas conocidos, como la inacción incrédula o como la aceptación incondicional de soluciones mágicas propuestas no muy honestamente.

Ningún método, evidentemente, es curativo. Las mejorías en las perturbaciones del movimiento y la postura no suelen ser en ninguno de ellos espectaculares, aun si los programas originales se siguen estrictamente. Por ello, al decir de Mi lani-Comparetti, “toda terapia debería ser decodificada en“ejercicios terapéuticos” (citado por Bleck [2]). Se debe en realidad proporcionar experiencias para la vida, “entrenamiento” para la vida.

Rehabilitación: La Fisioterapia, que se imbrinca en parte en su trabajo con la Estimulación Temprana, permite muchas veces mantener un rango de movilidad articular adecuado, evitar las actitudes viciosas y mejorar aquellas ya instaladas pero “blandas” dependientes de hipertonía o espasticidad. Sin embargo, los programas de tratamientos prolongados no demostraron ser efectivos en lograr el máximo de independencia (2,3,6). En realidad dichos programas pueden ser nocivos segregando permanentemente al discapacitado de la comunidad.

Por otra parte, los esquemas de tratamiento hogareño pueden ser tan desgastantes que deterioren la relación padre/madre-hijo. Un principio mayor debe ser que el manejo o las terapias no se vuelvan “más penosos” para el paciente y la familia que la misma discapacidad. Tal vez el principal rol del terapeuta entonces sea el de consejero o intérprete: es una persona que acompaña al niño por diferentes vías y orientando a los padres sin constreñirlos a esquemas rígidos y dssgastantes.

Esta concepción es el origen de lo que actualmente se encuentra muy difundido y que podríamos llamar con Mercer Rang (18): “Recreación Terapéutica”. Durante el desarrollo del niño, el juego y la actividad deportiva se constituyen en excelentes métodos terapéuticos, motivando más al mismo a útil izar su máxima capacidad, mejorando su estado físico, su socialización, su “moral”. Así, para los niños con EMC la natación es una de las mejores actividades; de hecho la Rehabilitación por la Terapia Acuática se inscribe en esta filosofía (2,18).

Cirugía: A medida que el niño con perturbación motora crece, muchas veces, a pesar de tratamientos adecuados, dicha perturbación puede determinar igualmente la aparición de actitudes viciosas fijas, que obstaculizan la expresión de las potencialidades presentes y alteran más el desarrollo del niño. A veces, la utilización de yesos y/o de ortesis ayudan a corregir o a prevenir estas actitudes; pero en muchos casos es la Cirugía Ortopédica la que realmente puede ayudar al niño. Es recomendable entre los 4 y 8 años para alterar lo menos posible laescolarización, sólo útil antes de los 3 o 4 años en casos puntuales, puede ser necesaria en adolescentes y adultos.

Muchos niños con problemas motores pueden beneficiarse de programas quirúrgicos prudentemente seleccionados tendientes a “eliminar obstáculos” y a “mejorar la función” a través de intervenciones a menudo dirigidas a músculos y tendones, menos frecuentemente a huesos y articulaciones (7,8,11,12,13,14,15,19,20). Asimismo, ciertas intervenciones sobre el S.N.C., como por ejemplo la “Rizotomía Selectiva Dorsal” (4,16), pueden en ciertos casos muy seleccionados mejorar la función.

Estrategia terapéutica. Integración comunitaria. Conclusiones

Estas diferentes modalidades terapéuticas descritas no son contrapuestas entre sí, sino complementarias. Lo importante para el médico de cabecera es saber definir el “timing”, la necesidad y la utilidad de cada una de ellas. Un ejemplo de “estrategia a seguir” para el tratamiento global (mejor dicho “manejo global”) es el que mostramos en el Cuadro N° 2(18).

La Integración Comunitaria es otro eslabón fundamental en esta concepción, imprescindible e indeclinable para el desarrollo del niño discapacitado motor; tal vez sea el punto en donde más cueste accionar en pos de su ayuda. La misma requiere de serios planeamientos sociales en donde el médico debe incidir: integración escolar (existen actualmente puntos de vis-ta contradictorios respecto de la utilidad de las Escuelas para Discapacitados en la integración de los niños) (2,5,18), orientación vocacional, orientación y protección laboral, cobertura apropiada por la Seguridad Social, entre otros.

La premisa es entonces siempre considerar al paciente con parálisis cerebral en su integridad y no con deformidades aisladas. Así, toda intervención terapéutica hacia el niño con Enfermedad Motriz Cerebral debería ser considerada en un contexto de ayuda para desarrollar lo más óptimamente posible sus potencialidades para la vida adulta. Los involucrados en dicha ayuda (padres, médicos, terapeutas, comunidad en general) deberíamos aceptar entonces desde un principio y transmitir a los demás que NO existen intervenciones solitarias “mágicas”, “salvadoras”. “El éxito en la Parálisis Cerebral viene cuando se intenta lo posible y se evita fracasar con lo imposible” (18).

CUADRO N° 1: MODALIDADES TERAPEUTICAS

• Estimulación Temprana

• Fisioterapia

• Corrección con yesos 

• Cirugía (Ortopédica y Neurocirugía)

 • Biofeedback

•  Fármacos

•  Soportes y ortesis

CUADRO N° 2: ESTRATEGIA TERAPEUTICA

0 – 3 años: Estimulación Temprana- Fisioterapia- Yesos (Excepcionalmentc Cirugía)

4 – 8 años: Cirugía – Fisioterapia

7-18 años: Escolaridad y desarrollo Psicomotor

Más de 18 años: Orientación Laboral – Residencia – Matrimonio.

Bibliografía

I ) Adams R. y Victor M.: “Developmental Disease of the Nervous System”. En: Principles of Neurology, 4a edición 1989. McGraw Hill; pp. 990-995.

2) Bleck E.: “Orthopaedic Management in Cerebral Palsy”: en: Clinics in Developmental Medicine N° 99/100: 1987; J.B. Lippincott Co.

3) Bleck E.: Cerebral Palsy. Clin. Orthop. Rel. Res.: N° 253, april 1990.

4) Boscarino L. et al.: “Effect of Selective Dorsal Rhizotomy on Gait in Children with Cerebral Palsy”. Journal Pediatric Orthopedic, vol. 13′, 1993; p. 174- 179.

5) Capute A.- Shapiro B.- PalmerF.: “SpectrumofDevelopmen-tal Disabilities.Contimuum of Motor Dysfunction”. Orthop. Clinics of NA. vol. 12, N°l.jan. 1981 (Symposium on Orthopaedic Surgery in the Mentally Retarded).

6) Hoffer M. y Koffman M.: “Cerebral Palsy: the first three years”. Clin. Orthop. Rel. Res.. N° 151, sep. 1980; p.222- 227.

7) Hoffer M.: “Management of the Hip. in Cerebral Palsy”. J. Bone Joint Surgery; vol. 68 – A, N” 4, april 1986; p. 629- 631.

8) Koman L. et al.: “Cerebral Palsy: Management of the Upper Extremity”. Clin. Orthop. Rel. Res., N° 253; op. cit. (Ver 3).

9) Lebarbier P. y Cahuzac J.P.: “Infirmité motrice d’origine cerebrale”. En: Cahiers d’Enseignement de la SOFCOT. n” 36: 1989, Edit. Expansion S. Cientifiquc Française.

10) Lorente I. y Bugie C: “Parálisis Cerebral”. En: Fejerman. N. y Fernández Alvarez, E.: Neurología pediátrica, Ia Edic.; 1988: El Ateneo.

II ) Millier F.: Outline lor the treatment of Spastic Hip Dise ase. Cerebral Palsy Seminary. Alfred I. Dupont Institute; 10- 11-12 /mayo/ 1990.

12) Mistral M. y Sakellarides H.: Surgery of the Upper Extremity in the Retarded Individual with Spastic Cerebral Pal sy. Orthop. Clin, of NA; vol. 12. N° 1; op. cit. (ver 5).

13) Oninius M.- Allamcl G.- Manzone P. . “Prevention of Hip. Dis location in Cerebral Palsy by Early Psoas and Adductors Tenotomies”../. Pediat. Ortlwp., vol. 11, N°4, 1991 ; pgs. 432 – 435.

14)Onimus M.- Manzone P.- Lorent J – Laurain J. M.: “Le Traitement chirurgical des scolioses de l’IMC grabataire”. Rev. Chirurg. Orthop.-, 1992, vol. 78. 312 – 318.

15)Onimus M.- Manzone P.- Cahuzac J.P.- Lauraint J.M.- Lebar bier P.: “Le traitement chirurgical des luxations et subluxations de hanche chez, le 1MC par ostéotomie fémotale et pelvienne”. Rev. Chirurg. Orthop. 1992. vol. 78, p. 74- 81.

16) Oppenheim W.: “Selective Posterior Rhizotomy for Spastic Cerebral Palsy”. Clin. Orthop. Rel. Res., N° 253, april 1990, p. 20 – 29.

17) Sage F.: “Cerebral Palsy”. En: C renshaw, A. Editor: Campbell’s Operative Orthopaedics: 7th. edition; The C.V. Mosby Co.; 1987; p. 2843 – 2909.

18) Rang, M.. Silver, R. y de la Garza, J.: “Parálisis Cerebral”. En: Lovell y Winter, Ortopedia pediátrica; 2da. edic.; 1988; Edit. Médica Panamericana; p. 351 – 422.

19) Samilson R.: “Orthopaedic Surgery of the Hips, and Spine in Retarded Cerebral Palsy Patients”. Orthop. Clin. ofNA, vol. 12, N° 1, op. cit.

20) Samilson R.: “Current Concepts of Surgical Management of Deformities of the Lowers Extremities in Cerebral Palsy”. Clin. Orthop. Rel. Res:, N° 158. july – aug. 1981; p. 99- 107.


El niño del trastorno

Ricardo Rodulfo

Es inevitable, incluso por razones que hacen a la temática de hoy, al empezar la jornada evocar el encuentro «Pensar la niñez» (1). No estaría mal que se volviera a dar ese sabor de cierta efervescencia, cierto calor de trabajo, tan importante como fue para alcanzar un clima de libertad de pensamiento, que es como decir acceder a la libertad para preguntar, para interrogar; siendo casi una redundancia, un pleonasmo, lo que separa a “libertad” de “pensamiento”. En esta ocasión, además, existe una diferencia, ya que, como Fundación, es la primera vez que presentamos algo bien público organizado sólo por nosotros.

Quisiera subrayar en esta apertura lo que la propuesta de trabajo implica: procurar abrir una problemática, problemática sobre la cual retomaremos en una segunda parte, en noviembre, procurando mantener, salvaguardar, el carácter de apertura, de problematización, no en la entonación de un saber ya pretendidamente sistematizado sobre ella. Tengo que hacer también una observación sobre el título: ocurre siempre un cierto desplazamiento cada
vez que anuncio un título a futuro; entonces debo hacerme cargo de ese desplazamiento y a él dedicarle mi primer comentario. En lo que sigue trataremos de lo que —con más de una intención— llamaré Trastornos narcisistas no psicóticos y en una doble dimensión: clínica por una parte y teórica, por la otra. En primer lugar me dedicaré a ciertos retratos, retratos clínicos, porque se trata de un tema que hay que dibujar para transmitir criterios de reconocimiento; luego la segunda parte voy a dedicarla más a una explicitación teórica, lo cual en mi propio estilo implica que mi recorrido va a trazarse mezclando en distintas proporciones elementos clínicos y elementos teóricos, lo que yo llamo específicamente estudio, se trata aquí de hacer un estudio.

Ya que estas jomadas están bajo el significante de la niñez y de la adolescencia posiblemente sea una buena idea comenzar con un pequeño fragmento perteneciente a un paciente adulto, a un hombre entre los 30 y los 40 años, como para provocar de entrada en relación al desborde continuo y a la transferencia continua que desde una práctica con niños y adolescentes se hace al trabajo del analista con los pacientes adultos; además este material, que puntuaré muy brevemente, tiene la ventaja de ser tenue, es decir no implica algo ni sumamente masivo ni de gravedad, al mismo tiempo leve pero persistente, irreductible. Al proceder así, comparto totalmente la afirmación de Freud sobre la necesidad prioritaria de esclarecer los casos más sencillos, no andando tanto a la búsqueda del niño con siete jorobas sino de aquellos que cotidianamente llegan a distintos consultorios, muchas veces por iniciativa de la escuela, a menudo por lo que no funciona en su aprendizaje. Introduzco entonces algo de una sesión, a su vez material de una supervisión (2).

Es un hombre que acaba de empezar un trabajo muy distinto del que solía, y que conduce ahora su propio taxi. Recojamos, por el interés que le daremos, su comentario inicial al entrar a esa sesión: “¿Tengo facha de tachero?”. Enseguida cuenta (y éste es el punto que quiero destacar) que le ocurrió algo curioso: llevando a un pasajero, se pierde, pierde el rumbo en uno de los tantos barrios de la Capital Federal, y luego descubre que lo había hecho a muy poca distancia de una calle que frecuentó asiduamente (y no tanto tiempo atrás) durante diez años. Es también interesante destacar en esta desorientación espacial qué caminos sigue la reintegración de la memoria. Esa integración, ese reconocimiento, viene de lo perceptual, tiene que ira ven no es por la vía del recuerdo en el sentido de un trabajo de pensamiento, sino al ir a ver el lugar. Es este un detalle interesante y que se puede usar de resignificador del comentario inicial, porque parecería que un cambio de trabajo implica inmediatamente un cambio de identidad y de figura visual y no es un trabajo distinto solamente, es una identidad otra y que se inscribe en su “facha . Tampoco será irrelevante que en la nueva posición laboral él no reconozca un sitio pero en otra posición subjetiva sí. Hasta evocaríamos lo que Jean Piaget conceptualizara como egocentrismo, ya que los datos espaciales quedan demasiado adheridos a su posición cultural y subjetiva del momento, porque lo que reconocía en un estatuto no lo reconoce en el otro. Retornaremos sobre esto.

Ahora bien, cuando decimos trastorno narcisista no psicòtico esto nos obliga a emprender un rodeo para situar la cuestión: poruña parte se trata de introducir, de abrir el preguntar en relación a una formación clínica que hace años viene rondando diversas cabezas analíticas y dando lugar a diversos intentos en nuestra literatura. Pero esto no se puede hacer sólo añadiendo. Mi hipótesis de fondo es que tal introducción, literalmente, trastorna, no deja intacto todo lo que encuentra. Como en el caso de otras formaciones (3), para darle cabida hace falta trastocar, trastornar el sistema de la psicopatologia en sus vertientes un poco más estáticas, un poco más tradicionales; sobre todo me refiero a esa psicopatologia que intenta reducir todo el campo de las formaciones clínicas a tres estructuras: neurosis, psicosis y perversión. Ya decir ‘trastorno narcisista no psicòtico’ en el fondo pone en juego algo de esto porque ‘no psicòtico’ tiene que ver con cierto esquematismo respecto a lo ‘psicòtico’ ; evocaría aquí la fuerte crítica que hace Nasio (justamente Nasio, el más creativo, acaso el único en el grupo que acompañó hasta sus últimos días a Jacques Lacan que merece llevar ya el título de postlacaniano, fuera de línea) en “Los ojos de Laura” al vocablo psicosis, a su vaguedad, a su rígida imprecisión, al hecho de meter muchas cosas en la misma bolsa (se podría decir lo mismo o peor aún de la ingenuidad y el anacronismo que campea en la noción de perversión, con las enormes diversidades que sofoca al englobar). He aquí entonces una situación: introducir el trastorno narcisista no psicòtico tiene que ver con esfuerzos que venimos haciendo diferentes analistas desde diferentes posiciones para repensar las categorías de la psicopatologia. Este es un aspecto decisivo y en lo particular de nuestro tema merece ser fechado, recordando un texto pionero de fines de la década del ’70. Texto que lleva firmas como las de Marité Cena y Mario Waserman y con un sabroso título: “Niños de difícil diagnóstico”. Ahora bien, “difícil diagnóstico”, si se lee este trabajo, abre un doble sentido, al apuntar de un mismo golpe a las complejidades de la clínica de ese niño y a las dificultades para situarlo, y a la dificultad de hacer un diagnóstico si uno pretende ceñirse a la rigidez de las estructuras clásicas. Por otra parte, para ser menos solemnes deberíamos tener presente siempre que nuestras categorizaciones difícilmente eluden, difícilmente superan, pese a la pomposidad con que muchas veces las enunciamos, el carácter de eso que popularmente se llama una ‘bolsa de gatos’. No estaría mal no olvidar que aún en la mejor de nuestras diferenciaciones, en el estado actual de nuestra disciplina, siempre hay algo de bolsa de gatos y eso es mejor no formalizarlo demasiado, pues no solo es una cosa negativa, comporta elementos positivos.

Mi propósito de trazar un retrato (retrato en el sentido de la persona mixta, no un ente tipo único) puede también encontrar muy valiosos materiales en el campo estético. El cine, en particular, ha popularizado en la cuerda cómica de la comedia cierto personaje significativo por la torpeza—aspecto o rasgo este que descubriremos fundamental, eternamente marcado por repetidos desencuentros en el tiempo y en el espacio. Ineludible referencia a Peter Sellers en su inspector Clouseau que quería salir por donde no había una puerta, o que extendía un brazo sin calcular que en ese preciso momento un cerramiento de vidrio venía hacia él, que por supuesto lo atravesaba con ese brazo. Otra ineludible referencia es Charlie Chaplin en las ajustadas, acrobáticas peripecias de su personaje ‘Carlitos’; y aún tantas otras que habrían de incluir a no pocos cómicos argentinos, como Carlitos Bala. Lo cierto es que el trabajo estético sobre la torpeza nos permitió levantar una pista clínica de mucha importancia. Transcribo un pasaje de nuestro libro “Pagar de más” , es un artículo que se llama justamente “Trastornos narcisistas no psicóticos” escrito por Marisa Rodulfo con alguna colaboración mía, donde hay una pequeña semblanza de esta clínica a la altura de ese momento, ya que el libro tiene varios años.

“En el territorio de los trastornos narcisistas no psicóticos nos encontramos con un número abigarrado de fenómenos. Es un campo que abarca desde trastornos de consideración y gravedad; desde problemáticas con base orgánica, hasta otras que no la tienen; desde trastornos que se presentan solos hasta otros que se hallan asociados a problemáticas neuróticas, o depresivas, o trastornos psicosomáticos en el mismo paciente. Abarca por otra parte trastornos de tipo espacial, de las distancias del propio cuerpo y referidos al otro; trastornos de lacoordinación fina, categorías tales como el arriba/abajo, lejos/cerca, derecha/izquierda, hasta trastornos en la abstracción, trastornos en la lecto-escritura, trastornos a nivel del cálculo, etc. Hay un campo muy disperso de fenómenos. Acaso sea mejor aquí tomar el consejo de Freud: cuando existe heterogeneidad y diversidad en cuanto a la gravedad de la problemática tratada, lo mejor es comenzar a esclarecer primero lo más sencillo, a partir de las situaciones más simples.”

Esta enumeración sigue siendo muy clara, especialmente porque ha marcado toda una escala que va desde lo leve, desde lo sutil hasta las alteraciones de mayor gravedad, y por otra parte al marcar la posibilidad de coexistencia, de formaciones mixtas, por lo cual en lo que sigue me permitirá frecuentes incursiones en puntos de diagnóstico diferencial. Lo abigarrado del inventario que se despliega pone además de relieve la necesidad de dibujar una diversidad de retratos, no puede haber uno sólo, no hay un perfil único; desde el principio, se debe apelar a la variación.

Introduje el material del paciente adulto como primer boceto porque en él no había ni asomo de organicidad, mientras que en muchos casos los trastornos narcisistas vienen montados, vienen a caballo de lo que damos en llamar trastornos del desarrollo(4)y o por lo menos nos llegan muchas veces con diagnósticos neurológicos no siempre muy claros, o expresamente no definidos pero con la aclaración de que algo pasa a ni vel del sistema nervioso central. También recibimos muchas consultas montadas sobre situaciones de debilidad o deficiencia, lo cual es entendible si pensamos que un compromiso corporal temprano resulta en una exigencia de trabajo donde un niño fácilmente se puede extraviar narcisisticamente. De todos modos y en todos los casos tendría el carácter de cierta (5) globalidad. ¿Qué quiero decir con esto?, que no se trata tanto de la formación puntual de “la laguna” en la memoria, se tratará más bien de la memoria como laguna. No es este un ejemplo al azar de los ejemplos, sino de un rasgo a retener bajo esta imagen de la ‘memoria como laguna’; quien asiste al niño, quien trabaja con él (maestro, etc.), se queja característicamente que lo que se le enseña lo aprende pero lo olvida enseguida y hay que volver a empezar. Parejamente no se trata de un acto torpe en tanto acto fallido, sino de una torpeza crónica, como la del inspector Clouseau; no es que le pase algo en determinadas situaciones, como lo trabaja Freud en La psicopatología de la vida cotidiana, cuando aquí se dice ‘torpe’, esto no modifica el verbo sino el sustantivo, no es un acto torpe, es un individuo torpe (luego vamos a tener que especificar las condiciones de esta torpeza). Involucra lo expuesto siempre entonces cierta dimensión de globalidad, no es el que una vez se desorienta sino quien lo padece ‘regularmente’; así una paciente adulta cuando salía del consultorio jamás sabía si tenía que ir hacia a la izquierda o hacia la derecha, y esto no estaba en relación con el contenido ni con las experiencias transferenciales de esa sesión. Lo cual acarrea un problema nuevo para el psicoanálisis: el psicoanálisis originariamente no se inventó para este tipo de pacientes. Cuando Freud habla, por ejemplo de la represión, la caracterizará como “altamente individual”, destinada a recaer sobre un sólo elemento; el psicoanálisis se mide en su emergencia con formaciones no tan globales, por eso mismo el interés paradigmático por el acto fallido, que es un fenómeno que acaso, en principio, ocurre una sola vez en la vida. Conviene añadir que es ésta una situación paradojal, porque sin embargo el psicoanálisis suele ser muy eficaz en el tratamiento de estas problemáticas; por muy torpes que seamos como analistas es raro que no se produzca ningún tipo de mejoría cuando trabajamos con ellos, y a veces se llegan a dar curaciones realmente importantes. Otras muchas, por lo menos mejorías parciales, o recuperaciones significativas asociadas por lo general a un trabajo interdisciplinario.

No menos importante es la otra consecuencia de acercarse a este género de pacientes: el psicoanálisis está clásicamente acostumbrado a trabajar en el plano de la significación, que precisamente aquí no le sirve; el plano de descifrar el sentido inconsciente puntual de tal hecho, lo cual presupone una dinámica del psiquismo responsable, según las lineas de cierta coyuntura, de ese fenómeno —pasajero o estable, pero siempre local— cuya clave se quiere despejar. Pero aquí es toda un función la comprometida: así, en el caso de la torpeza que estamos examinando, se trata de una torpeza que forma parte de él, por lo tanto es inútil tratar de encararla como un fenómeno que en ese momento ocurriría por una razón inconsciente a encontrar. Esto implica todo un problema no fácil de resolver.

El segundo rasgo (de propósito, en una puntuación no exhaustiva y poco ordenada para no desvirtuar el carácter fragmentario de nuestra investigación) es el que históricamente primero localizamos, como se constata en muchas páginas de “Pagar de más” o en muchos pasajes de “El niño y el significante”.(6) Es un trastorno en la problemática del juego del carretel o del fort/da; aparece en estos niños como una adquisición precaria, no satisfactoria, poco desarrollada, del jugar con la presencia y la ausencia; sobre todo el ida y vuelta, la alternancia entre esa presencia y esa ausencia, que normalmente se despliega en tantos juegos de allá / aquí, acercamiento / alejamiento, esconderse / reaparecer. Para decirlo de una manera bien clínica: esto lo encontramos descuajeringado, no constituido; y tan notoriamente que pronto llama nuestra atención. Un tercer aspecto se deduce en buena medida del anterior: niños que requieren mucho de la presencia concreta de otra persona, del auxilio ajeno para decirlo en el viejo lenguaje freudiano; y requieren mucho de lo visual en ese sentido, como lo indica el paciente que primero presentamos. Ver al otro a su lado es un requisito demasiado fundamental. Esta necesidad se manifiesta en múltiples pedidos de ayuda. Característicamente, los padres nos comentarán: ‘si hago los deberes con él es una cosa, la letra es mejor; si lo dejo solo, la letra es un desastre’. Primera ocasión para un ejercicio de diagnóstico diferencial: la hipertrofia de lo visual, la condición de estar siempre en el campo de la mirada y por eso mismo, el ser niños adhesivos, excesivamente presentes y excesivamente atentos a nuestra presencia, debe cuidadosamente deslindarse de las formaciones depresivas, donde el paciente también depende de la mirada y de la presencia efectiva del otro, pero en búsqueda de una aprobación nunca terminada de escribirse, en el sentido, entonces, de un vano acopio de suministros para la regulación de su autoestima; y diferenciarse también de una sobreinvestidura de lo visual cuando emprende una dirección más ligada a la seducción, al exhibicionismo más o menos corriente o un tanto neurótico. En lo que nos ocupa se trata más bien de que el otro lo ordene, de que la mirada del otro, su presencia efectiva funcione como un ordenador de su experiencia, sin el cual esta fácilmente cae en la desorganización, y en un muy característico descontrol motriz, que no pocas veces toma apariencias hiperquinéticas.

Otro rasgo a tener en cuenta, es el que señala Sami-Ali como “ausencia global de marco de referencia”, restituido en el recurso al otro. Al respecto es tiempo de puntualizar que lacalificación, el apelativo de ‘indiscriminado’, del que se usa y se abusa con estos niños, (por ejemplo, en referencia a su decir “vos” queriendo decir “yo”, índice elocuente de una especularidad demasiado fija, demasiado irreversible) él mismo es en su tosquedad descripti vaun término indiscriminador, que revela mejor la indiscriminación del que teoriza que la indiscriminación de la que quisiera hablar. Más aún tratándose de niños, no es prudente empezar las cosas con ‘in\ con ‘a’, con ‘dis’, con ‘pre’; preferiríamos de un modo más matizado y que se ajusta mejor a los hechos hablar de modos diversos de operarse la discriminación, que aquí cobra la forma en que el niño se discrimina siempre y solamente desde el punto de vista del otro, (entendiendo que hay un otro que puede ser a veces un par que él valorice y otras un otro asimétrico, un otro adulto con el cual entabla una relación significativa). Precisar y desplegar calidades de discriminación que tienen sus límites, sus limitaciones, parece más fino que el rótulo groseramente asestado de indiscriminación a secas que después termina por no dejamos saber de qué hablamos y nos imposibilita diferenciar las formaciones entre sí.

Existe otra característica también levantada por Sami-Ali, uno de los autores que más elementos nos ha dado para trabajar en estas formaciones: la que él llama simplificación, refiriéndose a lo esquemático, a lo pobre, a lo tosco, en las producciones de estos niños. Nos será relativamente sencillo encontrarla en el dibujo de figuras humanas sin sutileza, en la calidad de su letra cuando escriben o en el contenido de sus juegos. Digamos por de pronto que no se distinguen por su complejidad.

Intentando ahora puntuar cierto trastorno en la secuencia del jugar, tomaré prestada una expresión de Marisa Rodulfo, justamente porque luego me interesará darle toda su resonancia teórica, y me referiré a un jugar que se diluye a poco de empezado, dilución que con frecuencia se manifiesta en un tocar todos ‘los chiches’ sin jugar realmente con ninguno. Así, el armado de escenas solerá ser pobre o rápidamente perder su consistencia narrativa, diluyéndose en motricidad porque sí. Por esto mismo y por lo ya expuesto, será frecuente que lo mejor de la actividad lúdica se dé como d ramati zac i ón, cuando apela al recurso de sostener una escena confiándonos un papel teatralizado o una serie de ellos. De este modo las cosas se vertebran mejor para el niño. Por otra parte, las ventajas, las ventajas de esta apertura a lo intersubjetivo, tan propia del trastorno, se ven equilibradas por un existir demasiado abierto a lo intersubjetivo; se vuelve difícil desarrollar sus propios conflictos. El trastorno así expuesto interfiere con el conflicto en el sentido de trastorno intrapsíquico, el conflicto sea neurótico o el tramitado de una manera más saludable, (es decir, sin la necesidad de formaciones de síntomas permanentes). Winnicott ha dicho al respecto algo capital: cuando un niño tiene un conflicto, —incluso y aún cuando este conflicto se ha estereotipado como formación verdaderamente neurótica— tiene algo propio, accede a la posibilidad de lo propio, que fácilmente se desplaza a lo enigmático. ¿Cuál será la significación de ese conflicto, de ese síntoma?. En cambio, los niños de los que hablamos no son enigmáticos. (Esta situación es distinta cuando se trata de un niño neurótico que además presenta adosada una cierta zona de trastorno narcisista no psicòtico).

La cuestión de la organización, del ordenarse desde el otro, implica una gama de matices a condición de no perder de vista esta dirección predominante. Si consideramos para el caso la ordenación del pensamiento, no nos extrañará entonces encontrarla exterior al pensamiento mismo. Restituye secuencias por apelación a lo corporal, como si dijéramos: habiendo eslabones de pensamiento que quedan vacíos, posiciones del cuerpo vienen a reemplazarlas, cobrando valor asociativo. Imposible no citar en este contexto el caso de la señora P., testimonio muy brillante, tal como lo recoge y procesa Sami-Ali(7). La señora P. nos contará que si ella quiere acordarse de algo que deja olvidado, cosa que le ocurre continuamente, tiene que ponerse en la posición tal cual estaba cuando iba a hacer eso; entonces, en esa posición corporal, recuerda. Análogamente, otra paciente, para orientarse en un dibujo que está realizando utiliza sus manos, no para dibujarlas como tema de su creación, sino sus manos fuera del dibujo, dándole a este una referencia que su propia disposición no podría encontrar. Es esta una dimensión que nos conduce a lo que la señora P. designará de una manera muy interesante: “ tengo la cabeza vacía”. Detengámonos en ese vacío, y pensemos que entonces a esta cabeza vacía tiene que responder un cierto lleno de cuerpo para salvar ese eslabón faltante (retengamos esto, que va a tener máxima importancia a la hora de la teorización).

Otra impresión clínica, que también Sami-Ali ha recogido y que nosotros siempre confirmamos, es que los caminos del pensamiento son muy lábiles, son trayectos que se hacen y se deshacen ( de ahí las problemáticas de aprendizaje tan apremiantes). Quien les enseña algo, o les interpreta algo, o que trabaja con ellos en algún sentido, hará la experiencia de lo que popularmente se dice como ‘escrito en el agua’, escrito inestable que siempre se vuelve a deshacer. Es una de las razones por las que con mucha frecuencia también, vamos a encontrarlos recurriendo a estereotipias, a acciones estereotipadas a fin de organizarse, acciones estereotipadas que llevan el sello de la obsesividad, pero no de la obsesividad en el sentido obsesional de la neurosis obsesiva, como retomo pasional y pulsante de lo reprimido, sino lo que prefiero deslindar como una obsesividad en la dirección de una actividad de liga o de intento de liga motriz ritualizado, puente sobre el vacío que desborda en mucho el campo de las neurosis obsesivas y sobre todo muy ajeno a la ‘loca’ obsesionalidad de la neurosis obsesiva, aunque se la suele confundir sin más recaudos. Sami-Ali habla al respecto de “seudo-obsesividad”; yo prefiero hablar de ‘obsesividad’ y reservar para las neurosis obsesivas el término de ‘obsesionalidad’. A veces uno se pregunta si no son estereotipos de corte autístico incluso, como los rituales a los que nos tienen acostumbrados los niños de esa condición, pero sin olvidarse las claras diferencias en cuanto al diagnóstico diferencial: una es la ya mencionada apertura que al otro tienen los niños del trastorno, esa apertura que dijimos excesiva y que además conlleva otro tono afectivo; se trata aquí siempre de patologías calientes, y no de patologías frias como las del autismo. Por otra parte una posición de escritura decisiva es que el primer niño invariablemente usa al otro para organizarse, lo cual es enteramente ajeno al autismo, que lo usa solo y a lo sumo para obtener una sensación. También se diferenciarí de un niño del tipo de los que Tustin ubica como psicosis confesionales, porque no está en juego, en el niño con trastorno, un enredo a nivel pictogramático con el cuerpo del otro, sino de cierto uso especular del otro, del otro como espejo para orientarse, lo cual es muy diferente. Sin olvidarse que no les encontraremos trazo alguno de pensamiento o de potencial delirante (siguiendo las conceptualizaciones de Aulagnier), ni tampoco da actividades alucinatorias.

Prosiguiendo este primer esfuerzo, rastrearemos otros elementos diferer • ciales en la rigidez con que se configuran ciertos trayectos, más allá de lc-s cuales el paciente ‘no ve’ a su alrededor. Urge desmarcar en principio tal fijeza con la de los trayectos fóbicos.

La misma señora P. que nos ha guiado ya, describe en detalle cómo a fin de no perderse, organizaba secuencias para ir siempre por los mismos lugares, dar siempre los mismos pasos; extrae su moraleja de la única vez qu ¿ quiere cambiar de calle para ir a un lugar y se extravía, aunque está en ni barrio. En términos de apariencias se podría encontrar lo mismo en un fóbic’ ,

pero un lo mismo que no es igual. En la fobia, el trayecto se destina a evitar la angustia asociada al perderse, pero el paciente jamás se pierde; mientras ‘ que en cambio el sujeto del trastorno efectivamente se pierde, y no es el desarrollo de la angustia lo que cuenta. Correlativamente, la categoría del acompañante —que también está presente en la medida en que estos niños permanentemente demandan compañía, toleran muy mal la soledad y nos requieren todo el tiempo para cosas que en general podrían hacer por sí mismos— experimenta un desplazamiento respecto del objeto acompañante fóbico. Probablemente, es mejor separarla conceptualmente y hablar de ‘acompañante narcisista’. El acompañante narcisista está encargado de organizar los cuadros corporales y temporo-espaciales del acompañado y no como el acompañante fóbico consagrado a protejerlo de la emergencia solitaria de su desear.

La cuestión en juego es otra, pero en una fenomenología superficial se pueden confundir y superponer. Para evitarlo, hay que aprender a reconocer el relato de uno y otro. Al del trastorno le escucharemos decir que sabe ir a un lugar, pero no sabe reconstruir el camino en su abstracción, ni sabrá como se llama el lugar, (y esto desde ya se reencuentra en muchos pacientes adultos), de que calle se trata, etc. De explicarlo, tendría que ser como para que lo entendiera una hormiga: tres pasos para allá, dos pasos para acá…. aunque, ya mayores, lean un plano y parezcan comprenderlo luego no lo saben usar, lo cual implica que hay una cierta disyunción (punto que luego trataremos de precisar un poco más), entre lo que diríamos el plano del trazo y el plano del cuerpo. El trazo no se puede incorporar al propio cuerpo, o dicho en otra dirección (8) no pueden llevar el cuerpo a una hoja; y aquello que he llamado en otro lugar escritura de caricia, no lo pueden leer en una hoja, en un mapa, por lo tanto el mapa no lo tienen integrado al cuerpo y si saben del mapa, es un saber que permanece paralelo al saber ir a un sitio, no se integra, no se reformulan entre sí. Poca o escasa o nula función anticipatoria de lo imaginario, por lo tanto, y por eso mismo el aprendizaje entero se constriñe y se reduce al ensayo y error, al ‘a ver si me sale’.

Esa eminente función anticipatoria (a veces tan desgraciadamente vuelta contra si en la neurosis y en las depresiones) que especifica lo imaginario se encuentra atrofiada o muy poco desarrollada, lo cual ya nos permite entrever mas pliegues en la problemática de la torpeza. La torpeza no solo es una cuestión motriz, implica, como lo ha bien planteado ya Sami-Ali, cierta torpeza de lo imaginario mucho más radical.

En este primer acceso o primeros bosquejos de retrato, lo concerniente a la diferenciación sexual no toma en principio mucho relieve. Por ejemplo, si nos situamos en su vínculo con el otro, el que haya alguien con ellos parece

decididamente primar sobre la diferencia sexual que ese alguien soporte, el punto de fijación se diría más narcisista en este sentido: importa menos la diferencia sexual que la necesidad extrema de que haya alguien presente. El alguien es la categoría fundamental, aún cuando en algunos de estos niños tiene su importancia la diferencia sexual en cuanto género. Tampoco quiero aventurarme demasiado en los meandros de lo que Winnicott llamaba “semiología del medio”, en el sentido de cuales puedan resultar las patologías más características en las funciones. Es esta una tarea necesaria pero a realizar con prudencia, so pena de incurrir en esas generalizaciones por demás esquemáticas y simplistas que conforman lo peor del ‘ambientalismo’ psicoanalítico. Lo que en principio se dacon alguna habitualidad es un medio que estimula poco al niño y, sobre todo, estimula poco lo imaginario, el desarrollo de la función imaginaria en lo que tiene que ver con el juego, la transferencia, el afecto, el soñar, todo ese orden de producciones(9). Otras veces he registrado una cierta oscilación entre lo prematuro y el retrasamiento: o sea por una parte se trata al niño sistemáticamente como si fuera más pequeño de lo que es, al punto de entontecerlo, pero al mismo tiempo en otra parte se le exige un esfuerzo prematuro para él ; por ejemplo: aprender a leer, cuando aún eso no puede ser una apropiación subjetiva sino un amaestramiento, lo que luego tomará su importancia en el plan terapéutico que uno haga con estos niños. Característicamente se suele encontrar en ellos especialmente cuando hay compromiso orgánico ( sea daño neurològico o de otro tipo ) el fantasma de ser tonto, o bien en simultaneidad, el fantasma del animal, la identificación animal, a la bestia, poniendo en cuestión el que esté trazada la barra mítica entre humano y animal. Conjuntamente, la identificación a lo monstruoso, más acentuada en niños que padecen retraso. Por el contrato, no detectamos la imago del loco: así, de estas invariantes se desprende una dirección importante de trabajo clínico, dado que es necesario promover una identificación humanizadora. El mismo estatuto familiar del niño en algunos casos se asemeja bastante al de un animal doméstico, muy querido por cierto, muy cariñosamente tratado, pero animalito doméstico, al fin.

A continuación examinaremos tentativamente algunas herramientas y algunas hipótesis teóricas para encarar el trastorno y ver de curarlo. Ante todo nos aguardan, por una parte, una serie de preguntas que, en su andar, apuntan a, más allá de lo psicopatológico, (la especificidad de una formación clínica se puede medir por la especificidad de las preguntas que plantea más allá del caso en sí; tal el caso de la especificidad de las fobias, nunca mejor delineada que cuando nos conecta con el campo del desear): ¿qué significa aprender?. El trabajo con estos pacientes nos estimula más interrogantes al respecto, además de llevamos a trabajar con mayor frecuencia junto a nuestros colegas los psicopedagogos ¿Qué es aprender?. ¿Qué es aprender en el sentido de una verdadera apropiación subjetiva, de un verdadero proceso de subjetivación, a diferencia de otros más cercanos a lo que podríamos llamar adiestramiento-amaestramiento, o adquisición de “reflejos condicionados”?. Es toda una problemática la que se entreabre.

Una segunda cuestión se plantea en relación, precisamente, a las fobias. Atendiendo a niños con trastornos narcisistas no psicóticos no se tarda en advertir que tienen muy escasamente desarrollada, si la tienen, la categoría del extraño. Se ligan con los otros muy fácilmente, lo que terapéuticamente puede creerse algo muy bueno, y más aún si el analista viene de trabajar con pequeños del tipo autístico. Después de tanta impasibidad parece una bendición encontrar un niño tan abierto, tan ‘dado’, tan hasta exageradamente afectivo. Socialmente rasgos así pasan por ser índices de salud o al menos de normalidad. El psicoanalista se hace otra composición de lugar, y observa que la relación manifiesta con el otro es muy fluida, pero en cambio la alteridad esta escasamente presente, lo cual atenúa un exagerado optimismo. Eso equivale a decir que los niños apenas si han pasado por la experiencia del extraño, y, correlativamente, apenas han pasado por la experiencia de ser ellos mismos el extraño al otro, lo cual es la clave de todo el asunto, su último resorte: ser uno mismo alteridad, reconocerse ‘uno mismo’ como lo que no es lo mismo. Esto ocasiona todo un paralelismo divergente con las fobias, y me refiero sobre todo a la forma en que he teorizado, particularmente lo que he llamado la función universal de las fobias universales: forzar el paso de ingreso a la subjetivación, asumirla como soledad ‘existencial’ del desear, “aceptar la realidad de que desea” (Winnicott), de que es él quien desea y no su madre u otro cualquiera, con lo que esto implica de separación y aceptación de que desea separarse, aceptar su deseo de separación, aceptar el desear como desear la separación y la diferencia. Ahora bien, el contacto con los niños del trastorno suscita al respecto una pregunta en forma de alternativa (pero de alternativa sobre la que no es posible expedirse por el sesgo claro del “o…o”, en la medida en que diferentes casos robustecen uno u otro polo de ella): ¿se trata de que la incidencia del trastorno, al mantener al niño demasiado en el campo del punto de vista del otro como ordenador de su experiencia subjetiva y corporal, impide el ingreso a las fobias universales como crisis universal, índice eminente de un proceso de separación, índice recurrente en varios momentos de su vida y no solo cuando es muy pequeño sino, por ejemplo, en la pubertad, durante la adolescencia, en el ingreso a la escuela, etc. etc.?. ¿O se trata de —y aquí digo o se trata y se trata (hay que jugar en ese plano)— de la derivación del trastorno narcisista como una regresión producida por una fobia mal curada, por un acceso fóbico tan violento en su desarrollo de angustia que imponer al niño como salida la regresión a un estatuto donde su discriminación con el otro se halla más ligada a lo visual y sin asunción plena donde no se plantea aún la exigencia de defender un desear en emergencia como cosa propia, tajantemente diferenciada?. Es este un problema que solo se puede dejar abierto.

Hay todavía otras preguntas: una concierne a lo que Sami-Ali ha llamado represión global. A diferencia de la “represión propiamente dicha” freudiana (que es “altamente individual”, que actúa representación por representación), la represión es global, en el sentido que abarca una función entera y no un elemento dado’, así, el paciente nunca recordará sus sueños; no habrá desarrollo de ciertos jugares, de ciertas fantasías, o será crónicamente torpe. En resumidas cuentas, la globalidad de la represión, se revela como represión global de la función imaginaria. A su vez, esto plantea una serie de preguntas en cuanto a las posibles afinidades y diferencias con el concepto de forclución local, tal como lo concibe Nasio, y con el de depresión psicótico de Winnicott, conceptos ambos que, en nuestra propia obra, hemos recogido.

Otras preguntas conciernen a la función del Yo en todo cuanto venimos exponiendo: ¿es el Yo la sede de esta problemática?. Y si es así, ¿con cual concepción del Yo nos movemos?, dado que ciertas concepciones del Yo podrían resultar harto estrechas para situarlo en el trastorno. Se hace necesario incluir aquellos aspectos del Yo ligados a la apropiación subjetiva (que cuando se lo sinonimiza con efectos de alienación y desconocimiento desaparecen) para poder orientarse mejor en estas cuestiones. Lo cual exige, como entre nosotros tan bien lo ha mostrado Luis Horstein, desmarcarse de lo que me gustaría llamar una concepción reactiva del Yo, y a devolverle una articulación más firme con la categoría fundamental del conflicto.(10)

Para precisar ahora un poco más, y avanzar en un análisis detallado, partiremos de un pequeño fragmento de Sami-Ali: “el campo perceptivo, desmesuradamente simplificado, excluye toda irrupción de lo imagina-rio”( 11)…. “hay una disyunción entre la actividad perceptiva y la actividad imaginaria. Disyunción, algo más violento que una oposición”. La cita entraña el compromiso de pensar más en profundidad la cuestión de la función de lo imaginario, precisamente en la dirección vuelta a abrir por Sami-Ali; digamos por ejemplo que cuando un niño empieza a usar la lapicera, y si la lapicera llega a funcionar en el sentido de la escritura para él, es porque hay una metamorfosis de su mano en esa lapicera. Esa lapicera no es solo elemento perceptual, esa lapicera como lapicera empírica, es un elemento profundamente imaginario que ya forma parte de su cuerpo, de la misma manera que se dice que la bicicleta o el automóvil de alguien le son extensiones muy corporales que hasta espejan ciertos problemas del dueño. Si la lapicera permanece como algo solo de la realidad perceptual y no integrado a la actividad imaginaria, pasará lo que pasa con la actividad de escritura de estos niños, pobre y precaria, en pobreza, además, de lo perceptual mismo, porque nuestra riqueza perceptual depende estrechamente de que en el poblamiento que hacemos del espacio esté nuestro propio cuerpo metido y solo por eso es que existen metáforas, poesía,… y jugar. Así también se vuelve más claro que estos niños salgan del paso recurriendo a lo imaginario del otro. Es esta una diferencia muy importante con el autismo: el niño autista usa y hasta explota el cuerpo del otro, el orden en juego es el pictogramático; tomará la mano del que está a su lado para hacer que ella alcance una cosa que él no puede tocar, la tratará así como una especie de extensión del objeto autista. En cambio el niño con un trastorno narcisista no psicòtico nos va a pedir que nosotros le hagamos un dibujo que él no puede realizar, o que considera que no lo puede hacer, que como a él le sale no le gusta, no lo acepta. Conservemos bien presente esta diferencia que es absolutamente fundamental.

Lo imaginario del otro se usará entonces pero restitutivamente: siempre habrá que volver a pedirlo al mismo lugar, sin interiorización alguna. Existe una profunda perturbación en el extraer, al que tanto énfasis dimos en El niño y el significante. La dependencia miserable que se genera es correlativa de esta severa perturbación, todo un núcleo del trastorno.

Pero la categoría decisiva para especificar y fundar teóricamente un cierto diagnóstico diferencial que no sea una aproximación empírica en el reino del ‘más o menos’, es la del vacío, laque me hizo tomar el camino de la memoria como laguna y no el de la laguna de la memoria. La cabeza vacía de la paciente de Sami-Ali cobra todo su peso, cuando se asocia a las muchas manifestaciones de este tipo en la clínica: el paciente declara no pensar nada, o sentirse vacío, que no es lo mismo que la tristeza. Vacío al que en cierta medida se refiere Sami-Ali cuando dice: “vacío en el nivel mismo de las condiciones de la representación”. Ahora bien, todo depende de que, metapsicológicamente, distingamos muy cuidadosamente la categoría del vacío de la categoría del agujero. La categoría del agujero supone la existencia de una depresión psicòtica, depresión psicòtica que puede tomar diversas direcciones: autísticas, psicóticas propiamente dichas, psicosomáticas (en el sentido desarrollado por Nasio de la forclusión local), adictivas, depresivas, etc. etc: el sujeto esta agujereado. El vacío no debe ser confundido con todo aquello. A grandes rasgos, podríamos situar sus formaciones en una serie que podemos hacerla comenzar — en el plano de la actividad más saludable, ajena en sí misma a la nosografía— por el espaciamiento, propiedad y operación constituyente de toda escritura. Cuando un niño juega, más precisamente, cuando se pone a jugar, derrama por el suelo los juguetes, los dispone de cierta manera que de hecho dispone una trama de espaciamientos sin los cuales, en la anexión confusa del masacote, sería imposible el mínimo ejercicio de cualquier escrituración. De ahí el gesto inaugural del desparramo de los juguetes —acto eminentemente ‘simbólico’ si nos gusta decirlo así—indispensable para generar una primera relación de espaciamiento que permitía ponerse a jugar. Si pasamos a un plano neurótico, ese espaciamiento esta trabajado internamente con elipsis, hiatos, pequeñas desconecciones, indicadores, en su formación, de lagunas, de represión, que luego dará lugar a formaciones de retomo. En un tercer plano, el del trastorno narcisista no psicòtico, el espaciamiento se habrá extendido en campos vacíos, pero vacíos masivos, al par que en la depresión psicòtica el lugar del espaciamiento estará agujereado. La sra. P., en el historial de Sami-Ali que ya hemos evocado, cuenta: “se me borro completamente de la cabeza” (esa es una frase preciosa para distinguir con toda precisión entre vacío y agujero), “esto se me fue completamente de la cabeza” (un “de” designa, entonces que su cabeza queda vacía) y sigue diciendo “cuando vuelve mi marido me acuerdo” (su cabeza se vuelve a llenar). Pero ella no dice, en cambio: ‘se me fue completamente la cabeza’, como si podría decir el presidente Scheiler, a quien se le habían ido los pulmones, los intestinos; o bien como un joven psicòtico que comenta que se le fue la cabeza porque se la apropiaron otros, la aniquilaron, hasta se la comieron. Tampoco es el caso de ella el del niño autista, que cuando vuelve la madre lo encuentra mirando sin mirada o sin voz, sin boca, se le fue la boca, no se le fue algo de la boca. Diferencia teórica capital, entonces, sin la cual el inadvertido terapeuta podrá rotular de ‘psicòtico’ (por lo que encuentre en el de caótico) a un niño que sufre del vacío.

La condición de vacío es compatible con una cierta reversibilidad, ausente en cambio en las formaciones que dependen de la depresión psicòtica. Por ejemplo, la misma sra. P. dice: “se va mi marido y me olvido, se me va de la cabeza lo que el me había encargado; vuelve él, y nada más verlo entrar me acuerdo”, o de un paciente mío cuentan sus padres: “si estamos nosotros tiene ganas de jugar, o puede hacer los deberes; pero si no estamos, no los puede hacer, no puede jugar a nada”. Se sigue el movimiento de cierta reversibilidad, de cierto ir y venir que recupera, aún bajo ese modo limitado, una posibilidad.

En el otro caso, donde decimos del agujereamiento, es más difícil. Cuando retoma la madre, su hijo autista no recupera absolutamente nada de la boca perdida; o si es un depresi vo, su autoestima agujereada estará siempre yéndose por un resumidero superyoico, y no va a volver a sus manos fácilmente. En la depresión psicòtica los retornos no se dan por la vuelta de otro ser humano, son retornos más tortuosos que pasan por el delirio, la alucinación, o bien el desarrollo de una extraña fijación a sensaciones hipertrofiadas, su eventual mutación en una adicción o en una lesión orgánica.

Ahora bien, hablar de vacío es hablar, en mis propios términos de patologías del tubo. Hemos planteado, a partir de “El niño y el significante” y aún antes, (12) la idea de un cuerpo, de una subjetivación de lo corporal, que se estructura primero como una superficie continua, una superficie sin forma, pero con función de continuidad, y luego una segunda estructuración como tubo (en términos de contenido/continente, etc.). Ahora el trastorno nos permitirá avanzar sobre esta formación. Por lo pronto, nueva ocasión de diagnóstico diferencial: en todos los casos que responden a una depresión psicòtica, lo lesionado es siempre una superficie, por eso aparecen con tanta frecuencia las situaciones donde la madre estuvo separada del hijo, física o psíquicamente, provocando agujereamiento en la extensión moebiana sin solución de continuidad que debe tenderse con la madre, enfermedad de lo que debería ser ininterrumpido. En la medida en que la problemática es la del vacío, pone en cambio en juego problemas de entubamiento. El vacío se especifica como vacío de un tubo: en los tubos de estos niños, si hay imaginariamente algo, por lo general es solo caca (abundante aparición de esta vivencia más que fantasía, en los materiales), y caca que no se puede metamorfosear, a diferencia de otros casos, en otra cosa.

Hay dos niveles donde se puede situar la patología del tubo. De acuerdo a lo que venimos trabajando, la formación del tubo en el niño en el momento de la subjetivación implica sobre todo dos categorías: la categoría vacío/ lleno, y la categoría duro/blando (categorías cuyo entramado opositivo demora un tiempo más, siendo más exacto y rico escribir vacío lleno y duro blando). Por lo tanto hay patologías del tubo en los dos sentidos, cuyas derivaciones habremos de estudiar.

Por este rodeo podemos ahora volver sobre un puñado de fenómenos: la laguna como ‘propiedad’ de la memoria, lo ‘escrito en el agua’, de los procesos lábiles que se hacen y deshacen, de las escrituras que no se fijan, que nunca quedan verdaderamente escritas, lo que nos hace pensar en una patología de lo líquido, y que podemos remitir a la deficiente adquisición, a la falla en inscribir ese elemento suficientemente duro en su corporeidad, que literal y metafóricamente sirva para vertebrarse. Son frecuentes, por esto mismo, las perseveraciones en juegos de función superficie, como regresión respecto de la formación de tubos (que siempre es una problemática penosa para ellos) con todo el léxico que irá surgiendo entonces en términos de lo lleno/ lo vacío (la cabeza vacía, el cuerpo vacío, el pensamiento vacío), o bien lo amorfo, lo que no tiene la suficiente vertebración, que en algunos niños aparecerá, incluso, como cierta bipedestación no terminada de asumir: sabe y puede caminar, pero en cuanto juega vuelve Enseguida a las cuatro patas de cualquier mamífero. Diríase que el entubamiento de la bipedestación carece de consistencia pictogramática: tanto en juegos como en dibujos suelen aparecer tubos cuya posición vertical se diluye fácilmente, se horizontaliza, incluso se desparrama. Tercera categoría conceptual imprescindible para el procesamiento metapsicológico de los trastornos narcisistas de naturaleza no psicótica: suele aparecer en los materiales como una debilidad en la función de la mano (me refiero precisamente a esa dureza libidinal de la mano que atraviesa el espacio), y que a veces quedará semicompensada por la rigidez; blandura de lo excesivamente líquido, que inmediatamente evoca en el analista las imágenes de lo disperso, de la dilución —me he interesado por eso en valorizar la referencia original de Marisa Rodulfo al “diluirse”— de lo que se desparrama, como un líquido sin recipiente que lo organice, y sin posibilidad de pasar aun estado más sólido: de donde esta mano emergerá con escasa energía en su función centrífuga de agarrar, de salir al encuentro, de invención del juguete, de producción del espacio transicional. Característicamente, este espacio transicional lo vamos a encontrar como anémico, y el niño derivará en dedicarse a utilizar el espacio transicional del otro (no tanto, entonces, usar del otro en tanto cuerpo, lo que es el caso de las psicosis confusionales de Tustin) tal como lo constatamos flagrantemente en la pretensión de que uno haga juegos por ellos y no solo con ellos. Esta torsión involucra una falla importante de la agresividad, refiriéndonos sobre todo a la agresividad en su función intrínseca, absolutamente radical, de constituir la alteridad, a diferencia de lo que Winnicott llama “agresión reactiva” (o sea la agresión relativa a cierto traspié ambiental, a un relativo fallo en las funciones del medio, implicando entonces, en sus aparentes excesos todo un fracaso de la agresividad). La agresividad que nos ocupa es la que Winnicott liga a la espontaneidad infantil, lo pulsivo de ello como fuerza diferenciadora.( 13) Concuerda con lo que Sami-Ali piensa como “deficiencia en la proyección sensorial primaria”, o sea en lo pulsional que arroja el cuerpo al espacio, y mientras lo hace arroja espacio (se comprende entonces que el juego del carretel en el niño del trastorno sea un juego, como lo definía antes, descuajeringado). El espacio tiende a lo bidimensional: el niño y los otros se aplanan sobre él. Por lo tanto, la otra subjetividad con la que tan intensa relación se mantiene, es una subjetividad a la que más le cabe la categoría de objeto que la de ver-dadera alteridad, lo cual nos aconseja no euforizamos demasiado por el vivido, acentuado, plano de la relación de objeto del que estos pacientes son capaces. Es tan intensa como escasa en alteridad, y si no avanzan en ella hay escaso progreso terapéutico. Ahora bien, esto equivale a constatar un relati vo fracaso en su agresividad, y, por eso mismo, en poder extraer cosas del otro que queden incorporadas permanentemente como propias. Esta deficiencia en la función agresiva, en la función que se entrelaza, se intrinca, tan indisolublemente a la función libidinal de la mano, de la mano que crea lo tridimensional, el volumen de la mano, que inventa el juguete, que inventa o que descubre la alteridad, que descubre su propia alteridad como subjetividad, esta deficiencia no es lo mismo que la pérdida de materia subjetiva en la depresión psicòtica; pero sí supone detención, vacío, escaso desarrollo. Eso mismo hace que los niños del trastorno, no sean niños verdaderamente agresivos, a diferencia con aquellos que toman el sesgo de una tendencia antisocial, los cuales van a intentar sacar del 0tro(*) en la forma del robo u otra acción violenta. El niño del trastorno, antes bien, pide, demanda, se adhiere a nosotros, sobre todo en lo que tenga que ver con el trazo. Es un vacío de trazo que se busca compensar y que vibra decisivamente en la torpeza. La torpeza así referida ya se explica mejor, tanto la literal como la metafórica, tanto torpeza motriz como en su forma de torpeza del pensamiento, en la medida en que lo que así denominamos (desde el punto de vista del observador), es un índice de que en ese punto la subjetividad se esta moviendo en un espacio bidimensional. El tan empleado como eficaz gag de errarle a las cosas, remite a un desconocimiento radical del volumen, espacial o temporal. Una de las primeras pacientes que me enseñó de esto, una adolescente, se caracterizaba por llegar a cualquier hora a la sesión, lo cual al principio y erróneamente yo tomé por una resistencia de las tan claramente tipificadas por Freud. Hasta que pude acceder a otro tipo de pregunta, rasgando la inercia de permanecer fijado a los paradigmas de las neurosis: ¿cual era la hora para ella? Lo cual no era una cuestión sencilla de contestar, empezando porque no tenía reloj. Poco a poco reparé en el tipo de trayectos que hacía. En lo esencial dependían del otro: si se encontraba con alguien no podía decir algo así como ‘no puedo hablar con vos porque voy a Pasivamente se quedaba y de ese modo se iba derramando por el camino; en lo que hace a la sesión, de no encontrarse con nadie hasta podía llegar muy temprano, porque además venía muy contenta y sin ninguna reticencia en particular por esa época. Pero no había volumen de la temporalidad en el sentido de un antes/después al que pudiese recurrir. Por lo mismo, cuando estaba conmigo no se quería ir, le era muy penoso despedirse y, sobre todo, no podía remitirse por sí misma al ‘tengo cosas para hacer’. La construcción de una temporalidad más desarrollada en términos del proceso secundario, tendrá que plantearse en el tratamiento.

Si ahora nos proponemos situar este trastorno narcisista en términos del narcisismo, habría una cierta deflexión, (en el sentido de una inflexión defectuosa), del verse como otro. El verse como otro es todo un espacio lógico en el desarrollo del narcisismo; todo estriba en que sea progresivamente internalizado. En estos niños la deflexión consiste en que la manera, la calidad, que asume el verse como otro es verse permanentemente desde el punto de vista del otro como tal, sin mediación del propio cuerpo. Por eso el pequeño no corrige al copiar un gesto, lo copia sin más y sin paso por su experiencia kinestésica, lo cual responde por otro efecto de torpeza: no hacer la rectificación de ‘yo’ por ‘tú’ (por ejemplo un pariente me da la consigna de que él tiene que sostener un diálogo que en realidad yo debo sostener, en ese punto ‘confunde’ el yo con el tú, y esto por mal rotado, porque él permanentemente está viendo las cosas del mundo desde el punto de vista del de enfrente). Ahora bien, si consideramos lo anterior en términos de lo desarrollado por mí como metamorfosis en el jugar, en el recorrido del jugar( 14), diríaque también hay una literalización defectuosa, patológica, de la metamorfosis, porque la transformación subjetiva que implica la metamorfosis, para un niño así se reduce a querer ser empíricamente cierto y determinado otro, por no gustarle como él es; entonces, característicamente, pretenderá ser el hermano más capaz, lo cual es una metamorfosis que lo vacía, es una metamorfosis más fijada a lo perceptivo. Otro paciente me dirá: “voy a mirar bien como es tu lapicera y le voy a decir a mi mamá que me compre una igual”. La metamorfosis pasa no tanto por extraer de mi algo sino, como va a decirlo él de muchas maneras, tener exactamente lo mismo que yo, pretensión derivada de la imposibilidad de ser (como) yo, inflexión entonces diferente a la clásica del doble que la literatura ha consagrado.

Existe otra vertiente a incorporar para un procesamiento teórico más fino del trastornos narcisistas no psicóticos y podríamos llamarla musical. No se trata de lo musical en su dimensión estética o como técnica de trabajo (musicoterapia), sino aquella otra vertiente de lo musical puesta en juego en la estructuración del cuerpo. Ya el hecho de que privilegiemos el tema de la torpeza sugiere algo al respecto, por lo que ella tiene desritmado, o de ritmos en desritmo y también de intensidades desfasadas, desreguladas, todo lo cual impregna fuertemente la corporeidad de estos niños. Algo al nivel de la subjetivación, algo congruo con su música más profunda, está resueltamente alterado, y donde quizás habría que pensar en qué desencuentro y de qué orden pudo darse con la posición y los estilos de la función materna. Sugiero meditar, para tomar un ejemplo bien conocido, como un juego del tipo del juego del carretel (fort/da) exige en la trama más íntima de su estructura un cierto ritmo, sin el cual no reconocemos el juego cuando el niño lo ejecuta. Fallada en un sentido u otro tal ritmación, el juego se desfigura completamente. ¿No nos pasa esto muchas veces durante el trabajo terapéutico?. Es bien posible que una aparición y existencia así desritmada sea del todo más frecuente que una genuina ausencia. También la mano que agarra, que causa volumen, lo hace a cierto ritmo. Asomarse a distintas formas de patologías narcisistas de consideración lleva a prestar a las ritmaciones en que los procesos subjetivos se cumplen y descumplen una atención enteramente nueva. Pensemos, por ejemplo, qué distinta es la derivación de un niño con un trastorno narcisista no psicòtico a fonoaudiología, si se tiene clara conciencia de que son los niveles musicales del lenguaje los que están más comprometidos. A su vez, esto nos permite el replanteo de las calidades del relacionamiento con la madre, alejándose de un mal planteo teórico, con el cual no se puede llegar muy lejos, que se atiene a un tosco esquematismo ‘cuantitativo’ y recurre monótonamente a las nociones de fusión e indiscriminación como explicalotodo: invariablemente, la madre será juzgada como demasiado simbiótica y esta simbiosis se promoverá a un rasgo causal sin hacerse mayores problemas. Para el caso nos remitimos a las excelentes críticas de Daniel Stern sobre este punto tan devenido cliché en el psicoanálisis! 15). Una de las consecuencias más penosas de una aprehensión teórica harto elemental ha sido reprimir la consideración más fina de las calidades de un vínculo y de una determinada función, calidades sujetas a toda clase de alteraciones sutiles. Una cierta relación del niño a la madre puede en su contenido manifiesto impresionar como excesiva y sin embargo ser muy deficitaria en algunos de sus aspectos, como el que hace a la musicalidad de sus encuentros o a la disposición para dar lugar a una zona de juego, en lugar de restituir la escasa calidad de un relacionamiento, la poca entidad del pensar en el niño, con ‘muchos’ cuidados corporales nunca metamorfoseables en trabajo de trazo. Pero del todo erróneo es confundir tal supuesta abundancia con verdadera intimidad, o aún peor, con exceso de intimidad.

Si lo quisiera volcar en términos de ese pequeño modelo para jugar que desarrolle en otro momento y lugar —retomado por Marisa Rodulfo en su propio libro—(16), esa tabla donde entraban en doble entrada cuerpo, espejo, hoja por una parte, caricia, rasgo, trazo por la otra, todo ello para pensar las escrituras del cuerpo en la subjetividad: su alternancia, su secuencia, su coexistencia, sus peripecias, diría que en los casos considerados existen tres puntos claves: 1 ) la disyunción entre trazo y cuerpo. En este último encontramos que todo se plantea en el terreno de la caricia y del rasgo; hay poco o nada de trazo. No puede entonces sorprender la escasa posibilidad de abstracción, así como el reemplazarla por una serie de procesamientos corporales del orden de los ya expuestos. 2) Correlativamente la disyunción simétrica entre el plano de la caricia como escritura y el plano de la hoja. En las letras que el niño hace hay muy poco de la caricia, muy poco de mano pasa a la letra, y de ahí que todo el proceso de lecto-escritura ‘se sienta’ como escasamente propio. 3) Hipertrofia de lo especular para compensar estas disyunciones, sobre todo en lo que hace al rasgo en el cuerpo, que especificaría, pienso, con más precisión la especularidad de estos niños: el rasgo no esta tanto asentado en el espejo, jugado en espejo literales o metafóricos, sino principalmente en el semejante, simétrico o asimétrico. Una vez más, esto debería ahorrarnos apelaciones demasiado globales, y por eso mismo, absolutamente esquemáticas, a ‘lo especular’ o a ‘lo imaginario’ de una manera toscamente inespecífica. Pero esto nos empuja ya más lejos, y en este borde nos detenemos: al trastorno en la teoría.

A modo de apéndices

1) Sobre todo en los analistas y otros colegas con formación sólo ‘lacaniana’ —dejando por ahora de lado la espinosa cuestión de si una tal ‘solo’ constituye una verdadera formación—, un obstáculo que invariablemente se presenta para la consideración de la problemática del niño (o no niño) con un trastorno narcisista no psicòtico esta dado por el modo de formular una pregunta donde esta involucrada la compleja cuestión de las formaciones imaginarias. Tal modo se puede determinar así: se trataría de una imposibilidad en lo simbólico para salir de lo imaginario. Ya la simpleza de un dualismo tal —para no hablar de su no tan encubierto maniqueísmo— debería prevenimos y anticipar la necesidad de desplazar semejante interrogación. Una vez mas, el punto estriba en las cualidades, en el cómo, y no en que un niño ‘sea’ especular (?). Por eso mismo nuestra eventual ayuda tendrá mas que ver con que el paciente pase a otra forma (metamorfosis) de lo especular. Para escribir una fuga como los que pueblan El clave bien temporado, Juan Sebastián Bach necesito de un alto grado de desarrollo de lo especular, dado que la fuga en su estructura intima pone en juego una especularidad abstracta muy compleja que requiere de múltiples inserciones corporales (pictogramáticas). Pero es este un modo de funcionamiento de lo imaginario y de la especularidad que hallamos bien heterogénea al ¿‘me haces esto?’ ¿ ‘me das esto otro?’ ¿ ‘esta bien así?’ ¿ ‘Puedo tener tu lapicera?’, que podrá caracterizar a ciertos niños relativamente típicos en cuanto a exponer un trastorno narcisista.

2) Un paso aun, algo mas explícito, en el orden del diagnostico diferencial, uno de los ejes del presente trabajo. Específicamente para ahondar en lo que separa irreductiblemente al niño cuyo retrato venimos dibujando del niño psicòtico (nuestra experiencia docente nos avisa aquí de una confusión muy común, avalada en la increíble ligereza con que se asimila a ‘psicosis’ cualquier patrón de desorganización en un niño). Enumeremos algunas distancias decisivas:

I. En el niño psicòtico confusional (seguimos la clasificación propuesta por F. Tustin), tropezamos regularmente con patología familiar de consideración, no siendo para nada raros los antecedentes psicóticos explícitos, así como todo tipo de malformaciones caracteriales y libidinales muy severas, aun cuando se las pueda rotular de ‘subclínicas’. Esto para nada es así en el niño con un trastorno narcisista no psicòtico.

II. Podemos detectar desde sensaciones delirantes hasta el desarrollo de creencias y aun —ya a los 7 u 8 años— la aparición de francas ideas delirantes, formaciones todas ellas conspicuamente ajenas al universo del otro niño, a su atmósfera afectiva.

III. Como el autista, el niño psicòtico fabrica y se fija a objetos sensación. La diferencia con el primero es que este niño los busca predominantemente en el cuerpo del otro, diríamos casi, en sus pictogramas (de ahí el “enredo” que tipifica Tustin). Este no es nunca un recurso del niño con un trastorno, a quien no le interesa el cuerpo del otro como fuente de sensaciones sino como factor de dureza estructurante en un plano francamente especular y no pictogramático.

IV. Aquel niño intenta abrir tubos horadando el cuerpo del que esta con el; este otro procura que el cuerpo bien entubado de aquel en quien se apuntala le done elementos que implican, por ejemplo, ‘contenidos’ de dicha entubación (v. gr., sus pensamientos).

Notas

( 1 ) Referencia al Encuentro psicoanalítico interdisciplinario organizado por la Fundación Estudios Clínicos en Psicoanálisis y la Fundación Diarios Clínicos, celebrado del 5 al 8 de noviembre de 1992.

(2) Y agradeciendo a la Lic. Monica Lucio el ‘préstamo’ del material y de sus propias reflexiones.

(3) Se podría evocar el texto “sobre la justificación..” que emprende Freud separando delicadamente un complejo que llamaría “neurosis de angustia”, del campo que se conocía como “neurostemias”. Este deslinde abrió el camino a toda la indagación psicoanalítica posterior respecto a las fobias y, no menos importante, ubicó a la angustia en tanto afecto en una posición relevante para el trabajo clínico. Por otra parte —y pese a los esfuerzos del mismo Freud— la angustia será la formación que desbordará insistentemente la divisoria de aguas que aquel postulara contundente entre neurosis actuales y psiconeurosis. La angustia como fenómeno arruina sin cesar esta distinción, lo que finalmente Freud no deja de, con cierta reluctancia, recoger en Inhibición, síntoma y angustia, casi 30 años más tarde.

(4) Al respecto, remitimos al excelente libro de Alfredo Jerusalinsky y colab.. “Psicoanálisis en problemas de desarrollo infantil” (Ed. Nueva Visión), entre los escasos aportes psicoanalíticos al tema.

(5) “Cierta” porque se la encuentra específicamente en el carácter del trastorno, en lo que lo distingue de un síntoma. No en cambio globalidad de lo subjetivo: el niño con un trastorno no es, en principio, todo trastorno. Lo tiene, pero no lo ‘es’. Esta imprudencia en cuanto al ser constituye lo más problemático de toda psicopatología.

(6) Pagar de más, Ed. Nueva Visión, producto colectivo por mí compilado de la Cátedra de Clínica de niños y adolescentes (Facultad de Psicología, UBA). El niño y el significante, Ed. Paidós, solo de mi firma, v. en particular el capítulo 9.

(7) Cuerpo real, cuerpo imaginario, Ed. Paidós. Cap. “Cuerpo y tiempo. Elementos para una teoría psicoanalítica del tiempo”.

(8) Aludo con estas diferencias a un modelo de tres espacios (Campo materno, espejo, hoja) y tres operaciones correlativos (caricia, rasgo, trazo). Modelo de escrituras, de los procesos de subjetivación como procesos de escritura, donde la palabra toma su lugar, pero no de centro. Se lo encuentra presentado y desplegado en un largo seminario dictado por mí durante 1989 en la cátedra dicha supra, con el título—luego desplazado a un libro con otros contenidos—de Estudios Clínicos I y II. Ed.Teknéy Ed. Centro de Estudiantes de Psicología. En su propio texto, El niño del dibujo, (Ed. Paidós), Marisa Rodulfo también lo emplea y lo comenta.

(9) Siguiendo la propuesta de Sami-Ali al referirse a “formaciones de lo imaginario”. Es ésta una referencia que nos parece necesaria teniendo en cuenta cierta subestimación de lo imaginario, cierta tendencia a reducirlo a un ‘efecto’, que se deriva de las direcciones más estructuralistas en los textos de Lacan. Negada o relativizada de derecho, esta subestimación ha funcionado de hecho, y fue muy intuitivamente captada por ‘la calle’ psicoanalítica, donde calificar algo con un ‘¡eso es imaginario!’ devino una acusación tan grave como la de ‘psicópata’ en boca de un kleiniano. Sobre las formaciones de lo imaginario consúltese Reve et psyeosomatique, de Sami-Ali et alter, Ed. C IPS. 1992.

(10) Horstein, L„ Cura psicoanalítica y sublimación, Ed. Nueva Visión. También su notable introducción al texto colectivo: Cuerpo, historia, interpretación, Ed. Paidós.

(11) Sami-Ali op. cit. pag. 47.

(12) Rodulfo Marisa y Rodulfo Ricardo, Clínica psicoanalítica en niños y adolescentes: una introducción. Ed. Lugar, 1986.

(13) v. el texto tan importante como necesitado de una verdadera lectura compuesto entre 1950 y 1954: “La agresión en relación con el desarrollo emocional” (Escritos de pediatría y psicoanálisis. Ed. Lain). El punto también se encuentra examinado en mi artículo De vuelta por Winnicott, Diarios Clínicos N° 6, donde introduzco el problema aún no explicitado de ‘la otra’ metapsicología —en cuanto a sus postulados directrices— que Winnicott subrepticiamente introduce al refutar el principio de inercia freudiano y toda la concep(tualiza)ción reactiva de la subjetividad que de él se deriva, a contramarcha de los mismos movimientos textuales de Freud, tan ricamente ambiguas. Algo de esta cuestión también puede rastrearse en Stern, Daniel: El mundo interpersonal del infante, Ed. Paidós.

(14) Conferencia con ese título durante el Encuentro ’’Pensar la niñez”, inédita aún. Doble recorrido, del jugar en los procesos de subjetivación y del jugar en la teorización analítica.

(15) Stem, Daniel: op. cit. ya desde el primer capítulo y varias veces a lo largo del libro. La crítica desde varios ángulos a este lugar común constituye uno de los ejes de esta notable obra. En cuanto a las estructuras musicales actuantes en la subjetivación. se encuentra también una profunda reflexión sobre su incidencia, en el corazón de la categoría lacaniana de significante, cada vez que la referencia es la poesía y no la lingüística. He trabajado sobre esta cuestión en un texto publicado en Diarios Clínicos N° 4: Sobre una cuestión preliminar al psicoanálisis de niños con trastorno del desarrollo.

(16) Rodulfo, Marisa: op. cap 7. Justamente uno de los aspectos más nuevos que en esta obra se plantea es que en el dibujo de un niño no se trata sólo de trazos o, dicho de otra manera, que en el devenir (de un) trazo, hay muchas cosas en él metidas que no lo son, lo que entre otras cosas permitiría —si se preocupa uno por eso— pensar la represión originaria de un modo no solo más asible clínicamente: además, menos toscamente binario (esas cosas que desbordan el trazo en el trazo pueden, bajo ciertas condiciones, más o menos fugazmente volver o volverse visualizables).


Entrevista con Maud Mannoni

Efectuada por las psicoanalistas brasileñas Lenira Balbueno Fleck, de Porto Alegre, y María Cristina M. Kupfer, de San Pablo, en el Centro de Formación e Investigación Psicoanalíticas, París, 1992.

Maud Mannoni se ha destacado en el escenario del psicoanálisis con niños por su innegable originalidad y amplitud, desplegando un trabajo que abre la escucha psicoanalítica a la atención institucionalizada de niños y adolescentes con problemas.

Desde 1968, junto a un equipo de psicólogos, psicoanalistas, psiquiatras, pedagogos, artistas y artesanos, esta trabajadora de la salud mental instaló en los alrededores de París un centro de investigación en el área de la psicosis y del autismo infantil. En esta Institución —la Escuela Experimental de Bonneuil Sur-Mamese desarrolló un programa de atención que incluye a la familia.

Maud Mannoni fue entrevistada por dos psicoanalistas brasileñas, Lenira Balbueno Fleck, de Porto Alegre, y María Cristina M. Kupfer, de San Pablo, quienes formularon preguntas para dilucidar dudas y enriquecer conceptos de su vasta obra bibliográfica.

A continuación, estas preguntas y respuestas, tal como ocurrieron en el Centro de Formación e Investigación Psicoanalíticas en junio de 1992.

Pregunta: Se sabe que las primeras entrevistas de los padres con el psicoanalista son muy importantes, principalmente cuando se trata de un análisis de niños. ¿Qué es lo que usted podría decimos de esos padres con respecto a la admisión en el momento en que ellos solicitan un lugar para sus hijos en la Escuela de Bonneuil?

Maud Mannoni: Los padres vienen a solicitar la posibilidad de admisión de su hijo y se les dice en principio que los criterios varían cada año: hay años en que se puede recibir a un niño autista; en otros, para mantener el equilibrio del grupo, se admitirá a un adolescente, etc.

Nos proponemos un período de recepción del niño. Al final de ese período, se toma en cuenta lo que dicen los que tuvieron al niño en sus grupos. “Tomar en cuenta” quiere decir preguntar cómo el niño fue aceptado por el grupo, y si él no fue aceptado, cuáles serían sus posibilidades de encontrar igualmente su lugar. Esto significa que ese período de recepción es algo extremadamente importante y va a decidir una posibilidad de ingreso a Bonneuil, o una orientación para otro lugar.

Se intenta ayudar al máximo a los padres. Aquí no estamos desprovistos en cuanto a la orientación de un niño en dificultades. Eso se siente, eso es parte del criterio, pero no es todo. Se intenta a continuación, viendo a los padres muchas veces, avalar lo que ellos tienen como motivación y posibilidades de desarrollo para participar, ellos también, de un cierto trabajo analítico. Nunca se pide a los padres que hagan un análisis, pero se les pide que sean, por lo menos, benevolentes al respecto de ese tipo de orientación y acepten concurrir regularmente, en un ritmo que depende de cada uno, conforme a su trabajo, a las reuniones de padres y, a veces, a los encuentros individuales donde se intenta juzgar lo que es verdaderamente posible a nivel del compromiso a medida que el niño entra en análisis fuera de Bonneuil. Es el precio de lo que paga el analista. Esto es, los padres no precisan pagar nada. Pero, de la manera que funciona Bonneuil, hay otras tarifas de servicio que no son tenidas en cuenta por la Seguridad Social: el precio de la tasa diaria y de esas tarifas referentes al tiempo de vacaciones, que son, como efecto, tarifas de actividades suplementarias ofrecidas para los niños, lo que no es tenido en cuenta debe ser pagado por una cuenta de solidaridad enviada por los padres, de acuerdo con lo que ellos puedan contribuir mensualmente, según sus posibilidades.

Eso puede ser de 90 a 100 francos. Vean que hay algo de simbólico en el acto de un mínimo a pagar. Lo que también se explica a los padres es el funcionamiento a nivel de la Seguridad Social. Pero, como no tenemos convenio, Bonneuil es un lugar que no se restringe a laSeguridad Social. Los padres deben traer dinero, esto es, tienen un compromiso de pagar todos los meses y eso es bastante alto, ya que el precio de las tasas diarias debe aproximarse a 1000 francos. Pero ellos son luego, totalmente reembolsados por Seguridad Social.

Simplemente, lo que se debe poder evaluar en las entrevistas preliminares es si los padres tienen una caja de ahorros, un fondo rotativo que pueda funcionar de tal modo que ellos puedan adelantar el dinero que les será reembolsado luego. Y si ellos se encuentran en una imposibilidad financiera para asumir ese compromiso, tienen una posibilidad vía el seguro de la D.A.S.S. local; en fin, hay posibilidades de hacer intervenir en este momento un tercero pagador. Hay casos así.

P: ¿Quién recibe a los padres en las primeras entrevistas?

MM: Los padres son recibidos por el psiquiatra-psicoanalista Chandra Covindovsisky y por el psicoanalista Michel Polo (actual director de la Escuela) y realizan con ellos las primeras entrevistas. Luego, cuando se perfila la posibilidad real de admisión en Bonneuil, es el momento en que yo veo a los padres.

P: ¿En qué encuadre son hechas las entrevistas? ¿Se trata ya de un encuadre analítico?

MM: No se puede hacer una diferenciación muy clara. El psiquiatra y el director son ellos mismos analistas. Es evidente, ellos tienen una escucha para los que llegan. El encuadre en el cual está inserto el procedimiento de acogida institucional los lleva a hablar de cosas de las cuales no se habla en un análisis y, en cuanto a mí, mi posición es muy cómoda, porque los veo fuera de las cuestiones administrativas. El director y el psiquiatra los ven, a pesar de todo, en un encuadre donde deben prestar atención a los aspectos administrativos. Es necesario que puedan hablar de eso. Se trata de una situación diferente de la mía; yo los veo con alguna regularidad en reuniones de padres y no interfiero en la aceptación o rechazo de la admisión de tal o cual niño.

Finalmente, el director y el psiquiatra son los que se ocupan de esto. Bien, teniendo en cuenta que aquí hay factores donde se compromete la opinión del equipo, nunca se impone un niño que éste no quiera.

P: En esas entrevistas de ingreso, ¿cuál es el lugar del diagnóstico?

MM : El diagnóstico se puede decir que ya está hecho cuando el niño viene a Bonneuil, porque cuando él viene, llega como producto de toda una historia médica. Cuando el psiquiatra de Bonneuil ve al niño, por su visión concerniente a un diagnóstico, de inmediato él lo confirma o no. En cuanto al problema del diagnóstico, podemos decir que es útil en el nivel psiquiátrico para poder ubicarlo en este o aquel parámetro, pero enseguida todo queda abierto a los cuestionamientos.

Un diagnóstico no es un pronóstico. Un pronóstico se puede hacer más tarde, cuando el niño ya tuvo una trayectoria en Bonneuil.

Por ejemplo, con respecto al problema del autismo secundario, hay casos de niños que obtuvieron una etiqueta colorada sobre su delantal, diciendo que era psicòtico, que era neurótico obsesivo grave, que era perverso.

P: La pregunta es desde el punto de vista de la escolarización.

MM: No es el diagnóstico el que da algún esclarecimiento; es el análisis el que esclarece la pedagogía. Un niño está inserto en un grupo, con una orientación escolar, con una orientación de trabajo en el exterior de la institución.

Es esto lo que va a suceder en relación con las posibilidades de inserción o no, en un trabajo en el exterior. Por lo tanto, son esas posibilidades las que son interrogadas y de ningún modo las cuestiones de los criterios diagnósticos.

P: Existen trabajos donde el diagnóstico se tiene en cuenta en la medida en que hay profesionales que intentan hacer una relación entre lo que sucede con el niño y sus posibilidades de trabajo escolar.

MM: Pero no es así que debería plantearse la cuestión. Digamos que el diagnóstico sirve al psiquiatra en la medida en que existen niños que tienen necesidad de una quimioterapia, en la medida en que existen problemas neurológicos, etc. Bien, es muy limitado. Para mí, eso da parámetros en un conjunto, no quiere decir estrictamente algo, sería realmente una catástrofe cuestionar el futuro de un niño a partir de un diagnóstico. En fin, un caso bien reciente es el de ese joven que se encuentra actualmente en España y que va a conseguir a fin de año su diploma de profesor de español. Fue verdaderamente una empresa de salvación, porque los padres querían internarlo, porque se trataba de una neurosis obsesiva gravísima, tal como se puede encontrar en un manicomio.

Él estaba encuadrado así y cuando nosotros lo conocimos, recién había llegado y no conseguía escribir, le llevaba un día entero escribir una frase. Es verdaderamente la reflexión sobre una dinámica de análisis la que posibilitó la empresa con ese muchacho inteligente. Él hizo todo un trayecto y, finalmente, eso sucedió en España. No existe más una defensa obsesiva invalidante, porque él pasó en los exámenes escritos y orales; y más aún, él es profesor particular para ganar sus centavos.

P: En el Brasil existe un fenómeno que es bien particular: se trata de padres que fundaron y administran ellos mismos escuelas terapéuticas.

MM: Sí, pero eso existe en Francia también: es la catástrofe.

P: Inclusive los padres de determinada asociación brasileña llevan en el pecho, impreso en una camiseta, el lema por ellos creados: “El autismo es un mundo aparte”.

MM.: De hecho es catastrófico, porque si el autismo es un mundo aparte, entonces el niño está destinado a quedar toda la vida en un mundo aparte, siendo ofrecido como elemento de la mirada del otro, lo que es bien chocante, como formando parte de una categoría y no de otra; en fin, quiero decir que es como en el zoológico. En Francia hay una asociación de padres de niños desadaptados y hay muchas instituciones que se encargan de ellos, pero siempre es catastrófico porque los padres administran de una manera conservadora. No enfrentan ningún riesgo y tienen una idea preconcebida de cómo deben funcionar las cosas. Nada puede ser cuestionado. Es necesario, simplemente, que el niño se mantenga tranquilo, bien adaptado a la inadaptación.

P: Conocemos trabajos en los cuales el autismo y la psicosis deberían ser tomados de una manera diferente. Hay quien dice que el autista no debería ser tratado en una institución; al contrario, a los psicóticos sí se los puede ayudaren instituciones, pero no al autista. Con el autista se trata de un trabajo realizado con él y con su madre, donde el analista sería el mediador. No se los debería dejar en una institución, principalmente tratándose de niños pequeños.

MM: Antes que eso quiero decir que el niño autista no debe ser incluido en una institución de tipo asilar sino en pequeños grupos de diez niños, donde perfectamente pueda tener su lugar. En Bonneuil, el hecho de poder recibir en tal momento y no en otro a un niño autista, es porque cuando se lo recibe hay toda una orientación relativa a juegos y a todo lo que es puesto a su disposición. Había también, en un anexo de Bonneuil, una piscina redonda en la cual diariamente el niño hacía, con el analista, juegos en el agua, teniendo un acompañamiento individual, lo que es, como efecto, importante para el niño autista; pero es también importante para que él no esté únicamente con niños autistas, que conozca otros niños. Entre tanto, es una cuestión de tacto que hace que poco a poco él sea incluido en ese grupo y que tenga una atención individual, que es dada tal vez a un niño más que a otro y, sin duda, es lamentable para la madre que le digan que tiene que cuidar ella al niño en casa. Eso implica, en ese momento, que la madre no pueda trabajar más; implica también que toda la familia deba sufrir los efectos de tener un caso pesado en casa. Bien, si había dificultades en la familia, se crean aun otros problemas.

P: Ahora nos gustaría oírla sobre los grupos de padres, cómo se forman, en qué encuadre y cuál es el lugar que ocupan en el nivel de los trabajos que son desarrollados en Bonneuil.

MM: No es así que se forman esos grupos. Existe un lugar, los lunes a la mañana, donde los padres son recibidos. Ellos saben que yo estoy allí, saben que es un lugar de interrogación analítica y ellos vienen de manera informal, no en grupos constituidos, y con frecuencias diferentes. Están los que vienen todas las semanas, aquellos que vienen cada quince días y aun otros que nos frecuentan mensualmente, eso depende. Yo prefiero hablar de un lugar donde los padres pueden venir y traer sus interrogantes con respecto a lo que va bien con el niño y también con ellos mismos. Existe aun la posibilidad de los padres de ser recibidos individualmente.

P: ¿Usted considera que las relaciones de transferencia de los padres son preferentemente con usted, o se trata de relaciones de transferencia con la institución?

MM: En el inicio de Bonneuil era nocivamente una transferencia conmigo, y es así como quedó para los más antiguos de Bonneuil. Con el correr de los años, ahora que Bonneuil tiene la Seguridad Social, que hay experiencias de afuera, el significante es Bonneuil en lugar de Maud Mannoni.

Entonces, lo que vehiculiza Bonneuil como esperanza es una cierta relación, una transferencia con la institución. En fin, quiero decir que ocupo un lugar, pero no es eso lo primordial, sino que verdaderamente lo es la confianza en un equipo.

P: Entonces, ¿por qué el análisis es hecho fuera de la institución, y porqué usted no cree en los grupos terapéuticos que funcionan dentro de la institución?

MM: Y o defendí siempre la idea de tener a Bonneui 1 como un lugar de vida con la posibilidad de esclarecimiento analítico. Esto es un trabajo hecho con el equipo para que comprendan mejor lo que está propuesto como actividad y lo que se está haciendo.

Es de allí que surgen orientaciones sobre las cuales se puede reflexionar de una cierta manera y no de otra. Pero yo estoy atenta a que la institución no exprese un discurso totalitario en el cual los pacientes queden aprisionados. Ese discurso es forzosamente totalitario si la institución debe proveer todo, incluso la noción de terapia en la institución, con las mismas personas del equipo y el mismo discurso. Y además ese discurso institucional que se quiere quebrar desde el inicio teniendo esa apertura para el exterior, con esa posibilidad que tienen los niños de ir a lo de los artesanos, de los campesinos, etc. Bien, vale lo mismo para las indicaciones de terapias: hay analistas fuera de la institución, lo que le permite atacarla, lo cual es más difícil para un terapeuta dentro de Bonneuil, a no ser en una crisis clásica de rebeldía, etc. Y además de esto, todo se diluye inmediatamente porque se dice “está en crisis”, mientras que en el exterior él puede ser escuchado.

Por ejemplo, con respecto al problema del autismo secundario, hay casos de niños que lograron cierta evolución, muchas veces, por medio de una temporada en el extranjero, o sea que “habitando” otra lengua pudieron hablar y tuvieron, a continuación, una trayectoria original que les permitió recomenzar una vida normal; otros casos de autismo secundario, que tuvieron la misma trayectoria a los dieciséis o dieciocho años, se transformaron en esquizofrenia durante la adultez. Pero, para todos los casos, incluso los peores, se encuentra una orientación que les permita escapar de la vida en la institución. A decir verdad, ésta es la originalidad de Bonneuil: que la gente se toma a pecho el poder encontrar, en el seno de las familias de recepción (familias del interior que se disponen a recibir por uti tiempo a los niños y a los adolescentes de Bonneuil) las posibilidades para ser entrenados en el trabajo de las personas de fuera de la institución, etc.

P: Desde el punto de vista de la escuela de Bonneuil, ¿para qué sirven los diagnósticos? ¿Se utilizan?

MM: Ah, no, no sirven para nada. No tienen nada que ve. Sería verdaderamente terrible, sería como si el niño debiera tener una etiqueta colgada sobre su delantal diciendo que es un psicòtico o que es un neurótico obsesivo grave o que es un perverso.

P: La pregunta es desde el punto de vista de la escolarización… En el Brasil en la actualidad se despliega un debate muy filoso: la integración del “deficiente” en las escuelas públicas comunes. ¿Hasta qué punto es válido incluirlos en una escuela común? ¿No estaría mejor indicado mantenerlos en una institución específica?

MM: Tal como ustedes recordarán, ya hablé sobre eso en la última reunión, y hay un excelente informe de la O.C.D.E. (Organisation de Cooperation et de Developpement Economique/Centre pour la Recherche et l’Innovation dans l’Enseignemenf. Organización de Cooperación y de Desarrollo Económico/Centro para la Investigación y la Innovación en la Enseñanza). Pero es realmente catastrófico en los efectos. Dinamarca, los países nórdicos fueron los primeros en hacer esa propuesta, que se traduce por el hecho, en la mejor de las hipótesis, de que esos niños perturbados se encuentren en el fondo del aula y que nadie se ocupe de ellos en forma específica para que aprendan un oficio, para que sean escolarizados o, peor aun, que se encuentren completamente solos en una sala de clase.


CON OTRO ESTILO

Fútbol

Fernando R. Baralo

Este intento de reflexión es también el de rendir un homenaje modesto, sentido y profundo a la redonda. No a la figura musical, aquella de los cuatro tiempos, sino a la de cuero, o plástico, o trapo, a esa con la que jugamos al fútbol: la pelota.

Convoco a la imaginación para metemos muy despacito y sin grandes pretensiones en un juego de ficción, en un relato absolutamente imaginario.

Parece ser que un díaS. Freud y F. de Saussure compartieron un encuentro muy especial. La cita de estos gigantes, que la historia grande del conocimiento científico añoró, se produjo un día. En un estadio. Para ser más precisos, en una cancha de fútbol. Aquella de las calles Brandsen e Iberlucea.

Mientras que por “La Voz del Estadio” anunciaban las formaciones de los equipos, estos ilustres hinchas del fútbol empezaban una muy amable conversación respecto de la sinonimia aludiendo en su análisis a la multiplicidad de signos lingüísticos disponibles para aplicar sobre un mismo referente. Nada mejor en ese momento que recorrer las diversas formas de llamar a la pelota: balón, esférico, talope, fútbol, redonda, la número cinco, el gol, la bocha, la bola, la de cuero, el ovillo, la esfera, etc. Algo en los ojos de Saussure brillaba cuando se dejaba llevar por las palabras saboreando cada una de sus apariciones. Entretanto, Freud decía cosas interesantes sobre las banderas y los cantos alegóricos como: “Acáestá- acáestá – que la vengan a buscar”. “Es evidente —decía don Sigmund— que esos trapos están investidos por algo tan particular que parece representarlos a todos los que invocan su defensa, y están dispuestos a darse de trompadas a favor de esa marca que en la tela sólo puede tener una existencia simbólica. Pobres de aquellos que sólo vean en las peleas de los hinchas una disputa material”, sentenció. Saussure asentía mientras buscaba con los ojos y un poco con el cuello extendido al cafetero. Se sabe que en las tardes frescas la brisa húmeda del Riachuelo no perdona a los insistentes pobladores de “La doce”.

De a poco se aproximó la aparición de los equipos. Primero los visitantes, obviamente recibidos por un tibio y minoritario aplauso y un mayoritario y empecinado repudio, mientras que la aparición del equipo local fue largamente festejada. No sólo con gritos, aplausos y saltos, sino también con papeles, cintas y petardos.

“Observe esto —dijo Sigmund dirigiéndose a su compañero de tribuna—: “hay momentos donde las palabras solas parecen no alcanzar, o al menos requieren ser reforzadas por representantes de la euforia como papeles, cantos, petardos e incluso esos movimientos amenazantes de los brazos. Parecen formar un todo que dice mucho más, o al menos con más fuerza”.

Saussure, en tanto, decía que el funcionamiento del fútbol se parece al de una lengua: “Fíjese en las reglas y en su combinación. Observe cómo dentro de ciertas líneas tiene curso impulsar la pelota con el pie, fuera de ellas no tiene ningún valor. Observe cómo en la cancha hay enormidad de balones, pero sólo juegan y valen los goles que se hacen con el que está dentro de los límites del campo de juego, note usted también que algunos jugadores —los arqueros— pueden tocar la pelota con la mano dentro de cierto perímetro, el de las áreas. Y justamente ellos, los arqueros, visten camisetas diferentes de las de sus propios compañeros y obviamente de las de los rivales. En tanto que el juez no es más que un garante de la gramática, por así decir, o de la aplicación de ciertas reglas, si queremos ser menos estrictos”.

Freud entre tanto agrega: “Es evidente que para que haya encuentro o cotejo o partido deben existir diferencias. Por ejemplo las camisetas son elementos que desde la diferencia y la oposición permiten el reconocimiento de propios y ajenos, y esto, mi amigo —dijo— me lleva inexorablemente a su extraordinario concepto de valor lingüístico. Pero le diría más: repare usted en la forma de jugar, algunos reparten y comparten la pelota, la hacen circular. Otros, en cambio, la quieren exclusivamente para sí, quieren todo para ellos, no juegan en equipo. Aún más, recuerdo que E. Pichón Riviére decía que se juega como se vive, y en este contexto me resulta más que valiosa esa apreciación”.

“Claro, dijo otro hincha que se acercó llamado por la charla de los ilustres espectadores, ustedes tienen absoluta razón. ¿Pero pensaron cómo nace un juego?, pongamos por caso éste, el fútbol. Yo les diría que ‘.. .Los juegos son alegorías de la vida’. Alegorías guerreras, de caza o de estrategia. Para no tener que andar matando gente por ahí, jugamos a la guerra con unas piezas de marfil o con unos cartones pintados. Primero aparecen los reyes de verdad y después el rey de bastos. No es que el rey de verdad se inspiró en el rey de bastos. Es al revés. Pero después, en una segunda etapa, cuando el juego de ajedrez o el juego de cartas ya es un elemento más de la vida , se establece otra metáfora, es la vida que se inspira en el juego. Oscar Wilde decía una cosa fantástica: ‘La naturaleza imita al arte’. Es una frase genial porque, en principio, el arte imita a la naturaleza pero después el elemento artístico ya forma parte de la naturaleza. El juego es una metáfora, el fútbol es una metáfora de la guerra, de la disputa de un trofeo: la pelota. Y ahora la vida misma, la vida real, extrae consecuencias de lo que es una metáfora y ocurre que a veces los partidos desatan guerras. La vida hace metáforas de una metáfora”.

Al verse subyugados por la reflexión del compañero de escalón tanto Sigmund como Ferdinand se presentaron, el nuevo integrante de la charla les pidió que lo llamaran simplemente “Negro”.

“Vean muchachos —dijo el Francés (otro conocido de la barra)—, el fútbol encierra profundos simbolismos. Lo digo en un sentido estricto, es decir como ‘… modo de representación caracterizado principalmente por la constancia de la relación entre el símbolo y lo simbolizado inconsciente, comprobándose dicha constancia no solamente en el mismo individuo y de un individuo a otro, sino en los más diversos terrenos (mito, religión, folklore, lenguaje, etc.) y en las áreas culturales más alejadas entre sí”.

El partido era francamente aburrido, mi equipo atacaba, y los visitantes se conformaban con cuidar el empate. No sé si por eso, o porque la charla de mis vecinos se entregaba a algún silencio, o por vaya uno a saber que razón; de a poco viajaba a mis reflexiones y mis interrogantes.

Aparecía la pelota de mi consultorio —invicta— siempre puente y lazo, siempre ir y venir que comunica, callada en su rodar, y desde allí llamando sigilosa al lenguaje, infalible. ¿A cuántos niños había llevado de arco a arco, de tirá a vení, de mía tuya, ¡¡¡por abajo!!!, ¡¡¡por arriba!!!, despacito, a cuántos, digo, al camino de la cura, a los pasos primeros de ese periplo incierto, oscuro a veces, inexcusable.

Jugando a la pelota uno tiene la gigantesca oportunidad de poner en escena una trama de lugares claros y definidos.

Así como los lugares de la estructura de diálogo —hablante-escuchante— se determinan por la posibilidad de producir y originar enunciados, por la posesión de la palabra, por la posibilidad de recrear en la escucha la palabra del otro y desde ahí también poseerla de algún modo; de la misma manera, se puede decir de un encuentro en el que la pelota va y viene, que representa en su armado y desarrollo algo sustantivo del diálogo. Sería interesante pensar que lo que uno no puede decir a un niño con palabras tales como: “Mirá, nene, como vos tenés profundas dificultades para hablar, yo te voy a enseñar que el lenguaje se da en el diálogo, donde hay uno que habla, le habla a otro y luego ese otro toma la palabra cuando el primero se la cede, pausa de por medio, etc.”, ya que seguramente sería casi imposible que pudiera comprender esto; uno bien puede con el juego decir —-en el sentido de mostrar—, algo de lo que ese enunciado inaplicable pretende postular.

Decir —mostrando— es dar vida a las palabras en una forma que el niño pueda alcanzar a comprender y a tomar; pudiendo así con ellas construir y trazar las coordenadas de su discurso y su pensamiento.

Decir —mostrando— es poner la fuerza en el juego que la cadena significante puede provocar, y es también intentar un poco, sacudirse la tentación de trabajar la lengua como si sólo de un diccionario se tratara. Es la suspensión de la intención de mantener encarrilada la secuencia “signo-referente” como si la correspondencia fuera unívoca, es despojarse de esa atadura que encarcela a la palabra y limita el vuelo del discurso

Pero hay más. Al ser el fútbol un elemento cultural sumamente connotado, sería posible afirmar que es muy común que algunas voces hablen con cierta independencia y vida propia en este juego. Los goles, los gritos de los goles, los cantos alusivos, el aliento de las hinchadas, las cargadas, la dedicación del triunfo, etc., forman parte de un folklore que es muy fácil de evocar, ya que está latente en la memoria.

Cuando comencé a trabajar con Gastón, él prácticamente no hablaba. Es más, si uno intentaba preguntarle alguna cosa, cualquiera fuera, la respuesta era siempre la misma: “No sé”. El diagnóstico en ese momento hablaba de una profunda inhibición secundaria a un severo trastorno de base neurofisiológica, que se evidenciaba clínicamente en una serie de síntomas que se correspondían con las caracterizaciones del retardo de! lenguaje de patogenia anártrica. Por tanto Gastón era un niño con síndrome de Down con severísimas dificultades para poder producir sonidos del lenguaje, apenas si alguna sílaba aislada, mostrando conflicto en la unión de sílabas, perseverando, pasando momentos de pasajero olvido de los nombres de las cosas, arreglándose con gestos, mímica y una escasa cantidad de esbozos de palabras, sobre todo aquellas que indicaban lugar, persona y posesión. Los verbos eran representados por un gesto acompañado de un sonido —casi musical— como una suerte de guía para la interpretación de su sentido. Las preposiciones, artículos, conjunciones, etc. no aparecían en su decir. El flujo discursivo paupérrimo y esporádico tenía un tono característico. Su comprensión era fluctuante, aparentaba mejor de lo que en la investigación profunda demostraba. Su juego, si bien simbólicamente pobre, contenía rudimentos interesantes de representación.

Es decir, que como tantas otras veces estaba con un niño silente, que no hablaba, con un diagnóstico complejo y polifacético, con síntomas de orden neurofisiológico, lingüístico y psíquico entrelazados, ahorcando el desarrollo del lenguaje, su construcción y apropiación.

Sabía que para la palabra faltaba mucho camino por andar, con el agravante de que Gastón tenía cerca de diez años, y los tiempos —los del reloj y el almanaque— corrían impiadosos, veloces y vehementes

Contaba con un equipo interdisciplinario, algunas búsquedas mareadas de recursos, algunos desencuentros previsibles con Gastón, y una pelota de fútbol.

Recuerdo que un día pegué en una pared del consultorio, en un lugar no demasiado visible, un pequeño poster con la foto típica de los jugadores cuando posan en equipo, es decir seis jugadores de pie, cinco en cuclillas delante de los anteriores. El poster era del equipo de Boca, que acababa de coronarse campeón. Para mi sorpresa, Gastón reparó en él. Dijo señalando al poster: “¡Buuuu!” y lo reiteró varias veces.

A la sesión siguiente, Gastón aparece en pantaloncitos de fútbol, con una camiseta de River y una pelota de cuero metida en una bolsa de supermercado. Mientras me miraba sonriente, pateaba un poquito la pelota, como invitándome. Entró al consultorio, miró el póster y otra vez dijo: “¡Buuu!”, sacó la pelota de la bolsa y empezamos a jugar.

Al principio la cosa era medio caótica, y sinceramente temí bastante por los vidrios, el ventilador de techo, y algún que otro objeto que peligraba en cada remate, en cada llegada neta de gol.

Pero a decir verdad, el caos reinaba porque Gastón prefirió jugar sin arcos, sin fuera, y casi sin reglas, por ende se sentía plenamente habilitado a pisarme o pegarme feroces patadas, sin acusar la mínima expresión de consideración por mi diligente acumulación de moretones.

Despacio establecimos algunos límites. Un par de sillas nos sirvieron de arcos, mientras que expresamos claramente que no valía tocar la pelota con la mano, salvo que el que lo hiciera, antes gritara: “¡arquero!”. No es que Gastón haya aceptado tan rápido el nuevo reglamento, pero se iba metiendo en una discusión profunda respecto de qué era adentro, qué afuera. Luego, si había sido foul o no, y otras tantas cosas que todo el que jugó alguna vez al fútbol sabe que se suscitan. Lo importante es que en la discusión hablaba, y allí podía ayudarlo.

“¡A í!” (en vez de salí) me decía cuando quería tirar directo al arco y yo lo obstaculizaba. “¡Pará… ¿ai o salP.\” le preguntaba poniendo ajugar las diferencias en el nivel del sistema fonológico. “¡Uhhh!” me respondía, como diciendo ¡qué pesado!, “sssa-lli”, intentaba Gastón, como para seguir jugando.

Aparecieron los goles, la forma de anotarlos, el relato del partido. El canto acompasado de la hinchada… El tiempo, un reloj despertador anunciaba el final de cada etapa. (Era una forma de que aceptara el final del juego.)

Un buen día Gastón trajo un papel muy largo, y su cara era más larga todavía. Tenía que aprenderse la Oración a la Bandera para un acto de la escuela, y la frustración y el enfado lo habían alcanzado a él y a todos los que quisieron ayudarlo. Como rendido, como marchito, me extendió el papel, y también la mirada; el viejo “no sé” caído en el olvido aparecía otra vez —máscara y primer adelantado de la inhibición —.

Nos quedamos un rato en silencio. Lo abracé lentamente con un brazo —ambos de pie—, extendí mi brazo libre, él hizo lo mismo y empezamos a cantar como subidos a una tribuna imaginaria, con voz de mucha gente y entusiasmo y saltitos cortos, la Oración a la Bandera: “Yo te saludo…”.

Le trocamos al hecho su signo negativo por uno positivo, ahora la Oración nos reunía y él de a poco la decía. Después la diría mejor todavía en su escuela. El “no sé” era otra vez derrotado.

Los niños, y en especial los niños con problemas de lenguaje, tienen una particular forma de percepción. Se podría decir que perciben climas (en el sentido musical del término). La dificultad en la comprensión “verbal” se ve en ocasiones compensada por una agudeza de extrema finura para percibir hasta el más breve signo hostil que pueda implicarlos.

El canto que como la risa reúne, comunica, relaciona, sirvió en este caso para mudar un clima altamente significado por la exigencia y la evaluación persecutoria en un clima de encuentro, reunión y gusto.

Un grito enorme, gigantesco, inmenso, llenó de pronto la cancha y me hizo regresar súbitamente; Sigmund y Ferdinand se abrazaban locamente para gritar el gol. El Negro un poco más abajo no dejaba de saltar. ¡Qué hermoso es festejar un gol con aquellos que uno quiere! Las gargantas lentamente dejaron de gritar pero el grito todavía desplegaba su cuerpo en todas partes.

Al tiempo el partido terminó y alegres festejamos otra victoria. Empezamos la larga despedida de la cancha, con sus interminables y lentas escaleras. Mientras las radios no paraban de reiterar goles y resultados, se me hacían presentes los goles que con Gastón le metimos al “no sé”, a la anartria y a tantos otros rivales. Me acordé también de los abrazos.

Cuando la escalera terminó Freud, Saussure y el Negro rumbearon para un bar de las orillas. Me los quedé mirando agradecido y nostalgioso.

“Chau pibe”, me dijeron.

Bibliografía

Alston, William P. Filosofía del lenguaje. Alianza, Madrid, 1974.

Austin, J. L. Cómo hacer cosas con palabras. Paidós, Barcelona, 1988.

Bajtim. M. M. Estética de la creación verbal. Siglo XXI, 1981.

Barthes, R. Elementos de semiología. Ed. du Seuil, París.

Benveniste, E. Problemas de lingüística general ¡y //. Siglo XXI. Bs. As. 1977.

Davoine, Françoise. La locura Wittgenstein. Edelp, Bs.As., 1992.

Dolina, Alejandro. Revista El Equipo, Bs. As., julio de 1989.

Ducrot, O. y Todorov, T. Diccionario enciclopédico de las ciencias del lenguaje. Siglo XXI. Bs. As., 1974.

Eco, Umberto. El signo. Labor, Barcelona, 1976.

Freud, Sigmund. (de Obras Completas) Amorrortu, Bs. As., 1976.

“Más allá del principio de placer”

“El yo y el ello”

“Introducción al narcisismo”

“Inhibición, síntoma y angustia”

Jerusalinsky, A. y col. Psicoanálisis en problemas del desarrollo infantil. Nueva Visión, Bs. As., 1988.

Laplanche, J. y Pontalis, J. B. Diccionario de psicoanálisis. Labor, Bs. As., 1971.

Lyons, John. Lenguaje, significado y contexto. Paidós, Barcelona, 1981.

Rodulfo, Ricardo. El niño y el significante. Paidós, 1991.

Saussure, F. Curso de lingüística general. ,Losada, 1945.

Simpson, T. M. Formas lógicas, realidad y significado. Eudeba, Bs. As., 1964.

Winnicott, D. W. Realidad y juego. Gedisa, Bs. As., 1987.